《金匮要略》第71讲（301——303条，半夏泻心汤，黄芩加半夏生姜汤，小半夏汤）

《金匮要略》第71讲2026.2.27日【301】呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。“呕而肠鸣（辛开苦降，寒热交汇），心下痞（胃不蠕动人参适应症）者”，心下指胃，心下痞是胃不蠕动了，想让胃蠕动起来必须用人参。诸痞证用到诸泻心汤，甘药调，用到参草枣；辛开苦降来针呕而肠鸣，寒热交汇才会出现肠鸣如雷。肠道里出现异常声音，呕而肠鸣，有时正在吃饭时就要去厕所拉稀，量不大，但很黏稠，如泥浆样，易粘马桶。这是湿气重，但用薏仁、赤小豆不好使时，试试半夏泻心汤，因为大便粘缸是属于在身体里面有一些冷热不均的炎性物质，所以用到黄芩、黄连来消炎；因为有呕，用半夏和生姜或干姜来止呕，健胃祛浊水。仅用八个字，“呕而肠鸣，心下痞者”就可以概括出半夏泻心汤主要方证。半夏泻心汤适应证：第一胃肠道问题。大部分胃肠道疾病，如幽门螺旋杆菌、慢性肠炎等常年用氟哌酸、诺氟沙星的，慢性肠炎非常容易打掉人的体质，还有肠易激综合症，都可以用半夏泻心汤类方；如果嗳腐吞酸，嘴里有隔夜饭味，可用生姜泻心汤；如日下利数十行，每天拉数十次，甘草泻心汤主之。生姜泻心汤（嗳腐吞酸，生姜加量，祛胃中之浊水）：半夏20g，干姜5g，生姜20g，黄芩15g，黄连5g，红参15g，炙甘草15g，大枣12个。第二甘草泻心汤还可以针对白塞氏综合症，目前的世界难题只有中医中药才能破解。甘草泻心汤（白塞氏综合症，反复性口腔溃疡，肠炎，日下利数十次）：甘草20g，干姜15g，半夏20g，红参15g，大枣12个，黄芩15g，黄连5g。白塞氏综合症表现为：胃里面出现异常，不想吃饭，情绪烦躁，口腔容易长溃疡，反复烂口疮在舌头上，二阴，女士尤其是前阴出现感染，生殖泌尿系统出现慢性炎症。第三半夏泻心汤不仅针对消化系统，还可对情绪烦躁也很有帮助。如情绪不安，容易失眠，情绪烦躁不要总想着用开心散，开心散主要针对胸胁苦满，但现在不是胸胁问题，而是消化系统问题，胃肠道不舒服，睡眠质量不好，自然心情也会不舒服，不需要到胃疼的程度，只要胃僵住开始心情烦躁，也可用半夏泻心汤。针对心下痞，用到人参的作用：第一个强心，第二个健运脾胃。北沙参纯粹就是润肺的，常跟麦冬、百合搭配，对心脏对胃不会有太大帮助，直接入肺经。延展：北沙参（纯润肺），红参（强心）。润肺：常用北沙参，麦冬，百合。第四胸痹心痛篇，除了用到枳实栝楼实等的枳实薤白桂枝汤，还有理中汤亦主之。一实一虚，如果是实证里边堵了，排痰，血化瘀，用枳实薤白桂枝汤；如果是虚证，饭后心脏固不住，理中汤健运脾胃。胸痹心痛适用方剂：枳实薤白桂枝汤（实证：活血化瘀，排痰）：枳实30g，厚朴20g（先以水1000ml煮取400ml，宽胸解郁排浊水），后入薤白40g（刮痰），桂枝15g（强心），瓜蒌实60-90g（祛痰，扩充），类似煮饺子法，煮取600ml，分三次温服。理中汤（虚证：健运脾胃，固心。寒性，心下痞）：红参15g（补心气、胃气），白术15g，干姜15g，炙甘草15g。半夏泻心汤的构成：（止呕、健胃、祛浊水；饭前空腹使用）半夏半升【20g】（洗），黄芩、干姜（止呕、健胃去浊水）、人参（强心、健运脾胃）各三两【15g】，黄连（消炎）一两【5g】，大枣十二枚，炙甘草三两【15g】。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。“再煮”也可以改为再煎，有汁而干谓之煎。半夏泻心汤一般建议饭前空腹食用，效果会更好。【302】干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。刚才讲到呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤，针对胃肠道消化系统；呕而发热，又吐又发烧，胸胁苦满，忽冷忽热，一般小柴胡汤主之，主要调理胸胁胸腹腔所有脏器组织。小柴胡汤和半夏泻心汤，有很多是重叠的，如半夏、生姜、黄芩，参草枣，只是更换一或二味药，就是另一张方剂，进攻方向、调理位置就截然不同，经方的法度极其严谨。