101
病案101
某男，21岁，主要问题是排便不力，便秘。
自述:这种情况有很久了，大概自小学开始就有，后来上寄宿制学校，无论在学校还是在家，平时只喜欢吃肉，吃辛辣食物，偶尔饮食不规律，不太喜欢吃蔬菜水果。痰多，唾液多。便秘，大便有时候是颗粒，但是质地不硬，大多数情况是有便意却排不出（遇到天冷的情况下有时候能排出柔软粪便，但是次数不多）。
容易口干但是不喜饮，有点怕热不怕冷，主要是盖被子时脚心出汗，爱熬夜，喜手淫，夜尿多，小便黄，无腹胀腹疼，按之也不疼，有矢气。
诊断:便秘，阴虚便秘夹脾虚生湿
证型:脾虚生湿，阴津不足，肠失濡润，肾阴亏虚
治则:健脾祛湿宣肺，滋阴润肠，滋补肾阴
我的辩证与治疗思路:
总的来说，从口干、便秘、小便黄、爱熬夜、喜欢吃肉吃辛辣食物来看属于阴虚体质。无腹胀腹疼，按之也不疼，排除实证，不仅无胀疼而且也会有矢气排出，再度排除胃气滞留肠道导致便秘的情况，考虑是虚证的情况，大便虽然时有颗粒，但是硬度不硬甚至软，排除阳明腑实（燥屎内结）。平时爱吃肥甘厚腻，肥甘厚腻伤脾，导致脾虚，脾虚容易生湿，生湿聚痰，脾生痰，肺储痰，所以痰多，而且聚痰久了郁化为火，烧灼肺津，容易口干，不喜饮说明虽然是阴虚体质，但是体内依然夹杂有湿，这个湿可能是脾胃虚所致，因为有湿而聚痰，多痰则影响肺气肃降，而肺与大肠相表里，肺气不肃降则排便费力，再加上平时吃辣吃肉喝可乐，容易导致脾胃受损生成痰湿郁化为热，熏烤大肠津液，导致大肠燥热，爱熬夜进一步耗伤阴气阴液，火热更旺，肾阴是全身脏腑阴气阴液之根，熬夜进一步伤肾阴，导致肾火亢盛，因此夜尿，而且肾阴亏虚也会导致虚火旺盛灼烧肠津，当然肾阴亏虚除了熬夜，可能也有可能是因为脾胃受损聚痰化热灼烧所致，那么便秘属于寒热错杂。
处方:中成药增液颗粒，六味地黄丸
治疗方法:
1、健脾去湿+宣肺，把生痰的脾去湿，让肺不储痰，提升肺的肃降能力，进一步提高大肠的传导能力。
2、大便缺少津液的润滑犹如搁浅在干枯河道的船只，只有不断加水，搁浅船只才能浮起来，所以打算用增液汤或者增液颗粒滋阴。
3、亏虚的肾阴就像不断融化的南极冰川，只有继续降温加冷，让太阳化不掉，冰川才不容易融化成水，所以打算用六味地黄丸滋补肾阴。
问题一:我的辩证思路正确吗？
问题二:我的治疗思路和用药正确吗？
问题三:如果我的辩证思路有问题，请问是错在哪里。
问题四:如果我的治疗思路有问题，请问应当怎么治疗。
这位病人该如何治疗？
你是中医药大学的学生，还是自学中医？你把诊断证型治则都写上去了，搞得像考试一样舌象显示舌中间有条裂纹，舌苔白腻。舌边好像若隐若现的有齿痕。如果你是中医院校的学生，我会先表扬一下你学业很认真，如果仅仅只是上大学学了点理论知识，讲出这些东西，也算不错了。从大学教材的纯中医基础理论来看，你分析的这些东西，大致是没有太大问题的啊，所以才表扬你在中医基础理论上，还是下了点功夫的。不过你用增液汤和六味地黄丸我不太能理解。六味地黄丸补肾阴，增液汤增肠道之津液。你痰多，唾液多都是因为脾虚。但怎么在方子上一点都没有体现出来呢？如果从脏腑辨证的角度，痰多肯定是要健脾化痰，最直接的方法就是二陈汤。但是，你有便意却排不出，说明肠道推动无力，你按肚子不胀，说明脾胃气虚，而不是气滞，最直接的方法就是黄芪汤，就是用黄芪、陈皮加蜂蜜推动肠道蠕动。因为如果是气滞导致的便秘，肯定有胀痛之，就可以用承气汤类。你现在是没有，所以可以通过就最直接导便的方法，使用黄芪汤来加减。如果平时要健脾的话，可以用四君子汤，但是再加上有痰，可以用香砂六君子。所以说，如果从脏腑辨证的角度，你可以用香砂六君丸和黄芪汤来加减，既可以健脾气，推动肠道排便，又可以化痰湿，一举多得。你用增液汤不大对的原因在哪里？是因为你的大便并不是很硬，所以并不是你说的增液汤证。增液汤证的大便是很干结，没有什么水分的，而你这里的肠道的水分是有的。增液汤是把很硬的大便变软了再排出来，叫增水行舟，你虽然也明白增水行舟的道理，但是用在你身上不完全正确。所以你更像是一个上实下虚的体质，由于你熬夜吃肉食，增加体内痰湿，导致脾胃两伤，它就气虚，火热炎上，往上偏向于有火。伤及脾胃之后，脾胃有气虚，推动肠道不利而出现便秘。你的舌头旁边隐约有齿痕，就已经证明了你脾胃是有气虚的，你的主要矛盾在脾虚生痰湿和脾胃气虚推动肠道无力，主要矛盾不是肠道津亏以及肾阴虚。
张胜兵
武汉名中医
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