《金匮要略》第68讲（282——287条，桂枝救逆汤，半夏麻黄丸）

《金匮要略》第68讲2026.1.30日【282】寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤(kōu），减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。“男子则亡血”后边少了两个字“失精”应该是“男子则亡血失精”。“寸口脉弦而大（气血虚、消耗大）”指寸关尺寸口脉出现弦而大，弦脉或偏于浮，或偏于沉，但偏于大就比较麻烦。偏于浮者【弦而浮者（气虚血少津亏+外感）】，一般柴胡桂枝汤（柴胡15-30g、黄芩15g、半夏15g、人参15g、炙甘草15g、生姜15g、大枣12个、桂枝10g、白芍10g）或柴胡葛根汤（柴胡15-30g、黄芩15g、半夏15g、人参15g、炙甘草15g、生姜15g、大枣12个、粉葛根40-60g、桂枝10g、白芍10g），是太阳与少阳合病；偏于沉【弦而沉者（气虚血少津亏+里寒）】，四逆汤合并小柴胡汤，或者小柴胡汤加附子15-30g；寸口脉弦而大（健脾、止血、补血）者：弦脉在半表半里才会出现，是气虚血少津亏的体质，又出现外感或内伤病，家底子薄，大代表压力大、交争力度比较大，本身气虚血少津亏，弹药不足就很麻烦。“弦则为减”，弦脉本身气虚血少津亏，是不够不足的；“大则为芤”，芤指里边是中空的，空心管如葱管一样。弦而大又抠，弦本身是有劲的，虽穷但有志气，但确实没实力，现在内忧外患面对的压力太大，自己又想充大哥，出现弦而大，体质消耗会非常快，是非常危险的脉象，很容易走人。“弦则为减，大则为芤，减则为寒”，一定是体质跟不上。“芤则为虚”就是中空，不用多解释。“寒虚相击，此名为革”，这就是革脉，就如摸没有穿的皮鞋，里边完全是空的，但一层皮感觉还挺硬实，这就是芤脉。“妇人则半产漏下（流产），男子则亡血失精”，出现芤脉，女人无法正常受孕，易滑胎，或出现漏症，例假要不就不来，或来了就不走，用芎归胶艾汤。四物汤温性补血药，补血同时活血；甘草干姜汤振奋脾阳，脾可制约水，且脾主统血；阿胶和艾叶补血止血。若弦脉而大（健脾、止血、补血）者：芎归胶艾汤（半产漏下，崩漏，异常出血）：当归15g（活血补血，性温）、川芎20g、生地20g（凉血、活血、生血）、白芍20g、干姜15g、炙甘草10g （脾主统血）、艾叶15g、阿胶10g（补血止血）。生地、熟地和阿胶之间的区别：生地黄补血、活血兼以凉血，不会让人上火，但它补血速度赶不上熟地黄；熟地补血是生地黄的十倍速度，直接给，缺点是后期有黏腻性，但熟地的直给又赶不上阿胶；阿胶是血肉有情之物，是纯粹直给，补血最快，可长期吃。王老师喜欢用生地黄，生地黄一是不会让人上火，有凉血作用；二是富含优质铁质，有补血作用，最关键是可以长期久服食用，对人体完全无害。芎归胶艾汤适应证：第一可以针对女性保胎及习惯性流产；第二可以用它直接治疗崩漏（止血）；第三女士例假不稳，长时间不停，既活血化瘀，又止住崩漏；第四脑出血、身上大范围瘀青紫青、腹腔异常出血，都可以用芎归胶艾汤。例如：浩森班长挽救同学（腹腔内大出血），用的是芎归胶艾汤合并柴胡桂枝干姜汤，并后期一直保养使用到好。第五“男子亡血失精”也照样用芎归胶艾汤，无论男女都可以补血活血而止血，同时增强体质。