上海长海医院：脊髓电刺激术（SCS）治疗脊柱脊髓损伤后疼痛（SCIP）伴截瘫一例

1、患者术前情况及背景：基本情况：男性，24岁主诉：高空坠落致双下肢截瘫和剧烈疼痛1月。具体病史：患者1月前因高空坠落伤至我院急诊就诊，可见头部、腰背部和四肢全身多处外伤，意识昏迷，无法准确描述具体症状和完成查体，急诊行CT和MRI提示颅内出血、胸腰椎骨折，右侧肋骨骨折，左侧尺骨鹰嘴骨折；脊柱MRI提示胸腰椎多发骨折，脊髓水肿高信号改变，初步诊断为：闭合性颅脑损伤中型、脑挫裂伤、双侧硬膜下出血、蛛网膜下出血；T9、 T11-L1胸椎压缩性骨折；截瘫；右侧肋骨骨折；左侧尺骨鹰嘴骨折。根据病情于我院神经外科对脑外伤行保守治疗，经治疗后病情好转，1周后逐渐苏醒，但仍有意识障碍，转至康复医院康复治疗。颅脑外伤病情稳定后，伤后1月至我院脊柱外科白玉树主任门诊就诊，当时双下肢肌力0级，痛觉过敏，下肢腱反射消失，病理征未引出。患者自觉腹股沟平面以下麻木和剧烈疼痛，无法忍受，严重影响患者身心健康，使得后续疾病康复治疗较为困难。今患者为进一步治疗，经麻醉科和神经外科评估可耐受全麻后，门诊以“胸腰椎骨折伴截瘫和剧烈疼痛”收入院。患者受伤以来精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，体重减轻明显，大便困难，小便插尿管排尿。既往史：既往一般健康状况良好，否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，4年前因肠套叠行“肠套叠手术”，恢复可。否认输血史，否认食物、药物过敏史。体格检查：T：36℃，P：80次/分，BP：120/80mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，神志清楚，精神状态一般，查体合作。专科情况：平车推入病房，双上肢感觉、运动功能正常。腰部肌肉压痛（），腰椎体棘突压痛（），腰部和下肢剧烈麻木疼痛，腰椎活动度明显受限。双侧大腿感觉减退、痛觉敏感，膝以下感觉消失。鞍区皮肤感觉明显减退。双下肢髂腰肌、股四头肌肌力、踝背伸跖屈等肌力均0级，双侧膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。疼痛视觉模拟评分（VAS）9分。（术前VAS评分）2、术前影像学检查：1）全脊柱正侧位2）胸腰椎CT3）胸腰椎MRI胸腰段椎生理曲度存在，未见明显侧弯或滑脱。T7-8、10-12椎体变扁，见片状T1W1低，T2W1高信号影，T12为著。余锥体形态、信号未见明显异常。各椎间盘未见膨隆。T11-12水平脊髓圆锥见小片状T2W1高信号影。T7-8、10-12椎体压缩性骨折，T12为著，T11-12水平脊髓圆锥水肿。3、治疗评估1）TL AOSIS2016年Vaccaro教授等提出AO Spine胸腰椎损伤评分 (TL AOSIS)，用于指导手术或保守治疗（Eur Spine J. 2016 Apr;25(4):1087-94.）AO Classification：A4B2Points: A4 B2 N3=152）LSC classification4、治疗方案（1）术前诊断1）胸腰椎骨折伴脊髓损伤2）截瘫3）脊髓损伤后剧烈麻木疼痛4）陈旧性颅内损伤（2）手术选择1）胸腰椎后路骨折切开复位减压内固定术（固定T10- L1 T12后路椎板减压）脊髓电刺激电极植入（根据患者疼痛位置于T10和T11椎板间植入电极，一期治疗）2）术后3周，患者疼痛减轻，双下肢肌力改善明显，因而进一步行脊髓电刺激器植入术（二期治疗）。5、手术过程：脊髓电刺激一期手术：1) 外科电极植入：固定减压后，于T10和T11椎板间咬除棘突间韧带和椎板间黄韧带(开窗的大概范围为2cm*2cm）。白色扩张器（无菌水湿润）扩张，使用比对卡（试模）测试。放入外科电极，摄片确认电极位置。预留缓释环（直径 2cm左右），用锚固定。2) 术中测试：将电极末端准确对应在多电极测试电缆里的卡槽中，并与临时刺激器相连，确保医生程控仪与临时刺激器正常通讯，测电阻，测试结果在300-1500Ω之间表示正常。3) 连接：打皮下隧道，连接电极和延伸导线。在延长导线的出口区，用缝线固定。脊髓电刺激二期手术：1）术前准备：侧卧位（剪除外部延伸导线），消毒，局部麻醉。2）刺激器INS植入：制作囊袋，切口与刺激器上缘之间保持 2cm 的距离，囊袋厚度不超过皮下 4cm（免充电刺激器37702）。移除体内延长导线（小扳手拆开连接处），制作应力释放圈（建议考虑全身至少两个，减少植入系统连接处受到的应力）。