门(急)诊病历是患者在门(急)诊就诊过程中，医务人员记录患者病情、病情变化及诊疗活动的重要医疗文件。其包含的主要内容有：门(急)诊病历首页或门(急)诊手册封面、病历记录、检验报告单、医学影像等辅助资料。一、门(急)诊病历书写原则与要求1. 门(急)诊病历首页或门(急)诊手册封面应详细填写患者姓名、性别、年龄或出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，确保信息的完整性和准确性。2. 对于儿科患者以及意识障碍、严重创伤和精神病患者，需要记录陪伴者的姓名及与患者的关系，并注明陪伴者的工作单位、住址和联系电话。3. 急诊患者就诊时，医务人员应立即记录患者的血压、心率、呼吸、体温、意识状态、救治措施及抢救经过。抢救经过要详细描述抢救开始时间、具体的抢救措施和用药情况、结束时间及参与抢救人员的姓名、职称和职务。对于抢救无效而死亡的患者，应详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。对于需要进入观察室的患者，应书写观察病历。4. 对于诊断不明的急危重患者，应及时安排相关科室进行会诊。普通患者就诊三次仍无法诊断的，应提出门诊会诊或收入院诊治。5. 对于法定传染病，应在病历中注明疫情报告情况。6. 门(急)诊病历可以使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油墨水的圆珠笔，确保字迹清晰易认。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。7. 门(急)诊病历应由具有执业资格的执业医师书写。实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门(急)诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。二、门（急）诊初诊病历内容初诊病历应详细记录就诊时间和科室、主诉、现病史、既往史、体检结果、实验室检查和其他辅助检查的结果、诊断、治疗处理意见以及医师签名等信息。1. 就诊时间和科室：应记录患者就诊的日期（年、月、日）和科室，对于急、危、重症患者，就诊时间应精确到时、分，并采用24小时制计时方式。2. 主诉：应记录患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。如果患者在没有任何症状或体征的情况下以某项实验室检查或影像学检查异常前来就诊，应具体描述发现该异常的时间。3. 病史：应重点突出地记录现病史，包括起病时间、主要症状、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状、他院诊治情况及疗效等。同时，根据诊疗需要，应简述或详细描述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。4. 体检：应记录一般情况和重要脏器的检查结果，并重点记录阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。5. 实验室检查及其他辅助检查或会诊记录：应列出已完成的检查并重点记录异常的检查结果。检查报告单应按时间顺序以活页或粘贴的方式附录病历后以便查阅。会诊记录应记录会诊科室及其意见。6. 诊断：对待查病例应列出可能性较大的诊断，并在疾病诊断名称后加“？”表示。7. 治疗处理意见应包括：①进一步检查措施或建议；②治疗方法应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法、疗程等。特殊用药要向患者交代可能出现的副作用及出现该副作用后患者可以采取的措施；③需要做过敏试验者应注明；④出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；⑤向患者交代的注意事项（生活饮食注意事项、休息方式与期限、预约下次门诊日期、随访要求等）；⑥须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查/治疗时，应征得患者或家属知情同意后在病历上注明意见或填写知情同意书，并签名。8. 诊治医师应在右下方签全名，签字应清晰易认。需要上级医师审核签名者应在署名左侧画斜线相隔。三、门(急)诊复诊病历复诊病历记录内容应当包括就诊时间和科别、主诉及简要病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1.主诉及简要病史：对诊断明确的复诊病历可在主诉的位置写“病史同前”,现病史主要记录上次诊疗后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。2.体检：重点记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。3.需要补充的实验室及其他辅助检查结果。4.诊断要求与初诊相同。5.处理措施与初诊基本相同。对用药或剂量更改应重点注明，对剂量、用法不变的药物或其他处理措施可用“用药同前”或“其他同前”表述。四、门(急)诊病历的书写格式1.门(急)诊病历首页或门(急)诊手册封面填写内容患者姓名、性别、出生年月日、民族、职业、婚姻状况、工作单位或住址、药物过敏史2.门(急)诊病历记录书写内容就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（阳性体征、必要的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、诊疗意见、医师签名。五、门(急)诊留观病历书写要求1.对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并建立门(急)诊留观病历，经治医师应在门(急)诊留观病历上记录病情观察内容和处理措施，必要时还应口头交班。2.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录在门(急)诊留观病历上。3.如患者出现输液反应、药物过敏，经治医师或值班医师应及时处理并详细记录在门(急)诊留观病历上。4.如观察期间发现患者需要住院治疗时应联系好相关科室并注明患者去向。5.当患者结束观察离开医院时应在门(急)诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项。6.留观患者原则上不超过72小时。门(急)诊留观病历应由医院按归档病历管理进行保管。
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