肝的生理功能之二：肝藏血
1. 涵养肝气2. 调节血量3. 濡养肝及筋目4. 为经血之源5. 防止出血肝藏血来源于解剖的肝脏。肝脏是红褐色的，因为血容量丰富，血流量大概相当于¼的心排出量，每分钟经过肝的血流量大于1000毫升。1. 涵养肝气，使之畅达而不亢这里似乎有个潜台词：肝气容易亢。肝属木，钻木可以取火，木中本来就含火。所以，木的趋势是上升，还有化火倾向。太阳刚刚离开地平面，露出半个太阳，就是少阳。我们形容太阳升起时，用喷薄而出。喷，向上。从少阳到太阳，上升的空间非常大，这中间有化热的过程，也有向上上达的过程。所以，肝的特征是容易过。容易过的是阳，藏的血属阴，一阴一阳。血足了能制约阳，使它正常疏泄，调达舒畅，而不至于过亢。2. 调节血量肝藏血，通过一动一静来调节血量：人动则血运与诸经，人静则血归肝脏。也就是说，人活动时，四肢需要血，情绪激动时需要血，肝的血就放出来供人体利用。怎么放呢？肝主疏泄，气行则血行。人安静的时候，血就回流肝脏。可能有人问，肝主疏泄，疏泄是向外的，怎么能回流肝脏呢？现在的教科书对于木的功能解释得有点偏，比如肝主疏泄，木曰曲直，有点偏到直了，用木曰敷和可能更好。敷和是敷布阳和之气。疏泄感觉力度比较猛，比较直，敷和比较弥散，柔和。木的特征本来就带有柔性，而不是纯粹的刚性，敷和比疏泄到位，只是后来习惯用疏泄了。人静则血归于肝脏，什么时候血归肝呢？丑时一到三点。所以，丑时前一定要睡觉，让血归肝。肝炎病人最需要注意休息，特别是卧床休息时，肝脏血流量增加25%。血回流肝脏，血中的营养物质营养肝细胞，修复受损的肝细胞。所以肝病病人休息不好，吃什么药都好不了。没有肝病的人，血不回流肝脏，会影响睡眠。肝藏魂，魂跟睡眠有关。魂靠血来养，血不归肝，就是血不养魂，血不养魂就魂不守舍。3. 濡养本脏及所属的形体官窍 4. 为经血之源 两个合并在一起讲。生理上，肝主疏泄，人动则血运与诸经，把血疏泄出去，可以濡养所属的筋和目。肝藏血，肝藏的血会灌注到子宫，成为经血之源。病理上，肝血虚的症状。血虚的症状：面白无华或者萎黄，舌淡，脉细，头晕目眩。心血虚，外加心悸、心烦、失眠、多梦、健忘、恍惚。肝血虚，肝开窍于目。血不够，不能濡养眼睛，目干涩。肝阴虚也会目干涩，总之是液体不够。肝血虚，着重营养缺乏，目干涩，视物模糊。还有夜盲，白天看得见，一到晚上就看不见。除了肝血虚这个根本原因外，还因为肝主疏泄，气行则血行，早上是升的，目在上面，气往上，血跟着往上。而到了傍晚，五行属金，金是降的，气上不去，血也上不去，所以看不见。肝主筋，筋相当于西医讲的肌腱韧带。肌腱韧带附着在关节，它的收缩舒张，产生运动。肝血虚，血少养不了筋，起码筋力不健，再进一步不能控制筋的舒张收缩，轻者手足麻木，贫血的人经常手麻脚麻，血不养脉或者血不养筋。严重一点，关节拘挛，活动不灵便。再重一点，抽搐。宰杀动物时，放血到最后，动物抽搐就是这个原因。爪为筋之余，肝血虚，爪甲不荣。以上是肝血虚的基本症候。肝为经血之源。肝血虚，月经量少，经期延后，经期缩短，更严重的就是闭经。若再加上心悸心烦、失眠多梦，那就是心肝血虚。5. 防止出血，涵阳而使血不妄动很多凝血因子在解剖肝内合成，体内凝血和抗凝血两个系统之间的相互平衡与解剖肝有关。在上一章脾系统里学过，出血的第一个原因是脾不统血，也就是气不摄血，气不够。现在引出出血的第二个原因，血热。