【摘要】
“一气周流”理论可概括为“一气周流，土枢四象”，“一气”指中气，“四象”指木、金、火、水四脏。“一气周流”理论主要阐释在中气斡旋作用下，左路肝木升发，右路肺金敛降，从而形成人体内气机“如环无端，周流不息”的状态。声带白斑为声带黏膜上皮角化增生或过度角化形成的白色斑块，属于中医“慢喉喑”的范畴，气的升降出入失常贯穿其发病过程的始终，中气斡旋失常为发病之源，同时肝肺升降气机失职为重要病因。治疗声带白斑时强调恢复气机升降，在“一气周流”理论指导下恢复中气以斡旋气机运转，兼以调节肝肺气机升降，促进全身气机周流状态是治疗声带白斑的根本。用“一气周流”理论指导声带白斑的遣药组方，以提高临床疗效。结合临床典型案例进行阐述。
【关键词】
中气; 声带白斑; 气机; 一气周流
声带白斑为声带黏膜上皮角化增生或过度角化形成的白色斑块，病因复杂，多与酗酒、抽烟、滥用嗓音、咽喉反流等因素有关[1]。声带白斑具有癌变倾向[2]，手术为首选治疗方法，但存在术后复发、声带粘连等风险[3]，因此，寻求可靠的其他治疗方法意义重大。中医药治疗该病有独特的优势，在减少并发症和防治复发等方面发挥着重要的作用。
黄元御为清代著名医家，著述宏丰，《四圣心源》为其精华之作，书中论述的“一气周流”理论独树一帜，所论中气内涵见解新颖，与经典之意相合，对后世影响深远。“一气周流”理论源于《四圣心源》，为临床辨证论治、增强治疗效果提供了思路，我们从“一气周流”角度探讨声带白斑的中医诊疗思路，以期更好地提高临床疗效。
1.“一气周流”理论概述
“一气周流”理论是黄元御的主要学术思想。《四圣心源》[4]3云：“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左则为肝，升于上则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右则为肺，降于下则为肾。”其理论核心为“一气周流，土枢四象”。“一气”即中气，即脾胃之气，“四象”指木、金、火、水四脏，中土为四象之母。“一气周流”理论可概括为“中土斡旋，左路肝木升发，右路肺金敛降”，阐明了人体内一身气机“如环无端，周流不息”的状态，即在中土斡旋作用下，中气左旋为脾土，脾主升清，带动肝木左升，促进清阳上升；中土右降为胃土，胃主通降，带动肺金敛降，促进浊阴下达，从而形成人体内如环无端的气机周流状态，气行则血行，气血冲和，百病不生。
2.运用“一气周流”理论分析声带白斑的病机
声带白斑属于中医“慢喉喑”的范畴，气机失调导致内生痰浊，凝结于咽喉，进而瘀滞增生，生化刺角，从而形成角化物，痰浊郁滞日久化为痰毒，结于咽喉部位生成白斑[5]。肝胆失于疏泄，脾失健运，胃失和降，肺失宣肃，以上诸脏腑功能失调均可致气机失调，进而痰瘀毒滞相兼为病，凝结于咽喉，发为声带白斑。其中，气的升降出入贯穿始终。病证特点为以实邪为主，兼有正虚，虚中夹实，其讲话吃力是因为痰瘀毒邪阻于声带所致。脾胃失调为本，一方面清阳不升，声带失养，另一方面浊气壅滞，气滞痰瘀互阻于声带，加之吸烟酗酒，用声过度等因素影响，使得声带功能受损，内外合邪，发为该病，因虚致实，虚中夹实。可见中气斡旋失常为发病之源，同时肝肺升降气机失职为重要病因，因此，调理脾胃以斡旋气机运转之本，兼以调节肝肺气机升降，促进全身气机周流状态是治疗声带白斑的根本。“一气周流”理论与声带白斑传统辨证方法契合密切，可将庞杂的辨证方法简洁化，在气机升降大背景下，分析中气变化、四象轮转，将阴阳统于一体，强调周身运转，流通不止，阴阳平衡，因此，运用“一气周流”理论对声带白斑进行辨证论治，既是对声带白斑传统辨证方式的继承，又是另辟蹊径的补充和扩展。
2.1 中气失调