相似症状方剂区别：1、呕而肠鸣，心下痞者——半夏泻心汤：半夏20g，黄芩15g，黄连5g，干姜15g，红参15g，炙甘草15g，大枣12个。2、呕而发热，胸胁苦满者，忽冷忽热——小柴胡汤：柴胡30g，半夏20g，黄芩15g，生姜15g，红参15g，炙甘草15g，大枣12个。现在“干呕而利（下利）者”，“利”画个重点符号，下利是主要矛盾点，干呕是次要矛盾。干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤，实际是黄芩汤合方小半夏汤。黄芩加半夏生姜汤构成：黄芩三两【15g】，炙甘草二两【10g】，芍药二两【10g】，半夏半升【20g】，生姜三两【15g】，大枣十二枚。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服（8小时喝一次）。黄芩汤主要针对太阳与少阳合病，出现热性自下利；如果纯粹干呕而下利，就是黄芩汤加半夏生姜，实际有点语病。如果是干呕而寒性下利，同时有外感，葛根汤主之，同时又有呕吐，葛根汤加半夏。所以应该这样表述才更严谨：干呕而利，如果热性下利，肝胆系统不是特别好，才会用到黄芩加半夏生姜汤；如果是寒性下利，一般用葛根加半夏汤。寒性下利有外感，是葛根汤；如果没有外感的寒性下利，理中四逆辈；葛根黄芩黄连汤也是热性下利，同时有外感，眼睛、鼻子、嘴巴都发干，大便喷出来，有灼烧感，一般有发烧的热性下利，葛根芩连汤最常用。只要有呕加半夏就行。黄芩、芍药、大枣、甘草，这是黄芩汤，大枣和甘草补益养胃，且甘以缓之，可缓解腹痛。有黄芩消炎，有芍药止痛。就是止泻又止痛，又有补益坚固作用。芍药入肝经，养血同时让血管恢复弹性。肝脏功能不好，就容易血管裂脑出血，血管崩裂是伤肝后的必然反应。白芍：入肝经，在四物汤里用于养血，同时白芍进入肝脏会让血管恢复弹性，是因为肝主筋，筋不仅仅是全身的筋膜，而且也管着全身的血管，这也是筋的一种表现形式，所以肝脏功能不好，血管就容易崩裂，容易脑出血，这是伤肝后的必然反应，所以白芍能够养血管也养血。黄芩清除胆热，胆过热胆汁横逆往上走，口就苦，它清除胆热，才能够解除掉胃肠道运动过快的下利，这时黄芩不仅清除胆热，还可消炎，而且有坚固止泻固脱作用。黄芩：清除胆热。胆过热之后，胆汁横逆往上走，口就是苦的，因此早起的时候嘴巴苦，是苦胆汁漾上来了。黄芩清除胆热，能够解除掉我们的胃肠道运动过快引起的下利拉稀的情况。因为肝木克土（脾），胆过热之后，胃肠道就会停不下来，没有办法停下来，要么就是下利，要么就是腹痛，要么就是二者合一。过多地刺激，像老是拿小鞭子抽，叫“鞭打病牛”，一直不停地运动，才会一边疼痛着一边下利着，反正你让我干我也干了，干的是迷迷瞪瞪，才会出现腹痛和下利的原因。清除胆热是第一要务，但是清除胆热同时它又有坚固的作用。黄芩有消炎的力量，不仅清除胆热，而且消除胃肠道里面的过度过热的炎症，如与黄连配伍有坚固止泻固脱的作用，二者都是止泻的药，而大黄却是通便的药。黄芩用量不需要很大，三两15克足够，尤其还有黄芩配合着芍药，芍药直接入肝血，让肝脏得到柔软濡润。肝脏硬化组织纤维化干巴了，都是因缺血，常用到芍药，需要濡润，当归、芍药都需要用到。白芍是直接入肝血，让肝脏得到柔软、柔润，一旦肝纤维化，干巴了，这时需要柔润的当归芍药散，针对肝硬化同时伴随肝腹水的时候常常用。肝脏不那么急躁，胆汁分泌自然就恢复稳定，黄芩消除胆囊过热的慢性炎症，是从头上疏导，标本兼治，黄芩治标，芍药治本，两个都可消除腹痛，再加上甘草和大枣，这就是黄芩汤的药理。黄芩汤一旦介入，下利腹痛，胸胁的口苦咽干全都可解决，再加上半夏、生姜止呕，半夏生姜就是小半夏汤。半夏属于想干事，但又干不成事，正直而软弱的小孩，被称之为婆婆药，是祛痰止呕药，但力量太小，必得配合强而有力生姜才可以，半夏止呕，生姜被祛浊水。黄芩汤不是真正的终点，刚才讲到葛根汤、葛根黄芩黄连汤、黄芩加半夏生姜汤，里边有黄芩汤，再严重都不是腹痛，都拉脓，还是用黄柏，加上黄连，再加上秦皮，再加白头翁祛脓，这时用白头翁汤，厥阴证用方。