低热是临床上常见的一种病象,但其治疗效果往往不甚理想,根据祖国医学理论和有关资料,结合近几年临床治疗低热病的体会,对此试作探讨,望同道指正。
1.对低热的认识
祖国医学认为,热证是根据四诊八纲得出的具有热象的一组症状和体征,而不是以温度计为衡量标准,体温升高的不一定都是热证,热证也不一定都有体温升高。历代文献中,尚少有关低热的系统论述,故不敢妄加引证,但在实践过程中,通过审证求因,可认为低热可分外感余热和内伤发热两大类。外感余热,是指六淫、疫疠等邪侵袭人体后治疗失宜或延误医治,造成余邪未净、正气受挫、奋力抵邪、正虚邪恋的病机,故发热之初,热势较高,后趋低平。内伤发热则较复杂,或因饮食劳倦所伤,或因情志引起,或因痰、湿、食、瘀、疮毒等邪稽留不去。凡此种种,都会造成脏腑功能紊乱,气血营卫失和,阴阳平衡失调,以致阳气偏亢或虚阳外越的发热之候。在正气方面,呈现阴阳气血不足,机体平衡失度的虚损状态; 在邪气方面,似与邪的属性有关,诸如寒、湿、滞、瘀等致病因素,皆有收引、凝敛、粘腻、滞留、瘀着、阻碍和郁久化热的特性,其属性偏阴,纠缠难去,致使体温调节失司,故热势不高,徘徊不已,绵延难愈。
2.辨证分型的初步尝试
低热一症,原因复杂,涉及面广,临床虽以虚证为主,但常表里并见,寒热错杂,虚中夹实,因而它所表现的病情也因人而异。为便于总结经验,探讨其证治规律,根据伴随低热所出现的脉证,以阴阳气血为纲,脏腑辨证为目,试将低热概括为阳气不足,阴精亏损和气滞血瘀三大类。
(1)阳气不足型
病因病理: 多由饮食不节、劳逸不均,或寒温失调,外邪侵扰,损伤阳气,导致阳气俱虚、虚阳外泛,而多表现为中阳(气)不足。
辨证要点: 疲乏无力、气短懒言、纳呆便溏、小便清长,或头昏身重,或肢体酸痛,或心悸自汗,或怕冷畏寒,舌质淡,苔白润,脉濡细或沉缓无力。
治则: 益气助阳、甘温除热。
方以黄芪建中汤、补中益气汤、升阳除湿汤合方化裁:
黄芪15克、党参15克、茯苓15克、白术15克、泽泻9克、白芍15克、桂枝6克、炙草6克、升麻6克、葛根9克、防风6克、青蒿9克、柴胡6克、豆豉9克
方义: 方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙草、泽泻甘温益气,健脾利湿; 桂枝通阳化气; 白芍益阴养血,与桂枝、黄芪、炙草相伍,又能和营卫、健中气; 柴胡、升麻、葛根、防风、豆豉、青蒿升清阳、退虚热; 全方共奏益气助阳、甘温除热之效。
病案举例
阎××, 女, 23岁。低烧8年,体温波动在: 37.8∼38°C之间,疲乏无力,周身不适,劳累尤甚,曾多方求医,诊断不明,长期以“低热待查”而辗转就诊,对症治疗亦未效应。舌质较淡,苔薄白,脉沉缓无力。中医辨证为阳气不足型,服上方20剂,体温38°C逐渐降至37°C,乏力等证消失,追访半年未见复发。
(2)阴精亏损型
病因病理: 多系素质阴虚或外感发热,邪热伤阴,治疗不当或失于治疗引起,致使阴血俱虚,虚热内生,而表现以心、肝、肾阴(血)亏损为主。
辨证要点: 腰膝酸软,头晕目眩,午后潮热,颧红暮甚,小便短赤,大便多干,或五心烦热,或多梦失眠,或心悸盗汗,或口燥咽干,舌质鲜红或绛,无苔或苔剥,脉象细数无力。
治则: 益阴养血、甘凉除热。
方以二至丸、一贯煎、清骨散合方化裁:
女贞子9克、旱莲草9克、生地12克、玄参12克、丹皮9克、沙参12克、玉竹15克、寸冬9克、地背皮9克、银柴胡9克、白薇9克、青蒿15克、淡豆豉9克、肉桂3克
方义: 女贞子、旱莲草、玄参、沙参、玉竹、寸冬滋阴养血; 生地、丹皮凉血活血; 白薇、地骨皮、银柴胡、青蒿除蒸退热; 豆豉育阴退热,以防留邪; 肉桂引火归元,激发生机,寓有阳生阴长之意; 全方共奏益阴养血、甘凉除热之效。
病案举例
王××, 女, 33岁。低热3年,继发于高烧之后,体温波动在37.8~38℃之间,经常头晕,心慌乏力,不欲饮食,时感五心烦热,西医诊断: 原因不明低热,治疗无效,舌质红无苔,脉象细弦略数。中医辨证为阴精亏损型,服上方30剂,体温由38°C逐渐降至37℃,诸症随之消失,观察半年,未见复发。
(3)气滞血瘀型
病因病理: 精神紧张,情志抑郁,或外邪入里,或疮毒留积,皆能阻碍气机,导致气滞血瘀、化火化热,多表现为肝郁。
辨证要点: 低热往往与精神紧张、情绪波动有关,表现为心烦易怒,胸胁不舒,常有口苦、咽干、目眩之感,小便色黄,大便不畅,或有痛处可寻,舌尖边红,苔薄黄,脉涩弦或弦数。
治则: 疏肝理气、活血化瘀。
方用丹栀逍遥散、越鞠丸、佛手散等合方化裁:
柴胡9克、白芍9克、当归9克、川芎6克、茯苓9克、白术9克、丹皮9克、栀子9克、香附9克、丹参15克、炙草8克、青蒿6克、薄荷1.5克、生姜8克
方义: 柴胡、香附、川芎、丹参疏肝理气,活血化瘀; 白芍、当归养肝血; 白术、茯苓、炙草益脾气; 丹皮、栀子、少佐青蒿、薄荷、生姜发散郁火,谓之“火郁发之”; 全方共奏疏肝理气、活血化瘀、散结除热之效。
病案举例
石××, 女, 28岁。低热11年,体温波动在37.8~38℃之间,每当生气着急则体温偏高, 与精神因素相关,经常头痛头晕,胸胁满闷,食欲欠佳,有时恶心,舌质暗有淤斑,脉涩弦。曾多处就医,诊断为“机能性低热”,中医辨证为气滞血淤型,服上方30剂,体温渐降至37℃,症状随之清失,随访半年,未见复发。
讨论与体会
1.在分型治疗低热症时,对阳气不足型,应在益气助阳的基础上,适当配入养阴药,致使阳得阴助而化生无穷; 对阴精亏损型,在益阴养血的基础上,少佐助阳之品,使阴得阳升而泉源不竭; 对气滞血瘀型,在疏肝理气、活血化瘀的基础上,顾及肝阴和胃气,致使气顺血活而热除正复。
2.脾胃为后天之本,生化之源,而调理脾胃,对治疗慢性病来说是调动内因、扶正培本的关键,也是治疗低热的重要一环,据临床观察,低热以脾气虚弱较为多见,故益气健脾、甘温除热是治疗低热的常用大法。在选方用药上,一定要顾护脾胃,以免胃气受挫,低热难除
3.所谓阴虚阳虚,乃相对而言,阴损及阳、阳损及阴,相互影响,故在治疗中,无论阴虚或阳虚,皆宜选用甘味清淡之品,凡属刚燥滋腻等药,均当慎用。
4.低热患者,多有留邪,也易感邪,豆豉一味,既有补肾健脾、扶正培本之功,又有辛香透邪之能,方中每多配用。
5.辨证分型是为了便于总结经验,探讨其证治规律,但决不能拘泥于分型而作茧自缚。有的病例自始至终表现为一种型证,有的则在治疗过程中不断变化,特别是虚损而致的发热,既可表现为单一的气虚、血虚、阴虚、阳虚,也可同时或先后出现各种兼挟证候。实践证明,临证只有谨守病机,注意理、法、方、药的一致,才会运用自如。
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