西医认为声带与胃及食道位置毗邻，黏膜相续，病理上相互影响，反映两者相关性的咽喉反流性疾病已成为近年的研究热点。咽喉反流性疾病为胃内容物反流至上食管括约肌以上部位引起一系列症状和体征的总称[6]，由于胃酸逆向咽喉等上方部位发生反流，且咽喉部位黏膜组织缺乏对胃酸的防御作用，使得咽喉部黏膜受到胃酸过度刺激发生病变[7]。随着近年来对咽喉反流性疾病的深入研究，咽喉反流导致的声带白斑正受到专家学者的广泛关注[8]。中医认为咽为胃系所属，咽喉与脾胃经络相连，《灵枢·经脉》云：“足阳明之别……合诸经之气，下络喉嗌。其病气逆则喉痹卒喑。”且在《灵枢》中已有针刺丰隆穴治疗喉喑的记载。干祖望[9]认为“脾为声音之本”。《景岳全书》[10]云：“或以饥饱，或以疲劳，致败中气而喘促为喑者，脾之病也。”可见在解剖位置关系、病理联系或经络络属及脏腑联系方面，中焦脾胃与咽喉均存在密切联系。
脾胃为气血生化之源，发声功能有赖于气血的充足。胃主受纳腐熟，脾主运化，主升清阳，在肺的宣降作用下使精微物质布散周身，散布于咽喉，咽喉受精微滋养，以发挥正常发声功能；脾胃中气旺盛则化生气血充足，清阳之气上升濡养咽喉，则鼓动声带有力，语声宏亮。喉腔为清空之窍，喜空恶满，胃主通降，以通为用，胃气的通降促进喉腔清空，胃主通降与脾主升发相辅相成，则声带运动如常，声音清晰有力[11]。此皆有赖于中气斡旋有力，左升右降功能正常有序运转。若中土受损，一方面，斡旋失职，中气升降失常，导致左升无力，右降不及，进一步致脾失健运、胃失受纳、中焦壅滞，浊气上犯咽喉，则可出现声带白斑中声嘶、讲话费力等症；中土虚弱，化生气血不足，脾不升清，清阳之气上升滋养咽喉功能障碍，则鼓动声带无力，发声困难。另一方面，中土受损，脾为生痰之源，若脾失健运则湿盛痰阻，阻滞气机升降出入运动，日久致痰凝血瘀毒滞，滞于声带发为声带白斑。
2.2 肝失疏泄
肝的疏泄功能正常可促进周身气机畅达，有助于全身气血畅行。《素问·血气形志篇》云“形苦志苦，病生于咽嗌”，且肝经循行于咽喉，干祖望[9]认为“声带属肝”。一方面，肝失疏泄，致人体气机紊乱，气血瘀滞，痰瘀毒邪滞于声带发为声带白斑。另一方面，情志不舒、肝气上逆、横逆犯胃，中气斡旋失常，使肺卫右降不及，胆胃不通降，胆胃之气上逆，故出现反酸、嗳气等症状，咽喉反流物等上犯，日久刺激声带，导致声带白斑的产生。可见声带白斑的产生与肝脏的疏泄功能密切相关，因此，在顾护脾胃的同时，当兼以调肝疏肝，肝脾、肝胃同治。
2.3 肺失宣降
《四圣心源》[4]121云：“喉通五脏而肺为之宗。”《喉科心法》[12]云：“喉属肺居右，主纳气呼吸氤氲。”一方面，喉主发音，肺主气，喉与肺通过气管相连，肺与发声直接相关，从而影响发声功能。肺气充盛则喉部发声有力，若肺脏功能失调可致喉发声障碍，所谓“金破不鸣”。另一方面，肺主通调水道，又为贮痰之器，若肺失宣降，痰浊水饮乃生，日久痰瘀毒邪滞于咽喉，又因咽喉为清阳之窍，故喜空恶满，喜清恶浊，清则空灵，浊则壅塞，当痰瘀毒邪结聚于咽喉部位，壅阻声户，妨碍发声则成慢喉喑。因此恢复气机右降功能则助中气升降有序，使浊气下达，以保持喉腔的清空状态。可见肺的宣降失常是引起声带白斑的重要原因，因此在声带白斑的诊治中顾脾调肝的同时应兼以治肺。
3.“一气周流”理论指导声带白斑的遣药组方
半夏泻心汤为斡旋中土的代表方剂，出自《伤寒论》[13]，由半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣组成。《金匮要略》[14]记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤证表现为升降失常、胃土不降、胃气上逆则呕，脾不升清、脾气下陷则下利。病机为脾胃虚弱、寒热互结、气机升降失调，正合一气周流失常的内涵。半夏泻心汤证为阳明热化和太阴寒化互见，半夏泻心汤寒热并用，祛邪热同时温脾虚，阳明热化胃气不降故用黄芩、黄连之苦寒降泻，黄芩、黄连归胃经，降胃土，黄芩又归肺经，亦可降右路肺金，太阴寒化脾气不升故用人参、干姜、大枣、甘草甘热以温之，培补中土以复升降之职。半夏泻心汤证虚实夹杂，既有脾胃虚弱，又有邪气壅滞，方中人参、大枣、甘草甘温补脾虚，黄芩、黄连之苦寒泄邪气，邪正兼顾。