芎归胶艾汤正是针对寸口脉弦而大，本身已经不行了，但现在硬充好汉，这时候如果出问题-保不住胎、或是大出血、或全身多处出血的、腹腔里出血、脑出血的都可以用芎归胶艾汤。如果是脑出血，也得用上降火、速降的三黄泻心汤。如果患者特别虚弱，还要加上生赭石（轻用），【283】亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。亡血失精家不能给解表发汗，即使感冒，都不能给用麻黄汤或大青龙等；亡血家如果感冒，吃小柴胡汤和解半表半里就行。本身是亡血家，体表一定固守不住，只要有细菌病毒进来，用不了半天一天，就攻到半表半里，亡血家用不着发汗药。稍微有一点表证，用小柴胡汤加葛根（具有阳明经热者）或柴胡桂枝汤（具有表证）、小柴胡汤加石膏30g（具有面浮热者），这是经验。假如用了发汗法，大青龙或麻黄汤，发汗后寒粟而振，本身就是亡血家，出汗又最消耗津液，这是“汗出则寒粟而振”，气血本就是亏的，不要盲目消耗。“寒粟而振”是明明没劲，但又必须得去正邪交争，又大大地出汗，身上更加亏虚，正邪交争时就会抖，腿都哆嗦，这就是“汗出寒粟而振”。这种情况下，治疗步骤应该先解表再补养，解表小柴胡汤主之，补养芎归胶艾汤主之。【284】病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。这是典型的瘀血证。“病人胸满（柴胡剂）”，病人胸腔里有瘀血，自然就会胸闷，“唇痿舌青，口燥”，嘴唇不是正常粉红色，唇紫或发白，或是抽抽的，属于血不荣于面、不荣于唇。脾开窍于唇，脾主统血，里边有瘀血，无论贫血还是有瘀血不能正常流动，嘴唇都会有反应，唇青紫、萎缩的；舌青，舌头往上挑，底下青筋非常暗沉。“但欲漱水不欲咽”是嘴巴老是干干的，但又不想喝水，只想含着润一下，不想喝进去，觉得胃消化不了且难受，说明不是阳明经的胃热，胃热是口燥、咽干，渴饮千杯不解其渴-人参白虎汤证，但现在是嘴巴干又不想喝水，说明热不在阳明经胃里，而是在瘀血中，结合前文，所以流动性比较差，滋养起来比较慢，自然嘴巴、鼻子、眼睛都是干的，所以有些干燥综合症是瘀血证，用理中汤或肾四味加桂枝茯苓丸常用，或用温经汤，把瘀血活化开，自然就不干燥。“无寒热”代表无外感，没有怕冷发烧，“脉微大来迟（寒、瘀血）”，脉微证明是贫血，迟代表血流速慢，有寒象，外强中干。“腹不满”指按压是软的有弹性，没有摸到有抵抗，外界摸不满，自己说里边感觉很胀很难受，这种情况“为有瘀血（桂枝茯苓丸）”，不是有素食宿便，没有便秘，而是有瘀血，一般用桂枝茯苓丸结合四逆散（疏肝解郁）常用，或者小柴胡合并桂枝茯苓丸，柴胡不要超过10-15克，轻用1-2周，后边紧跟着用肾四味合并桂枝茯苓丸保养一段时间。如果是陈旧性瘀血，身体又弱，可以加入土元10-20g；如果这人想发疯，直接上桃核承气汤（桃仁25g、桂枝15g、大黄10g、炙甘草10g、芒硝10g）；如果已经发疯用抵当汤（大黄15g、桃仁15-20g、水蛭3-5g、牛虻3-5g）。血府逐瘀汤、四逆散合并桂枝茯苓丸、四逆散合并四物汤都是在这常用的解决方剂。【285】病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。在这很多人看到“当下之”，就给用桃核承气、抵当汤等，实际不是。这的“当下之”就是当下其热，烦闷，“口干燥而渴，其脉反无热”，明显想发疯，是抵当汤证，上热下寒因热不均匀，是温经汤证。