1
关节穿刺目的
1.抽出关节积液用以明确诊断；
2.抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压缓解症状；
3.另外还可以向关节腔内注入某些药物进行治疗。
2
注意事项
1.严格遵守无菌规则，局部消毒范围要够大，戴上消毒手套；
2.采用局部浸润麻醉；
3.一般用18～20号针头，刺入时若针头碰到骨质，要改变方向，以免损伤关节面；
4.抽出的关节液，除作培养或动物接种外，还应作常规检查。送化验的标本，应加抗凝剂，以免凝固；
5.关节穿刺术要根据肿胀最明显的部位并尽量避开神经，血管和肌腱来选择穿刺途径，根据关节的大小挑选合适的针头。大关节积液较多时，最好采用较粗的针头，以免在抽液过程中针头堵塞(特别是粘稠的液体)。
3
禁忌证
1.穿刺部位有破溃感染；
2.凝血机制障碍；
3.严重的糖尿病；
4.非关节感染患者，有发热或合并其他部位感染。
4
并发症
1.关节腔感染；2.窦道形成(如结核)；3.穿刺部位血肿形成或关节腔积血；4.软骨损伤；5.断针等。01膝关节
膝关节是全身最大的滑膜间室并且是最常进行穿刺和注射的关节。当有大量积液时，穿刺变得非常简单。
膝关节穿刺时要求病人卧于床上尽量伸直关节，常用的穿刺点在髌骨中点的内侧或髌骨上极水平切线与内侧水平线的交点。
方法一：在髌骨两侧缘各作一条与肢体相平行的线，再在髌骨上下缘各作一条与前两线相垂直的线，各线相交的四点处均可进针穿刺。穿刺针和髌骨平面成45度角，针尖刺向髌骨下，即可进入关节腔。
方法二：内外侧膝眼：屈膝，在髌韧带两侧凹陷处，在内侧的称内膝眼，在外侧的称外膝眼。
针头（20号）向上或向下从髌骨下面滑入关节间隙。膝关节穿刺时可用一只手从髌上囊向髌骨上缘方向加压帮助；如果积液量大，可在突出的髌上囊穿刺。当膝关节不能完全伸直或积液量很少时，可从髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙处穿刺（见图1）。
图1 膝关节注射部位及方法
02肩关节
盂肱关节：肩关节的前方入路最简单，针头直接从肱骨头内侧面与喙突尖下方之间的点进入。
后侧入路：内旋肩关节并内收病人的上肢，手放在对侧肩上以便张开关节间隙。进针点位于肩峰后的后外侧角下1～2cm向前内刺入。
外侧入路：由肩峰和肩胛冈交界处侧向内刺入（见图2）。
图2 肩关节注射部位及方法
03 肘关节
肘（肱尺）关节常通过后外侧入路穿刺，关节不完全伸直处于放松位置，滑膜渗出关节囊膨胀后外侧最明显，恰好在鹰嘴外肱骨外上髁的下方。针沿着鹰嘴外侧面外上髁的下方进入直接向内侧方向、紧贴桡骨头刺入。桡骨头很好确认通过前臂的旋前、旋后（见图3）。
图3 肘关节注射部位及方法
04指和趾关节
第一腕掌关节：拇指内收保持屈曲于手掌内，自鼻咽窝远端边缘的第一掌骨基底部朝向第四掌骨进针（见图4）。
图4 第一腕掌关节注射部位及方法
指间关节：关节屈曲45°，针从关节的背外侧进入。趾间关节注射可以通过运用抽吸力来帮助针进入关节间隙（见图5）。
跖趾关节的进入可以通过背侧正中入路，跖趾关节很少通过足底表面皮下进入。
图5A 指间关节注射部位及方法
图5B 跖趾关节注射部位及方法
05髋关节
尽管髋关节是全身最大的关节，它常常最难以进入和抽吸。它有厚重的关节囊并被大的韧带和丰富的软组织包绕。病理性异常的关节会出现骨赘、紊乱的股骨头与髋臼的解剖关系，使得穿刺进入关节腔非常困难。