半夏泻心汤苦辛并进，以黄芩、黄连苦降泄热以复胃腑通降，半夏味辛、平，可化痰开脾助左升，和胃降逆助右降，干姜温中散寒化饮，可升脾土，使浊痰不上逆，干姜半夏合用辛开散痞以通阳运脾，恢复气机之左升右降，升降得以恢复，气机宣畅，张仲景根据中焦气机升降失调的特点，创此辛开苦降之法，诸药合用，辛开苦降，寓开于泻，通而有降，升清降浊[15]，温脾寒以助脾土左旋，降痰浊，清胃热以助胃土右降，同时肃降右路肺气，兼培补中土、扶正祛邪，从而恢复中土斡旋功能，气机升降有序，促进一气周流正常运转。声带白斑患者常伴有咽喉反流，患者多有嗳气、反酸等症状，相关研究表明咽喉反流与声带白斑密切相关，咽喉反流物慢性刺激可导致声带黏膜上皮通透性增高，破坏正常细胞内环境，加重声带病变，而导致声带白斑的产生[16]。半夏泻心汤虽为治疗痞证的代表方剂，因善斡旋中土，而在现代临床中用于咽喉反流性疾病亦取得较好疗效[17-18]。
温胆汤为调畅气机之要方，出自《三因极一病证方论》[19]，由半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草、茯苓、生姜、大枣组成。《素问·脏气法时论篇》云：“肝欲散，急食辛以散之。”方中半夏、陈皮、枳实、生姜之辛散，可疏散肝气，辛助己土左升，肝木赖之以升发清阳[20]，以濡养咽喉诸窍。方中半夏、生姜、竹茹、陈皮可降逆和胃，且竹茹可清中焦之胃热，热去胃降则助右路肺金敛降，使壅滞于咽喉部之浊气下达。枳实降诸脏之气，助陈皮、半夏、生姜辛开苦降，以复中土斡旋之职。方中茯苓、生姜、炙甘草有黄芽汤治中之意，黄芽汤为黄元御治中之主方[4]42，全方由人参、茯苓、干姜、炙甘草组成。《四圣心源》[4]121对黄芽汤方义解释为：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。”温胆汤方以茯苓、甘草、大枣3味可培补中土。声带白斑表现为声带表面白色斑块样新生物，中医认为其为痰湿之邪聚于喉门所致[21]。温胆汤方中药物多有化痰之功，促进滞于声带之痰浊消散，痰化亦有助于全身气机的进一步调畅流通。总观该方，既可疏畅肝胆气机助左路升发清阳上养清窍，又可和胃降逆助右路肃降使壅浊下达，从而使中气枢转，清浊复位，恢复一气的周流。
黄元御认为咽喉等上窍疾病的病位虽在头面五官诸窍，但中土失常为致病之本源，只有恢复其中气升降，促其清升浊降，才能使机体功能恢复正常。虽然声带白斑中痰浊、瘀血等实邪滞于声带为重要病因，但仍以正气虚损为主，治疗以半夏泻心汤、温胆汤调整中气为主，兼以疏肝解郁、化痰祛瘀，随证治之，使中土斡旋、清升浊降、一气周流，疾病自愈。
4.典型病案
患者，男，48岁。主因声音嘶哑反复发作数月余，于2021年1月27日就诊。患者从事展览馆讲解工作，数月前出现讲话多后声音嘶哑，反复发作，休息后症状缓解。曾就诊于北京某医院，频闪喉镜检查示：左声带中后部充血，表面及边缘白色物，黏膜波中重度减低，右声带表面微血管扩张，黏膜波轻度减低，双声带活动正常。窄带成像检查示：左声带中后部边缘可疑新生血管。镜下诊断：声带白斑，慢性咽喉炎，咽喉反流。建议手术治疗，因患者不接受手术治疗，为求中医治疗遂来北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科门诊就诊。刻下症：声音嘶哑，讲话多则气短，胸脘痞闷，纳稍差，眠可，二便调。既往体健，吸烟史多年。查体：血压120/75 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，心率80次/min，心肺查体未见明显异常。舌暗红，苔腻，脉沉弦。辅助检查：咽喉内镜检查示：左侧声带游离缘前中可见部白色分泌物覆盖。镜下诊断：声带白斑，慢性咽喉炎，咽喉反流。中医诊断：慢喉喑。辨证为脾虚肝郁、痰瘀毒滞。西医诊断：声带白斑。治法：健运中气、疏肝解毒、化痰祛瘀。处方以半夏泻心汤合温胆汤加减。处方如下：半夏8 g，黄连6 g，黄芩15 g，干姜6 g，太子参15 g，茯苓15 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g，海螵蛸30 g，瓦楞子30 g，皂角刺15 g，三棱10 g，莪术10 g，山慈菇15 g，半枝莲15 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。