肝阳容易动，阳气过旺，阳气流行加快，血流行就加快，等于说，热入血分，迫血妄行。书本还有第二种解法，肝不藏血是因为肝气虚而不摄。潘毅老师认为这种解法不太正确。木的特征是容易过亢，它不容易虚，所以古代总结肝的病理特征为肝气肝阳常为有余。在中诊和内外妇儿也很少看到肝气虚，肝阳虚。脾系统里讲过，气不摄血等于脾不统血。现在再来一个肝气虚不摄，就乱套了，气虚不摄到底是补脾气还是补肝气？而且补气药中，每味药都归经的，心脾肺肾，在教科书中，找不到一味归肝经的补气药。不敢说所有药里面都没有补肝气的药，起码常用药里面没有。临床上少量的肝气虚，肝阳虚，怎么补呢？补肾，因为水能生木。另外一个，可能很多人把中医藏象实体化，其实不是这样的。心肝脾肺肾的功能其实是火木土金水气的性质表达。土的特征是生化承载受纳，它有个摄纳的意思在里面。而肝气的特征是舒展，如果肝气虚，那就是不舒展，不舒展也不会出血，它不管收摄的。只能说肝气疏泄太过，肝气散掉了，血跟着散掉了。所以，一般来讲，脾不统血是气不摄血，肝不藏血多半是血热出血。从部位来讲，脾不统血，下部出血多见，因为脾气不升；肝不藏血，上部出血居多，因为肝气肝阳有余，上逆了。那怎么判断是血热呢？出血时兼有热象。不一定发热，比如面红，舌红，口干，苔黄，脉数，小便黄。很常见的比如，早上一起来流鼻血，上火了。上火的出血就是血热。（二）生理特性一、肝为刚脏：体阴而用阳刚的意思是刚强勇猛。生理上肝气主升主动，木主升主动，少阳主升主动，卦象更是主升主动。震卦（☳），上面两个阴爻，下面一个阳爻，中间是空的。阳主升，升上去是很容易的。震为雷，刚好是春天的地方，对应雷，所以雷霆震怒，肝在志为怒，跟这种意向关联也比较大。病理：肝刚强燥急，容易往过旺的方向去。肝气肝阳常为有余。体阴而用阳体是本体，用是作用。肝藏血跟结构肝的关联非常大。肝里面的细微结构叫肝豆，肝豆就是血豆。所以，肝藏血本体属阴，肝主疏泄作用为阳。少阳，上面是阳爻，下面是阴爻。阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。上爻是外爻，下爻是内爻，阴在内，阳在外。
在外的阳，是肝主疏泄，主升主动，但它以内部的阴血为物质基础，这就是体阴用阳，也是阴阳互根。但是肝气肝阳常为有余，功能过亢，容易消耗物质，就引出另外一个病理状态：肝阴肝血常为不足。所以，临床上常见肝阴虚，肝血虚，少见肝气虚，肝阳虚。心是君主，肺是相辅，脾为仓廪之官，肝者将军之官，谋略出焉。肝之所以为将军之官，不是因为肝是刚脏，肝为刚脏，也不是因为肝为将军之官。而是因为肝体阴而用阳，就像大将军一样有勇有谋，刚柔相济。也许在我们很多人的印象里，大将军应该是刚强勇猛，冲锋陷阵的，其实不是。冲锋陷阵的是先锋，大将军应该运筹帷幄决胜千里之外。比如韩信，手无缚鸡之力，也一样是大将军。所以，内经里的木曰敷和比较符合肝的生理特性。敷和，敷布气的时候有一种柔柔的感觉，像和风吹来，疏泄感觉太生硬了。气走的是曲线，疏泄感觉走的是直线。二、肝肺左升右降相反相成，刚脏娇脏刚柔并济作为对句可以，刚脏娇脏刚柔并济谈不上。肺肝功能配合，但不是因为一个刚，一个娇。肺为娇脏，指的是肺本脏空虚，容易受病，外合皮毛，开窍于鼻，容易被邪所犯。