INS 放置的位置，需术前和患者沟通，避开骨性结构和腰带，放置于病人感觉较为舒适的位置。用缝线锚定刺激器INS。3）连接、测试、缝合：打皮下隧道，连接电极和刺激器。术中测试电阻正常，表示连接良好。缝合囊袋。6、术后恢复和程控一期：术后第1天，术后开机，设置触点如图所示，脉宽240us，频率300Hz，电压1.1v，查体：伤口恢复可，查体配合佳，患者疼痛VAS 3 分，肌力未见明显提升，拟2-3周左右后接受二期刺激器植入。患者术后3天复查胸腰椎正侧位片提示腰椎内固定位置佳，电极位置佳。二期：术后维持原点刺激参数，查体：患者疼痛持续控制在VAS 3分，左侧下肢肌力2级，右侧下肢肌力1级（见视频），伤口恢复佳，转入康复医院配合后续运动功能治疗。（术后VAS评分）白玉树主任，张国友副教授团队完成术前评估和手术，邵杰、程亚军主治医师指导患者的术后康复。 7、全球脊髓损伤后疼痛和截瘫治疗共识：脊髓损伤后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓损伤后常见的后遗症之一，研究显示大约2/3的脊髓损伤患者会发生SCIP。SCIP可以说是脊髓损伤后，患者最大的痛苦。大量研究显示约11%的脊髓损伤患者认为疼痛对伤后工作的影响超过运动功能障碍的影响，37%的颈段或高胸段脊髓损伤患者、23%的低胸段或腰段脊髓损伤患者宁可丧失大小便功能和性功能，也不愿意忍受SCIP的折磨。本例患者为损伤平面以下神经病理性疼痛，疼痛位于脊髓损伤平面以下身体的部分区域，伴有大腿感觉减退及膝以下感觉消失，可表现为自发性疼痛，也可表现为诱发性疼痛，情绪波动甚至外界声音变化等因素常可诱发疼痛。这种损伤平面以下神经病理性疼痛多在脊髓损伤后很早出现，痛感的性质大多为烧灼样、刀割样、针刺样、电击样，患者常伴有痛觉过敏症状。目前对于此类疼痛治疗效果欠佳。脊髓电刺激术（spinal cord stimulation，SCS）是当前治疗慢性顽固性疼痛的一种先进、微创、可逆的疗法，临床使用日益广泛。其最早原理依托于“闸门理论”，即通过植入设备发送弱电脉冲，刺激脊髓背侧特定节段的大直径神经纤维，在脊髓水平将外周感觉神经（小直径神经纤维）传入的痛觉以一种可以忍受的酥麻感替代，从而阻断痛觉上传到大脑中枢，达到缓解疼痛的效果。该疗法在国内外被广泛应用于腰椎或颈椎手术后的下肢或上肢神经病理性疼痛、臂丛损伤后疼痛、周围神经损伤所致的神经病理性疼痛、脊髓损伤性疼痛等（Rigoard P, et al. Pain. 2019; Zuidema X, et al. Neuromodulation.2022）。近年来，越来越多文献和病例报道脊髓电刺激在外伤后截瘫患者中的应用。该疗法不仅可以缓解脊髓损伤后的神经病理性疼痛，也可以对运动功能恢复有促进作用。2022年Kathe等发表在Nature顶级期刊的文章报道，其可能的机制在于，脊髓电刺激可防治神经断端近侧的神经元胞体凋亡，对脊髓前角运动神经元正常结构和功能的维持具有保护作用，且有效促进周围神经轴突的再生，并可以预防周围神经损伤后肌肉的失神经萎缩。因此，在脊髓损伤早期应用脊髓电刺激，既能缓解疼痛，也可能对运动功能康复具有促进作用，或是一种值得探索的疗法。（Kathe C, et al. Nature. 2022）科室介绍上海长海医院（军医大学海军第一附属医院）骨科脊柱外科是国家重点学科、国家临床重点专科、上海市临床重点专科、中国人民解放军脊柱外科中心和军医大学海军——新加坡国立大学脊柱畸形研究中心。长海医院骨科脊柱外科成立于1997年，是国内最早成立的脊柱外科亚专业科室之一。在几代长海骨科人的努力下，科室目前已发展成为技术力量雄厚，融医教研为一体的重点学科，尤其在脊柱畸形领域保持国内领先、国际先进水平，所治疗的患者除遍布国内29个省市自治区外，还有来自意大利、挪威、西班牙、英国、加拿大、巴西和美国等13个国家和地区的疑难病例；治疗的疑难病例和吸引的国外患者被中央电视台、香港凤凰卫视、东方卫视等30余家境内外媒体宣传报道。相关研究发表论文500余篇，其中SCI论文280余篇，在脊柱外科领域权威期刊Spine发表论著30余篇，主编《脊柱畸形三维矫形理论》、《脊柱侧凸外科学》等专著译著30余部。近15年来，长海医院骨科脊柱外科获得国家科技进步二等奖、中华医学科技奖一等奖、教育部科技进步一等奖、上海市科技进步一等奖、上海医学科技奖一等奖等各类国家、军队及省部级科技奖励10余项。 #artContent h1#artContent p img#artContent table