系统性红斑狼疮分期治疗
舌脉宗法 2024-03-15 11:17 江苏
系统性红斑狼疮分期治疗
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，好发于育龄期女性，主要以多脏器受累、病程长为临床特点。在反复活动、长期治疗的不良反应等因素的影响下容易出现不可逆的脏器损伤。急性期的及时诊断、快速诱导缓解以及制定个体化的缓解期维持治疗方案是本病处置的关键。本病属于中医学“红蝴蝶疮”“阴阳毒”“温毒发斑”范畴，艾儒棣教授认为其病机以肾阴亏虚、热毒瘀阻为核心，不同阶段热毒、血瘀、水湿等各有侧重，形成了病程的阶段性。临证在分期辨治基础上结合糖皮质激素控制病情、红油膏消肿止痛、丸药瘥后防复，可获得综合临床疗效。
初期：热毒瘀结，重在治标，及早固肾初期可见面部蝶形红斑、斑色鲜明，皮肤紫斑、血疱，目赤唇红，口舌生疮，高热头痛，口渴引饮，烦躁不安，甚至神昏谵语，动风抽搐，关节肌肉红肿疼痛，便秘溲赤，舌红绛、苔黄不润，脉洪数或细数。病机上属于热毒瘀结，治疗以清热凉血、通络解毒为法，清除体内燔炽的毒火，达到快速截断病程的目的。邪气侵犯之初，标邪虽盛，正气尚可，重在治标，但亦要及早固肾以筑牢根基。临证运用自拟凉血消风散治疗。药物组成：水牛角20 g（先煎），牡丹皮15 g，紫荆皮30 g，僵蚕15 g，龙骨20 g（先煎），生地黄30 g，南沙参30 g，甘草6 g。方中水牛角、牡丹皮为治血热毒盛之要药。紫荆皮疏风消肿，僵蚕解毒散结，龙骨镇惊止痒，甘草清热解毒，四者合用功在泄热解毒。南沙参相较于北沙参更具清养之功，补而不燥，更适合本病肾阴亏、热毒盛的病机。生地黄养阴生津而清营血之热，取其润燥之功而无生湿之患。生地黄配伍水牛角，取犀角地黄汤凉血消斑之意，而不至苦燥伤阴。同时生地黄养阴生津，可加强南沙参滋阴润燥之效。全方药少力专，既分消热毒，又顾护阴液，以达标本兼治的目的。若小便短赤者，加车前草30 g、鸭跖草20 g、淡竹叶15 g以利尿通淋；便秘者，加决明子30 g、火麻仁30 g、瓜蒌仁30 g以润肠通便；口渴者，加玄参15 g、生石膏30 g以生津清热；反复口腔溃疡者，加百合15 g、知母10 g以滋阴降火；关节肿痛、活动不利者，加杜仲20 g、牛膝20 g、威灵仙15 g以消肿止痛；高热神昏伴抽搐者，合用紫雪丹、安宫牛黄丸以熄风止痉。
中期：阴虚内热，培补肾阴，兼以驱邪中期标热之邪渐退，阴虚之本突显，而现阴虚内热之证表现为颜面部斑疹暗红、日晒加重，可伴有不规则发热或持续性低热，手足心热，心烦，乏力，自汗盗汗，眩晕畏光，口干唇燥，额部潮红，头发脱落稀疏，关节肿痛，经期腰痛，月经量少或闭经，大便干结，小便短黄，舌质红、苔薄少、或边有瘀点，脉弦细或细数。此期为正邪相持阶段，持续时间较长，是病情转归的关键时期，直接影响疾病预后。治疗重在滋养肾阴，佐以驱邪。临证以自拟首乌地黄汤治疗。药物组成：制何首乌10 g，蒺藜15 g，熟地黄20 g，山药15 g，山萸肉15 g，牡丹皮20 g，泽泻30 g，茯苓15 g，丹参12 g，紫草10 g，地骨皮10 g，秦艽10 g，夏枯草10 g，白鲜皮15 g，豨莶草10 g，钩藤10 g，酸枣仁10 g，甘草3 g。方中制何首乌补益肝肾之阴、养血敛精，蒺藜疏风平肝，二者配伍补肝肾之阴而不滋腻。熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓为六味地黄丸，补中有泻，寓泻于补，是通补开合之剂，滋补肝肾之良药。丹参、紫草活血祛瘀、凉血解毒；地骨皮、秦艽清热除蒸、凉血解毒；夏枯草、白鲜皮、豨莶草清热利湿、消肿止痛；钩藤平肝清热；酸枣仁宁心安神。诸药合用，既滋补肝肾，又清热解毒、活血凉血。若夜间失眠者，加首乌藤30 g、合欢花30 g以宁心安神；潮热盗汗者，重用地骨皮至30 g，酌加牡蛎30 g以敛阴止汗；头发脱落者，加鸡血藤30 g、枸杞子30 g以补肾活血；脾虚食少者，加砂仁10 g、白术15 g以益脾助胃；心悸者，重用酸枣仁至30 g，酌加柏子仁30 g、远志15 g、百合10 g以养心安神；月经失调者，加当归10 g、益母草30 g以活血调经。