黄芩加半夏生姜汤，可以拓展出四张方剂，分别是葛根汤加半夏、葛根黄芩黄连汤加半夏、黄芩加半夏生姜汤、白头翁汤加半夏生姜，干呕而利者，可以这样用。白头翁汤应用于病人已经拉脓，肠粘膜都拉出来，大便带血，常常有肠息肉或长恶性肿瘤时会这样，后边可以白头翁汤加上阿胶和甘草，但加阿胶和甘草前，一定先用1-2副纯白头翁汤，之后再加阿胶来止血。不同“下利”延展方剂：若呕者+半夏20g，生姜15g（小半夏汤）1、黄芩汤（祛腹痛）+半夏生姜（有外感，太阳与少阳合病，热性的下利、干呕）：黄芩15g（清胆热，祛口苦、消炎），白芍10g（柔肝止痛）/炙甘草10g，大枣12个（补益、养胃，甘以缓之）+半夏20g，生姜15g。2、葛根汤加半夏（有外感，太阳与阳明合病，干呕而寒性下利）：葛根40-60g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜15g，大枣12个，/+半夏20g（有呕才加上）/无汗+麻黄10g。3、葛根芩连汤（有外感，热性下利，眼干、鼻干、嘴巴干、发烧、肛门有灼烧感）：葛根30-60g，黄芩15g，黄连15g，炙甘草10g，/若呕者+半夏20g，生姜15g。4、白头翁汤（热性下利，便血、便脓）：白头翁12-15g，秦皮12-15g，黄连15g，黄柏15g /若要祛脓，约1-2剂后才加入甘草10g，阿胶10g（补血）。/若呕者加半夏20g，生姜15g。5、附子理中汤（无外感的寒性下利，理中四逆辈）：附子15g，红参15g，白术15g，干姜15g，炙甘草15g /若呕者+半夏20g，生姜15g。6、当归芍药散（肝纤维化、肝硬化、肝腹水）：当归60g，川芎120g，白芍240g (活血化瘀、补肝、养肝、养血）/白术60g，茯苓60g，泽泻120g(祛水），诸药打粉，5g/3次/天。/若呕者+半夏20g，生姜15g。注：半夏生用时要用滚烫开水冲洗五～七遍。煮法需要注意“日再，夜一服”，因为腹痛下利晚上影响休息，干脆8小时喝一次。【303】诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。（方见痰饮中）。小半夏汤就是半夏半升，用量可以更大一点，现在半夏炮制有点过度，影响药效。生姜三两，实际原方生姜用六两。古代半夏都生用，洗即可，用开水烫5-7遍，烫掉黏黏糊糊的东西。小半夏汤，针对的是“诸呕吐，谷不得下”，这非常重要，诸呕吐，用于所有的呕吐，谷不得下，即完全不能吃。用的量要足，小半夏汤针对不吃饭，也不喝水，呕吐，持续恶心非常厉害这种情况。真正呕吐时，还可以小半夏汤再加茯苓、橘皮，加陈皮也有效果，但不如橘皮效果好。新会的大红皮最好，用于剧烈呕吐。小半夏汤加茯苓、橘皮适用于：脑血栓、脑出血，剧烈脑出血会有喷射状呕吐，这时能止住呕吐，脑出血就不会那么严重。这个方剂是门纯德先生的贡献。急性脑出血时，用止血药前先止住呕吐，要不然出血止不住，所以重用半夏30克、生姜40克、橘皮20-30克、茯苓60克，同时用芙蓉干即灶心土煮水，没有灶心土，可拿蜂窝煤代替，这是胡老的经验，煮水后沉淀一下，用清汤来煮药，煮半夏生姜橘皮和茯苓，不仅镇逆止呕，还可止血。有时小半夏汤针对心脏病也常用。有些人后背上有拳头大小的位置，有压迫感，或透心凉冰凉，有时候会疼，也可用小半夏汤加橘皮、茯苓。橘皮最好用新会大红。青皮耗气。橘皮行气且补气，针对脑出血时可以用小半夏汤加味，针对心脏出现问题，感觉有点舒服，胃口不是特别好，后背有拳头大小位置凉，感觉好像小孩手总在那摁着，这种情况用小半夏汤加上橘皮、茯苓。1、小半夏汤（不吃饭，不喝水也呕吐、恶心）：半夏40g，生姜40g。2、小半夏汤+橘皮茯苓半夏30-40g，生姜40g +大红皮30g（行气、补气），茯苓60g（通令三焦、祛浊液，宁心安神）。注意：用灶心土（或蜂窝煤渣）40-60g煮水滤渣，沉淀后的水再煮前面4位药，能够快速止呕、降逆、止血。适用于：①脑出血时，伴随喷射状呕吐——门纯德老中医常用；②心脏病后背有手掌大小的冷，有时会轻微痛）。