痰饮病，看似常见，却因病因病机复杂多变，其症状涉及多个脏腑、多个系统，或见胸痹心痛、眩晕恶心，或现食少欲呕、寤不成寐，每一个细微表现都暗藏玄机。遵循仲师“观其脉证，随证治之”原则，探寻叶天士痰饮病诊治的奥秘。黄氏案—— 甘腻之祸，通阳化饮瞧这黄姓患者的医案，’味过甘腻，中气缓，不主运，延绵百天，聚气结饮’，单看这开头，你能想到什么？患者是因饮食过于甘腻，损伤了脾胃阳气，导致气机滞缓，水湿无法正常运化，才聚而成痰饮。可这’发不焦，毛不落，不食不饥，不渴饮’的症状，又该如何理解？阳邪致病多消烁津液，会出现皮肤干萎、毛发掉落。此患者没有这些表现，莫非是在排除阳邪致病？这不仅排除了阳邪，还暗合痰饮属阴邪的特性。阴邪致病，不像阳邪那般耗伤津液。同时，久病阳气’生发’’升发’之力不足，毛发生长掉落的速度变缓，食欲下降也是阳气滞缓的体现。仲景言’病痰饮者，当以温药和之’，此处用苓桂术甘汤，正是’阴病治阳，通阳化饮’之法。茯苓甘温，既能益脾又能化痰；桂枝辛甘温，可助阳散寒；白术苦甘温，健脾益气；炙甘草甘温，调和诸药。这四味药看似简单，却将恢复阳气流通、化痰饮的目的体现得淋漓尽致，还遵循了’外饮治脾’的规矩。某氏案—— 中焦痰聚，寒温并施这个患者食后脘中痞阻，按之辘辘有声，还伴有手麻胁痛、心烦、耳目昏眩。患者是脾胃之气周流不通，痰饮内聚中焦，而且气滞化火，清窍失养，所以才有这些症状。这里先用桂苓丸加竹沥姜汁，桂苓丸出自《太平惠民和剂局方》，方中肉桂辛热，善通血脉，行水之力颇佳，像五苓散、滋肾丸等行水方中都常用到它；茯苓本就是治湿的常用药。而竹沥性寒，按理说痰饮当以温药和之，为何还要用它呢？患者湿郁化火，寒温药兼用，取一个’和’。之后又用二陈汤为底加减，加桂枝辛通，人参补五脏之气，这是邪去后安正的举措。用药需根据病情变化灵活调整，这便是其中的学问。某氏案—— 饮阻气逆，分消走泄这个舌白、咳逆不渴的患者，单从这症状，你能判断出什么？舌白说明脾阳不足，不渴是因为水湿聚而成饮，咳逆是饮邪上犯肺气，是饮阻气逆。治法上采用温阳健脾以制饮，分消走泄以逐饮。用药方面，桂枝辛甘走散，通表阳；干姜辛苦大热，苏脾阳而守中；炙草合茯苓培土制水，还能缓和干姜的温燥；杏仁宣开上焦，使饮邪得降；半夏辛散，燥湿降逆，与厚朴合用行水气而和中焦；茯苓、苡仁甘淡渗利，畅下焦。如此，脾阳健运，饮邪分消，病自然就好了。王三二案—— 中阳不运，温脾化痰王三二脉沉，就这一个症状，背后却大有文章，脉沉在痰饮病中意味着什么？《金匮要略》讲’脉沉而弦者，悬饮内痛’，这里脉沉说明阳气不足，寒痰内生，痰饮为阴邪，所以才说浊阴欲蔽。脾为生痰之源，病位在中，当以理脾为先。用苓桂术甘加半夏、陈皮，苓桂术甘汤益脾化痰，温补脾阳；半夏辛温燥湿痰，陈皮辛苦温，既能理气又能健脾，增强了全方健脾化痰之力，这就是’外饮治脾’的具体应用。张二七案—— 酒客伤阳，健运中焦酒客张二七的医案很有特点，他谷少中虚，又常进疏散表药，外卫之阳亦伤，痰饮发作时胸中痞塞，自述或饥遇冷病来，你怎么看？酒为湿热之品，久服阻碍中焦运转，导致中阳亏虚；疏散表药又伤了表阳。湿热痰饮内盛，阻遏胸中，所以胸中痞塞。因为中阳和表阳虚弱，所以饥饿或遇寒时症状加重。