1单纯室性期前收缩
庄某, 男, 18岁, 2006年2月27日初诊。患者2005年末心悸阵作,尤其临近考试学习紧张时发作更为频繁,平素不易感冒,曾查心肌抗体、柯萨奇病毒抗体均为阴性,心肌酶谱正常,Holter示室性期前收缩3025个/24h,诊断为单纯室性期前收缩。前医建议服用心律平,患者不愿服,遂至林师处中医治疗。刻诊; 自觉心悸,夜间尤甚,无胸闷及胸痛,纳不香,寐差,二便调,体形偏瘦,舌尖红苔薄,脉弦细偶结代。辨证属心脾两虚,兼有肝郁,治以养心安神、疏肝健脾。
处方: 柴胡9g, 川连6g, 当归9g, 龙骨15g, 炒白术15g, 白芍9g, 茯苓15g, 木香6g, 制远志9g,柏子仁15g, 酸枣仁15g, 麦芽30g, 山楂15g, 青蒿20g, 炙甘草9g, 14剂,水煎,每日1剂分2次服,并嘱适当进行体育活动,勿饮咖啡,按时休息。
二诊: 心悸明显减少,纳香,睡眠改善,继续以原方调理,5月中旬复查 Holter 示室性期前收缩127个/24h,坚持服药至高考结束后无明显不适遂停药。
按: 本例患者平素体健,因紧张和学习劳累而诱发室性期前收缩,西医学认为应去除诱因,症状轻者不必使用抗心律失常药,症状较重者首选β受体阻滞剂,也可用Ⅰ类抗心律失常药,治疗效果的评价以症状减轻或消失为判断标准,不宜反复做动态心电图。林师针对这一类患者,多采用养心安神法,并酌情使用疏肝、健脾、清心、重镇、化痰法,并嘱患者生活有规律,戒除烟酒咖啡等刺激性物品,往往取得较好疗效。本例辨证属肝郁脾虚、心神失养,故以逍遥散为主方,加龙骨、远志、柏子仁、酸枣仁安神; 木香理气; 麦芽、山楂健脾消食; 川连、青蒿清心; 因药证合拍,故收佳效。
2心肌炎后遗症
谢某, 女, 28岁, 2005年11月 21日初诊。患者2005年4月感冒后出现心慌胸闷乏力,当时查心肌抗体、柯萨奇病毒抗体均为阳性,Holter示室性期前收缩8564个/24h,诊断: 病毒性心肌炎,经治病情好转,但室性期前收缩始终较多,目前服用心律平150mg/8h, Holter 示室性期前收缩5862个/24h。刻诊: 心慌,胸闷,神疲乏力,纳呆,寐差梦多,二便调,舌尖红、苔腻略黄,脉细结代。辨证属气阴两虚,兼有痰热,治以益气养阴、化痰清热。
处方: 太子参15g, 麦冬15g, 五味子9g, 姜半夏 9g, 茯苓15g, 制远志9g, 竹茹9g, 枳实15g, 川连6g, 苦参15g, 龙骨15g, 丹参9g, 连翘9g, 蒲公英15g, 生甘草9g,14剂。
二诊: 心慌胸闷症状改善,仍觉疲劳,纳增,寐稍安,舌淡红、苔薄白略腻,脉细结代。此时痰热已轻,虚象渐露,故治以益气养阴、化痰健脾。上方去川连、连翘、蒲公英,加青蒿20g, 炒白术9g, 黄芪9g, 甘松9g,继续服用2个月。
再诊: 复查Holter示室性期前收缩652个/24h,心慌胸闷偶作,精神渐振,纳眠均可,舌淡红、苔薄白,脉细齐。此时痰热已清,气血调和,故治拟益气养阴、健脾补肾以固本。
处方: 黄芪15g, 太子参15g, 麦冬15g, 五味子 9g, 姜半夏9g, 茯苓15g, 制远志9g, 仙灵脾9g, 桑寄生15g, 山萸肉6g, 淮山药15g, 炒白术9g, 青蒿20g, 炙甘草9g,用法同上,同时将心律平逐渐减量至停服。
服药半年后,患者无明显不适,复查Holter示室性期前收缩48个/24h,生脉饮善后。
按: 心肌炎后遗症可见各种类型的心律失常,而以室性期前收缩多见,林师临床发现本病多见气阴两虚证,乃心之气阴为邪热耗伤所致,且疾病多兼痰热(瘀),痰之存在正是病情缠绵不愈的重要因素,故治疗以益气养阴为主,兼顾清热、化痰、行瘀,尤以化痰为重要环节,待热清痰化,即补肾健脾以固本。本例治疗始终在益气养阴基础上,初以茯苓、半夏、枳实、竹茹、远志化痰; 苦参、川连、蒲公英、连翘清热; 丹参养血活血,后以黄芪、白术、山药、仙灵脾、桑寄生、山萸肉健脾补肾固本,终获良效。
3慢性充血性心力衰竭
陆某, 男, 72岁, 2005年8月15日初诊。患者有冠心病、糖尿病、高血压等多种基础疾病,近一年反复出现气急喘促,夜不能平卧,下肢浮肿,曾因心衰2次住院治疗。刻诊:胸闷心悸阵作,动则气急,头昏乏力,腰膝酸软,尿少肢肿,畏寒肢冷,下肢尤甚,纳眠可,大便正常,形体偏胖,舌淡胖、有齿痕、苔薄腻,脉结代,重按无力。Holter示室性期前收缩6458个/24h, 成对2255个, 短阵室速9次, ST-T改变。辨证属心肾阳虚、水气凌心,治以益气温阳、泻肺平喘、利水消肿。
处方: 黄芪15g, 党参15g, 制附片9g, 川桂枝9g, 防己12g, 葶苈子15g, 枳实15g, 葛根18g, 茯苓 15g, 泽泻30g, 冬瓜皮30g, 仙茅15g, 仙灵脾15g, 炙甘草9g。
二诊: 服用上方3个月后,症状明显缓解,下肢浮肿消失,能进行日常活动,心功能达到2级,复查Holter示室性期前收缩863个/24h, 成对74个, ST-T改变。上方去附片、葶苈子、冬瓜皮,酌加丹参、川芎、益母草、生蒲黄、桑寄生、山萸肉、天麻、钩藤等调治半年,复查Holter示室性期前收缩241个/24h, 成对63个, ST-T改变。
按: 器质性心脏病患者室性期前收缩增多是基础心脏疾病加重的表现,治疗的关键应当针对基础心脏病,而非抗心律失常。本例患者反复出现心衰,一派心肾阳虚、水饮不化、上凌心肺的表现,故林师以制附片、川桂枝、仙茅、仙灵脾温阳; 党参、黄芪、炙甘草益气; 葶苈子泻肺平喘; 茯苓、泽泻、冬瓜皮、防己利水; 葛根、枳实一升一降,调理气机兼化痰活血; 诸药合用使病情迅速稳定,继以补肾、活血、平肝等法随证而施,终获佳效。
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