病史简述
患者**，男，81岁。首诊2023.08.15
主诉：眼前黑影飘动3日
现病史：患者3天前不明原因出现眼前黑影飘动，见光时加重。口干、口苦、小便黄，阴囊潮湿，腰酸腿软。
舌像：舌质红，苔黄腻，裂纹，脉弦滑。
既往史：无
诊断：
西医诊断：玻璃体混浊
中医诊断：少阳少阴厥阴同病
治疗：
（1）治则治法：通利三焦，活血利水，清少阳湿热，补肾阴
（2）治疗：
– 内服：
柴胡24g，黄芩9g，桂枝9g，炒白术9g，苍术9g，茯苓30g，猪苓10g，泽泻15g，甘草6g，黄柏9g，怀牛膝30g，车前子30g（包煎）7剂。配合明目地黄丸早晚同时服用。
– 外用：
七星针叩击眼周穴位：晴明、阳白、丝竹空、太阳、四白、风池、风府。
治疗反馈
患者服用3付药后，小便黄减轻，眼前黑影在室内时消失，但在光线强时仍存在；服用7付药后，眼前黑影在日光下消失。
医案分析
1.患者老年男性天癸竭，肾精亏虚，阴阳两虚，夹湿夹瘀，主述眼前黑影飘动，飞蚊症，西医诊断为玻璃体浑浊、玻璃体水液代谢障碍，中医属痰饮病范畴。处方用柴苓汤治本，针对玻璃体浑浊。
2.患者舌质红，苔黄腻，伴有腰酸腿软、阴囊潮湿，加补肾阴兼清少阳湿热的治法，合用四妙散，针对湿热下注。
3.视网膜病位定在少阴，通过补肾填精，提高局部血液循环，合用明目地黄丸中成药协同治疗。因诊所无驻景丸，以明目地黄丸代替，若用驻景丸效果更好。《眼科汤头歌诀》记载的驻景丸，用楮实子、菟丝子、枸杞子、五味子、熟地、肉苁蓉补肾填精，养肝明目；用人参补元气，抗衰老。方中，人参可以增强熟地的养血功能，熟地可增强肉苁蓉的填精作用。肉苁蓉又可增强楮实子、菟丝子、枸杞子、五味子养肝明目的作用。药物之间相辅相成，充分体现气与血、精与血、肝与肾之间的密切关系。在驻景丸中又加乳香活血化瘀，改善视网膜局部血液循环，使此方补而不滞、功补兼施，提高飞蚊症治疗效果。
4.同时配合外用法，用七星针扣打患者眼周穴位，通过刺激穴位改善玻璃体周围血液循环，外用法可精简处方，以针灸穴位代替活血化瘀药，提高活血利水之功。若不用针灸，可加入活血化瘀的药，如乳香、没药、葛根、丹皮、郁金、水蛭、地龙、山楂等。
– 若患者久病多瘀，出现血水互结，亦可考虑柴苓汤合桂枝茯苓丸，两方相合，活血兼利水，改善局部血液循环，治疗病程日久的飞蚊症。
– 若患者由于高血压、糖尿病、免疫病等原发病引起视网膜的继发性改变，出现飞蚊症，需要在治疗原发病基础上，加一些改善视网膜血液循环的药物来治疗。
– 若患者出现飞蚊症时间较长，既有肝肾阴虚，又有湿热痰瘀、血水互结，局部粘连，在临床治疗此类患者时，要与患者沟通治疗时间不会很快见效。
本案分析心得体会：
1.太湖的抓独法不是抓主症而是抓病机，飞蚊症的病机是玻璃体水液代谢障碍，眼前的黑影是飞蚊症的症状，两者有本质区别。
2.很多疑难病的病机都是寒热虚实错杂，要随证调平，勿犯虚虚实实之戒。
3.注重内服与外治相结合可以增强临床疗效。
4.汤剂可以和中成药联用，避免处方过大，减少药物之间相恶相杀等副作用。
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