“其脉反无热”，是整体并不是热太盛，只是不均匀而已，没有上热下寒抵当汤常用。温经汤（上热下寒、养血祛瘀）：吴茱萸5-10-15g、麦冬30-60-90g、半夏15-20g、桂枝10g、白芍10g、桃仁10g、丹皮10g、当归10g、川芎10g、阿胶10g、红参10g、生姜15g、大枣12个。【286】火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。简约名字叫桂枝救逆汤。“火邪”指从火场、战场里救出来的人，战后应激综合症，中医用桂枝救逆汤。火场上吓到，或艾灸太过受到惊吓，烧伤烫伤后出现剧烈心理阴影，出过惨烈车祸，剧烈发汗，或者打架剧烈胸闷腿抖发软，心脏固不住，都可用桂枝救逆汤。桂枝救逆汤适应证都需要桂枝去芍药，因为胸闷，需要加强心脏搏动，桂枝去芍药被称之为心脏起搏器。再加去痰降逆肃降的，有沉潜之性收敛的药物，能够让病人睡好觉，得到休息不至于做噩梦，几天之后精神状态就缓和回来了。桂枝救逆汤构成：桂枝三两【15g】（去皮），炙甘草二两【10g】，生姜三两【15g】，大枣十二枚，龙骨四两【20g】，牡蛎五两【25g】（熬），蜀漆（常山苗）三两【15g】（洗去腥）。上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 “上为末”没有必要，切碎就可以，没必要打成粉。以水2400毫升，先煮蜀漆，无论是换成琥珀、茯苓等，都是祛痰镇静通利，蜀漆或常山苗需要久煮，其他不需要久煮，一起煮即可。桂枝救逆汤的加法：可以加白薇（清热祛烦，消除虚性亢奋性炎症，起泡）10g、附子（振奋新陈代谢）10g。如果是浮热加白薇，白薇清热，附子振奋新陈代谢，各用10克，消除虚性亢奋性炎症，烫伤后有炎症起泡。受到惊吓、有瘀血都会惊狂，实性的瘀血，用抵当汤或者桃核承气汤，要活血化瘀给散开；虚性的瘀血，百合汤证-欲食不食，欲眠不眠，欲行不行，而且体质虚衰，用生地黄补益，百合地黄汤、百合知母汤清理瘀血，同时补益补血，活血化瘀；百合地黄汤（血虚津亏）：百合30-150g、生地黄30-150g。百合知母汤（大发汗者）：百合30g、知母15-25g。百合鸡子黄（吐之后者）：百合30g、鸡子黄一个。百合滑石散（无热→发热）：百合1/3滑石。用法：二药打粉，5g/3次/天，除热止服。有痰扰心胸、痰扰胸膈都会导致情绪不稳定而惊狂，痰扰胸膈大概率用小陷胸汤，全栝楼30-60g、黄连5g、半夏20g清痰；有宿便，用诸承气汤。【287】心下悸者，半夏麻黄丸主之。半夏麻黄丸方半夏、麻黄等分。上二味，末之，炼蜜和丸，小豆大，饮服三丸，日三服。“心下悸者”指心口窝往下一点的位置。半夏麻黄丸的构成是半夏和麻黄等量，此方平时比较少用。半夏麻黄丸就是利尿，心下悸本身就是胃里有水，用苓桂术甘汤加半夏更好使，只不过在这用的是半夏麻黄丸主之，应该心下悸不严重。心下悸苓桂姜甘汤，脐下悸苓桂枣甘汤，眩晕苓桂术甘汤、白术泽泻汤，有的是办法。半夏麻黄丸首先不是发汗剂，丸者缓也，汤者荡也，想发汗，用麻黄汤水煮，趁热喝才能发汗。这里麻黄没有配桂枝就不容易发汗，还是丸剂，就吃三丸，没法发汗，主要用于解除心下悸，祛除胃食管里浊水而已，麻黄在这起到威慑作用。亡血家心下悸，半夏麻黄丸用的比较少，归脾汤、归脾丸用的比较多，心脾两虚最为常用。心脾两虚，需要去健运脾胃。身体消瘦，吃饭不香，还有严重的失眠，常常会用归脾丸。