后期：阴损及阳，缓则治本，同调阴阳后期病程日久，加之邪毒侵犯，则阴虚难复、阴损及阳，导致水湿泛滥，膀胱气化失权，出现阳虚水泛之证。症见红斑不显著或无红斑，面色无华，倦怠乏力，面热肢冷，脱发，口不渴，喜热饮，腹胀浮肿、甚至可见胸腹水，腰膝酸软，食欲不振，关节痛，脚跟痛，便溏不爽，尿少或尿闭，舌质胖嫩边有齿痕，脉细弱或沉细。治疗以补益气血、同调阴阳为法。临证以真武汤合滋肾通关散加减治疗。药物组成：炮附片15 g（先煎），肉桂粉2 g （冲服），山药30 g，生姜10 g，茯苓30 g，白芍20 g，黄芪30 g，大腹皮30 g，泽泻30 g，麸炒白术15 g，黄柏10 g，知母10 g。方中炮附片、肉桂以少火生气，使肾阳振奋，封藏有权，气化摄纳复常；山药、生姜、茯苓、黄芪、麸炒白术、白芍以健脾利水，恢复脾胃运化水湿功能；大腹皮、泽泻利湿泄浊，黄柏、知母滋阴降火。诸药合用，共奏温补肾阳、健脾利水之功，达到温煦运化阳气、利水消肿排毒的目的。若尿蛋白＞2.5 g/24 h，可酌加金樱子30 g，梓实15 g，莲须30 g以摄精止漏；若尿素氮、肌酐升高者，可酌加六月雪30 g、鸭跖草30 g、玉米须30 g以降浊排毒；若有胸水者，酌加葶苈子10 g、白芥子15 g以泻肺行水；若有腹水脚肿者，改生姜为生姜皮15 g，加黄精15 g、椒目6 g以利水消肿；若肢端苍白或紫暗者，加桃仁10 g、红花10 g、泽兰15 g以活血通络；若心悸自汗者，加红参10 g、麦冬15 g、五味子10 g以补益气阴。
衷中参西，中西互补，扬长避短初期自身免疫反应引发炎症造成的组织损伤以及破坏发展迅速，此时应该以糖皮质激素治疗为主，早期、足量、迅速给药，以控制病情，抑制免疫反应，保护重要脏器，为继续治疗争取时机；同时采用清热解毒、凉血护阴的中药解除患者烦躁、神昏谵语、关节疼痛等毒热炽盛的症状，迅速使患者转危为安。中期病情控制后，由于炎症病变的破坏与消耗，机体抵抗力降低，加之大剂量应用糖皮质激素，引起机体的代谢和内分泌紊乱，水电解质平衡失调，可逐步减少糖皮质激素等西药用量，转以中医治疗为主。对于已经使用糖皮质激素且使用剂量较大、时间较久的患者，在糖皮质激素减量过程中可在处方中酌加有类激素作用的温阳补肾类药物，如淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、沙苑子、菟丝子等。
巧用丸剂，缓图收功，瘥后防复病情初瘥阶段虽症状体征消失，但邪气未尽，正气未复，气血未定，阴阳未平。自拟二参地黄丸以滋养肝肾、活血解毒，发挥丸剂药效持久的优点，缓图收功，以防瘥后复发。药物组成：南沙参30 g，丹参12 g，生地黄12 g，泽泻9 g，茯苓12 g，山药15 g，山萸肉12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，枸杞子9 g，菊花9 g，酸枣仁9 g，牛膝9 g，补骨脂9 g，续断9 g，菟丝子12 g，桑葚12 g，钩藤12 g，豨莶草18 g。此方以生地黄、女贞子、墨旱莲、菟丝子、桑葚、枸杞子、酸枣仁补益肝肾之阴，佐以补骨脂、续断少火生气，以阳中求阴；茯苓、山药、山萸肉、南沙参补益气血；丹参、牛膝化瘀通络；菊花、钩藤清肝解毒，泽泻、豨莶草祛湿解毒。制法：上药共研为极细粉末，用龟甲胶、鹿角胶各30 g烊化与蜂蜜10 g搅匀入药末，作丸，每丸重9 g，以朱砂、琥珀为衣，烘干后备用。用法：每次1丸，每日3次，温开水送服。
重视外治，软膏外搽，消肿止痛外科之法重在外治，针对本病皮损不能应用刺激性药物，临证善用红油膏外搽以消肿止痛。红油膏药物组成：当归60 g，白芷30 g，紫草30 g，轻粉12 g，血竭30 g，无名异30 g，甘草30 g，白蜡30 g，胡麻油500 g。方中当归补血活血，与辛散之白芷合用以活血消肿、缓解疼痛。紫草凉血止血，血竭祛瘀止痛，轻粉收湿敛疮，甘草清热解毒，无名异生肌止痒，五药合用活血敛疮、生肌止痛力强。胡麻油清凉、解毒、润肤，白蜡为赋形剂。诸药合用，共奏活血祛腐、解毒止痛、润肤生肌之功。与其他汞化合物相比，轻粉的毒性较小，但长期或大量接触将引起毒副反应，故妊娠期女性、肝肾功能异常及皮肤有创口的患者禁用。因红油膏中白芷用量较大，具有光敏性，故嘱患者每日睡前外搽1次。
温馨提示：本文摘自宋玮,杨天琳,张钟艺,等.艾儒棣分期辨治系统性红斑狼疮经验[J].中医杂志,2024,65(3):239-244.
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