髋关节可以经前、外侧入路进行穿刺。
前侧入路：病人仰卧位，下肢伸直轻度外旋，用20号、6～10cm（根据病人情况）针，进针点在髂前上棘下2cm约平股骨大转子水平摸到动脉搏动处外移3cm。进针方向，向后向内呈60°角进入。
外侧入路：患者平卧位，髋关节外旋，从股骨大转子前上方向位于腹股沟中点下的一点沿股骨颈方向进入（见图6）。
图6 髋关节注射部位及方法
06踝关节（胫距关节）
OA很少影响踝关节除非是因为创伤导致或特殊职业像芭蕾舞演员，局部糖皮质激素注射对于踝关节OA疼痛常无效。
轻度跖屈跗跖关节，在内踝和趾长伸肌腱之间可以触到一个轻微的凹陷，跖屈有助于张开踝关节，提供一个更大的注射空间（见图8）。
图8 踝关节注射部位及方法
07关节周围注射
从临床经验看韧带、肌腱、滑膜囊炎症非常适合局部皮质类固醇注射治疗，最常用于类固醇注射的韧带，包括肘关节的内侧副韧带、膝关节的周围韧带以及踝关节韧带。韧带注射主要是将药物注射到韧带周围，而不是将药物注射到韧带内。韧带注射类固醇的主要并发症是韧带断裂。因为类固醇的抗炎作用能够影响正常愈合过程的第一期反应-炎症反应，此外类固醇还能干扰胶原的合成。生物力学研究发现，虽然用类固醇治疗急性损伤的韧带与没有用类固醇治疗的韧带具有相同的张力强度，但是在较轻的负荷下容易发生断裂。临床上韧带损伤后注射类固醇引起的反应各不相同。
肌腱炎和韧带炎对类固醇注射的反应也是多样的。与韧带一样，应该将药物注射到肌腱的周围或鞘内，而不要将药物直接注射到肌腱本身上。
常见的类固醇囊内注射的部位在肩峰下、大转子、鹰嘴、髌骨周围和跟骨后。大转子和鹰嘴滑囊炎对类固醇注射的反应良好，而髌骨周围和跟骨后滑囊炎的治疗效果并不好。
注意事项
穿刺点应选择能避开血管、神经、肌腱等，并易于进入关节腔的部位。可通过活动关节并触摸关节间隙来确定穿刺点。为能将关节内积液和炎性物质抽吸彻底，操作前应使患者的关节充分活动。穿刺时要让患者放松，以避免患者紧张造成穿刺困难。操作时术者应戴帽子口罩和消毒手套，严格操作区域消毒、铺无菌巾。如病人合作，常无需麻醉；否则可给予1%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺针头不可太细太短，如果关节积液量多，选用的注射器不可太小。穿刺时要边抽吸边进针，如遇到骨性阻挡宜略退针后稍改变穿刺方向。切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺，而损伤关节软骨。抽吸时关节液停止流出，可能为针头阻塞或被关节内容物阻塞，可推进少许关节液或略改变针头方向继续操作。
在注射药物之前要抽净关节积液以尽可能减少冲淡因素。治疗药物注射入大的关节腔后，适当地在注射器针管内反复回抽注射几次以更好地将治疗药物混合分散在关节的滑膜腔内。也可以在拔针之前被动活动关节来促进注射的药物最大程度的布散。治疗完毕应再一次消毒穿刺点，覆盖无菌敷料并加压包扎。
关节内注射激素时，间隔时间越长越好。我们常常安排关节内治疗间隔4周，对于持重关节应选择注射间隔6～12周。注射不能作为常规重复进行，持重关节每年注射不能超过3次。膝关节注射后、建议病人要卧床3～4天，2～4周内被治疗的关节要部分负重。
END
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