肝主生发确切地说是，肝主生升。肝对应春天，春天万物生长，所以肝有生发之气。还有十天干里，春天那里是甲，甲是天干的第一个，也隐藏着生发的意思。治疗时，物质化生不够，当然是调理脾胃，脾胃是生化之源。但有时候还会用麦芽调一下肝气，实际上是把肝的生发之气调出来。不用柴胡，因为柴胡升得太过。另一个，肝主升发，意思是肝主疏泄的方向，以上升为主。所以，肝气郁结实际上是肝气不升。肝气不升，如果局限在本脏，那就本脏出问题，如果不局限在本脏，那就横过去，横逆犯脾，横逆犯胃。肝为肝脏，刚强燥急，容易过强，一过强就侵犯左邻右舍，所以还有一句话：肝为五脏之贼。肝生升阳气，启迪诸脏，升发阳气，调畅气机。三、肝喜调达而恶抑郁木的特征就是升发舒展、调达舒畅，所以治疗肝病，基本原则就是舒肝（疏肝）、柔肝。肝体阴而用阳，补阴血，阴血足了，便能以柔克刚。肝气肝阳有余，带出来一个症：肝火上炎，肝阳上亢。肝火上炎是阳盛则热的实热症，突发性的。苔黄，口苦，小便黄，大便干，脉弦数。肝阳上亢是阴虚阳亢，上盛下虚，慢性虚症，少苔或者少津，口干，小便少。阴虚阳亢有个比重问题，若以阳亢为主，那就是脉弦有力，若以阴虚为主，那就是脉弦细，可能还带点数。阴虚阳亢的阴虚，很少出现低热、潮热、五心烦热，因为肝的特征是升，所有的热能都上冲了，但是它至少有个下虚的表现：腰膝酸软，腰膝属于肾，水不涵木。这个阴虚是肝肾阴虚或者肾阴虚，水少了，不能濡养肝木，导致肝阴虚，肝阴虚制约不住肝阳，导致肝阳亢，腰膝酸软。更重一点是头重足飘，也就是头重脚轻，上盛下虚。共同点都有上部热象，面红目赤，目赤是肝系统的。头晕头胀，胀是阳气汇聚，气滞就胀。烦躁易怒，舌边红，脉弦。这里注意，头晕分很多种，头晕眼花是血虚或者清气不升；晕得发胀是火上炎，阳上亢；头晕，昏昏沉沉的，是寒湿重，回南天时或者人湿气重，就会有昏沉感；晕得头脑发空的，是肾精虚，肾藏精，精生髓。髓包括脑髓，脑髓空虚，晕得发空；晕得天旋地转，是有风。不能一见到头晕，就用天麻。头风、肝阳上亢可以用天麻，肝血虚、寒湿类基本没用，但也没啥副作用。肝火上炎，清肝火。
肝阳上亢，补肾阴，滋水涵木，肝肾一起补了。那么阳怎么办呢？不降火，叫潜阳，滋阴潜阳。滋阴潜阳一般用矿石类、贝壳类或者海里的比较重的药，比如龙骨、牡蛎、磁石、代赭石（赭音同者）、龟板、鳖甲、珍珠母等往下的药，滋阴是以柔克刚。滋阴潜阳的代表方是镇肝熄风汤，治疗肝阳上亢或者更重的病。它里面的用药大部分都是滋阴药，比如龟甲、矿石、贝壳类药物。但是里面还有两味药，麦芽和茵陈。麦芽的作用是消食导滞和回乳，产后妈妈想断奶用麦芽。茵陈最出名的用法是清热祛湿退黄疸。这两味药好像都跟肝阳上亢没什么关系，为什么会用在这里呢？肝喜调达恶抑郁，又是将军之官，性格暴躁。如果滋阴潜阳硬压它，它会不服，会反弹。而麦芽是植物的芽，有生发的意思，又不像柴胡生发太过，所以用麦芽生发意思意思。茵陈是春天的植物，旧苗之上发新芽，推陈出新，也有生发之意，拿来疏肝，意思意思。潜阳的同时，用麦芽和茵陈让肝气保持疏达，不至于太压抑。这就是人性化治疗，不仅把人当人，把脏器也当作一个人。治疗时顺应脏器本来的性格，而不是一味硬杠。麦芽的生发之气有时也用在治疗血虚病人上。四物汤外，再加个麦芽，一方面促进脾胃运化，帮助消化吸收，另一方面也把肝的生发之性调出来。
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