2021年2月24日二诊。患者诉服药后声音嘶哑、胸脘痞闷症状较前减轻，讲话多时仍有气短，精神状态较前好转，稍有咽干不适，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄腻，脉沉弦。治法：健运中气、升举清阳。处方在原方基础上去陈皮、太子参，加葛根30 g、黄芪30 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。
2021年3月10日三诊。患者诉声音嘶哑不明显，讲话多时气短症状较前好转，舌稍暗，苔薄白，脉弦。处方在二诊方基础上去海螵蛸、瓦楞子，加香橼10 g、佛手10 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。
2021年4月7日四诊。患者发声基本正常，胸脘痞闷症状基本消失，讲话多时气短症状明显好转，复查咽喉内镜示声带白斑明显减轻，无新生血管。要求巩固治疗，继予三诊方，14剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。2个月后随访，病情稳定，无复发，嘱患者定期复查。
按：患者为中年男性，从事展览馆讲解工作，长期用嗓过度，加之长期吸烟，刺激咽喉，肺气耗损，且平素饮食不节，中土斡旋失司，肝肺气机升降失调，清阳不升，浊阴不降，痰瘀毒邪聚于喉门，蒙蔽清窍，导致声音嘶哑，病程较长。从局部表现看，声带白斑伴新生血管，相关文献指出窄带成像下见异常血管影需手术治疗[1]，因患者拒绝手术，故采取中医治疗。治疗上，患者声音嘶哑明显，且存在咽喉反流，兼有胸脘痞闷、气短等症状，舌暗红，苔腻，脉弦，故以健运中气、疏肝解毒、化痰祛瘀为法，方以半夏泻心汤合温胆汤加减，以畅达中土气机，恢复中土斡旋功能，清升浊降，不仅有助于喉腔清空状态的恢复，有利于声带白斑的消散，且可促进全身一气周流正常运转，促进疾病向愈。有研究表明半夏泻心汤[18]、温胆汤[22]治疗咽喉反流性疾病，均取得良好疗效，因此可用于声带白斑的治疗。在半夏泻心汤与温胆汤合方应用的基础上，酌加海螵蛸、瓦楞子制酸收涩，皂角刺、三棱、莪术消除局部积滞，山慈菇、半枝莲散结消瘀、清热解毒，研究表明山慈菇[23]、半枝莲[24]均有抗肿瘤作用，在声带白斑治疗中加入山慈菇、半枝莲，有助于白斑消散，防止其进展及癌变。二诊时患者声音嘶哑减轻，仍不耐多言，且咽干不适，脉沉弦，故加葛根以升举清阳、上养喉窍，加黄芪以加强补气之力。三诊时诸症较前进一步减轻，脉弦，治疗仍以健运中土为主，酌加香橼、佛手以加强疏肝解郁之力，促进肝气左路升发，亦可带动中气左旋，促进中土斡旋，恢复一气周流。
5.小结
声带白斑的病位主要在声带，但其根本病因在于中土斡旋失司，与五脏六腑皆有关，与肝肺关系尤为密切，中焦气机紊乱，致使肝肺升降失调，气血运行不畅，痰湿、瘀血内生，从而进一步阻滞气机运行，如此循环往复，恶性迁延，久则病邪顽固，迁延不愈。采用“一气周流”理论指导声带白斑的治疗，在遣药组方时应以健运中土、恢复中土斡旋、气机升降为主，兼以疏肝解郁、化痰散结祛瘀，在治本的同时，不忘治标，以提高临床疗效。这正符合黄元御“一气周流”理论内涵。在临床上，我们在运用一气周流理论治疗声带白斑的同时，按照中医辨证论治的原则，辨其寒热虚实，随症加减，疗效满意。声带白斑属难治性疾病，在临床中，手术仍为治疗声带白斑的首选方法，中医药治疗亦尤为重要，中西结合、标本兼治，方可提高临床疗效。
(文中部分药物剂量稍大，为个人用药经验，仅供参考。)
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