舌上无苔,亦称“镜面舌’，是舌上丝状乳头全部萎缩退化，致使舌面光滑如镜。一般教科书上大都认为无苔属津液亏乏，阴精大伤，或属气阴两虚之候。对于阳虚无苔则少有述及，前贤虽有论述，但亦不详。笔者认为，阴津缺乏和气阴两伤固可引起舌上无苔，但阳气大虚，无以薰蒸，阴津不能上承，亦可致舌上无苔。现就临床所见阳虚无苔案举隅如下,以供同道参考。
1、脾胃阳虚无苔
肖某，男，34岁。素体脾胃虚弱。一月前因患肺炎、高烧，服用大剂清热解毒药物,肺炎虽愈，但觉纳食欠佳，食后腹胀，大便溏薄。诊其脉沉细，两关脉无力，舌体胖大，质淡，舌面光滑无苔。辨为脾胃阳虚。治宜温补脾阳，拟附子理中汤加减: 制附子、炙甘草各6g，党参、白术各12g,扁豆、山药各15g,干姜9g。服药6剂后，胃纳转佳，仍觉腹胀，上方加厚朴6g,木香 3g。又进6剂，诸症消失，舌质转红，舌面可见一层薄白苔,继以参苓白术散善后，前后共服药30余剂，舌面薄白苔满布。
按:本例患者中气素虚,过用苦寒之品，遏伤脾胃之阳，运化失司，不能蒸腾阴津上承于舌，故见舌面光滑无苔，舌如镜面。投以温补中阳之剂，运脾阳而散阴霾，阴津布而苔自生。
2、脾肾阳虚无苔
赵某，女，80岁。腹泻1月余，每日3~ 5次，粪质稀薄，间杂完谷不化，经用多种抗菌素疗效欠佳,渐至精神萎糜，.恶心纳呆，腹泻反止。今晨突然肢厥息微，急入我院求治。刻诊（即刻诊断）:面色苍白，气息微弱，手足冰冷，脉微欲绝，口唇色淡，舌色青灰，舌面光滑无苔。辨为脾肾阳虚已极。急以回阳救逆，投通脉四逆汤：制附子、干姜各9g,炙甘草6g,日2剂，水煎频服。药后手足渐转温，精神好转;继服2剂，舌质转淡红，舌面现薄白苔，食欲转佳，乃以八珍汤调理善后。
按:本例患者久泻失治，睥胃阳虚已极，仓廪之谷乏竭，命门之火将熄，脾肾阳气虚衰已极，蒸化无力，阴津不能上承而见舌上无苔，投以通脉四逆汤。药后阴寒得散，阳气得伸，阴津得以上承而见苔生。
3、心脾阳虚无苔
李某，男，54岁。素有冠心病史十余年，服中西药物扩冠、强心、营养心肌，病情时轻时重。近10天来，自感胸中憋闷，心前区阵发性疼痛，伴面色苍白，精神萎糜，四肢厥冷，査其舌淡胖，色灰暗，舌面光滑无苔。心电图示：急性心肌梗塞。证属心脾阳气不足，血脉痹阻。急投:制附子15g,薤白20g,红参10g,干姜10g， 三七粉(冲)8g，细辛4g,炙甘草12g。配合西药对症治疗。2剂后，症状好转;6剂后，面色渐转红，继以上方加减用药10余剂，诸症消失，舌面上现一层薄苔。
按:本例患者属心睥阳虚，中阳失温，无以蒸化胃阴上承,故见舌如镜面，且舌色灰暗，以附子、薤白、干姜、细辛温心阳，扶脾阳；佐三七化瘀;红参、炙甘草振奋心脾之气，故诸症愈而苔生。
4、肺脾阳虚无苔
张某，男,40岁。小便频数清长1年余，近 1月来出现遗尿，伴纳差、便溏。诊其脉沉细无 力，舌质淡润无苔。辨证为肾阳虚而失其固摄；以桂附地黄汤加固涩之品，初服症情稍缓，继而又重。因思患者一派肾阳虚衰之象，为何服药罔效？细审证情，询其口淡不渴，频吐涎沫，时有头晕，忆〈金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇）云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。即投以甘草干姜汤：炙甘草18g,干姜 12g4剂。药后症减，上方加茯苓15g,白术 12g 制附子、党参各9g。继服4剂，诸症若失，舌质淡红，苔现薄白，继以理中丸合金匮肾气丸善后。
按:此例患者为上焦肺阳虚不能制约下焦阴水，上病及中，子盗母气，中阳不运，蒸化失职，故舌淡无苔;经暖肺温中散寒，使阳气布散，气化复常，诸症愈而苔生。
体会:舌苔乃脾阳蒸发胃津上承舌面而成。正常人舌面现一层薄白苔，干湿适中，不滑不燥，是胃气正常之表现。舌苔的生成，正如（伤寒本旨·辨舌苔）说:“舌苔由胃中生气所现，而胃气由心脾发生，故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣”。〈形色简摩·舌质舌苔辨〉说:“苔乃胃气所薰蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也”。由此可知，舌苔之生成有两方面因素，一是阴津的滋润上承作用;二是阳气的温煦蒸腾作用。阴津亏损，固然可致无苔;而阳气亏虚，无力蒸腾津液上承,舌苔生化无源，亦可致舌面无苔。正如天寒地冻，无升发之阳气，则草木凋零,万物萧疏一般。〈四诊抉微·察舌部〉云:“舌纯灰色无苔者，直中三阴而夹冷食也，……附子理中四逆汤救之”，即言“阳虚无苔”。祖国医学认为:人是一个有机的统一整体，五脏之间从生理到病理均可相互影响。故而其他脏腑阳气虚弱,均可影响脾胃之阳气，使之蒸化无力而致无苔。本文所选病例，均从不同角度反映了五脏阳气虚弱所致的无苔证，通过调理相应脏腑而治愈。
阳虚无苔与阴虚无苔当从舌质的形色和润燥上加以鉴别。阳虚无苔其舌质多淡白胖嫩，或舌色青灰，虽无苔但舌面润而不燥，这与阴虚无苔之舌红瘦乏津有明显区别。故临证对镜面舌应仔细分辨，阴虚、阳虚判若水火，差之则危矣！
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