殷某,女,72岁,门诊号:0887809868,初诊日期:2024年4月4日。
主诉:乏力,纳差数月。
现病史:乏力,纳差,不愿意说话,不愿意出门,不愿与人交往,盗汗,恶寒,纳差,汗出不多,口中和,不欲饮水,手足不凉,大便干,每日一行。
1月前就诊于心理科,考虑抑郁状态,曾口服舍曲林1周无效,改用草酸艾司西酞普兰口服3周,效果欠佳!
现证见上↑
舌暗淡苔腻舌边白嫩齿痕舌底瘀紫,脉紧有力。
腹诊:上虚下满,右侧胸胁部抵抗,小腹按之痛,悸动。
西医诊断:抑郁状态;
中医辨六经:太阴病。
辨方证:外台茯苓饮、四逆散、桂枝茯苓丸合方加半夏
处方:茯苓18克,陈皮15克,清半夏10克,法半夏10克,人参10克,麸炒枳实10克,生姜10克,北柴胡10克,赤芍10克,炙甘草6克,白术15克,肉桂8克,桃仁10克,
新国标颗粒剂,七剂,水冲服,每日一剂。
2024年4月11日复诊:进食较前好转,愿意下地活动,出门与人交流。怕冷,出汗不多,口中和,不欲饮水,其余症状同前。
脉左紧右沉,舌暗淡苔腻有齿痕,舌底瘀紫。
腹诊同前。
前方去法半夏加枳壳(合枳实芍药散意)
处方:茯苓18克,陈皮15克,清半夏10克,人参10克。麸炒枳实10克,生姜10克,北柴胡10克,赤芍15克,炙甘草6克,白术15克,肉桂8克,桃仁10克,麸炒枳壳10克,
新国标颗粒剂,七剂,水冲服。
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