治法上不必见痰搜逐，而是护中焦脾胃，使阳气健运不息。用药以苓姜术桂汤为底方，生于术、茯苓运中湿，薏苡仁、泽泻利水渗湿，让邪有出路；川桂枝卫表阳，淡姜渣温中阳；姜枣汤和中焦。如此以运脾利湿为主，温阳为辅，避免温化痰湿法的温燥助热。尤氏案—— 胃阳虚寒，温通理阳尤氏口中味淡，痛缓，这症状看似平常，实则暗藏病机，这是什么原因？胃主受纳腐熟水谷，胃阳虚寒，水谷不运，滞为饮湿浊邪；阳虚不温，气血通运不畅，所以痛缓；胃气阳虚，受运无权，不识五味，所以口淡。治疗用大半夏汤去白蜜，加茯苓、枳实、姜汁。半夏通胃阳，散寒邪，降伏逆气；人参补中益气，扶正祛邪；白蜜滋腻碍祛除湿邪，所以去掉；枳实破气行水，配合半夏加强下气行水之功；姜汁辛温开痰消水气，温化寒饮；再配合茯苓利水，使饮邪从下而解，阳气得以复苏。某氏案—— 痰饮上泛，化痰通络患者眩晕恶心，胸脘不爽，脉右弦左弱，面色红亮，先从脉象入手分析。脉左弱说明清阳不升，所以眩晕；脉右弦说明浊阴不降，所以恶心、胸脘不爽。痰饮上泛，升降失常，气受阻不能顺降，所以面色红亮。治法上化痰降浊，平风通络。方用二陈汤加石菖蒲去痰饮阻滞之标，半夏、姜汁、橘红化痰降浊顺气，炒半夏缓和燥性，姜汁辛润不燥；石菖蒲辛通豁痰，开其郁结；蒺藜苦辛，天麻辛温，条达营卫，平风和阳以治厥中之本。吴氏案—— 寒饮内结，通阳散寒吴氏脉弦，背中冷，左偏微痛，食少欲呕，四肢牵强，这些症状联系起来，你能想到什么病机？脉弦反映寒饮内伏，阳气不舒，阴盛阳虚。背中冷、食少欲呕是寒饮结于中焦，阳气受郁，不能温煦全身，水谷运化失司；左偏微痛是阳气不得周流，气血凝滞；四肢牵强是寒饮犯脾，阳气不舒。治法上通阳气，用药以桂枝、茯苓、半夏、姜汁等为主。桂枝通阳，茯苓利水，半夏降逆，姜汁温化寒饮，诸药合用，使阳气得通，寒饮得散。朱四九案—— 烦劳伤阳，通饮苏阳朱四九烦劳太过，阳伤，痰饮日聚，出现寤不成寐，毛发自坠，这与痰饮有何关联？烦劳太过伤阳气，水液运行乏力，凝聚成痰。阳伤气耗，痰饮阻滞，气道不利，营卫运行失常，所以寤不成寐；卫阳失护，毛发就会掉落。治之当通饮浊以苏阳，用《外台》茯苓饮。茯苓、白术、人参健脾利水，温助脾阳；橘皮行气化痰，枳实增行气之力；生姜温化痰饮，破除凝滞上焦的寒邪，辛通心肺之阳气。如此，痰饮消，阳气复，营卫周流，寤寐得安。戴氏案—— 病后饮留，温阳化饮戴氏病去神爽，但本脉带弦，平素有饮，为阳气不足之体，这里的脉弦说明什么？说明体内有水饮停留，虽然不多，但大病过后阳气耗损，年纪渐长阴精也不足，容易出现风痹。治法上温阳化饮，用《外台》茯苓饮加减。人参补益中气，茯苓逐宿水，枳实、橘皮治中焦宿水，开脾胃而破诸气。去掉白术、生姜，是因为患者需辛通下而畅水道，且生姜辛散易损失阳气；又因脉带弦，肝阳旺盛易伤阴，所以加金石斛防止过于滋腻。白二六案—— 阳虚寒凝，温阳利水白二六的医案，脉沉小弦，胸痹心痛，患者平素脾阳不旺，又贪凉饮冷，饮邪凝结于胸，发为胸痹。脉小沉弦是上焦阳虚，饮邪上干。治法温阳利水，轻者用苓桂术甘汤，重者用大顺散。苓桂术甘汤温阳化饮；大顺散中白沙燥脾湿，甘草与白沙同炒，再入干姜辛甘化阳，杏仁利肺气，肉桂升发阳气，湿去阳升，三焦之气皆顺。胡四六案—— 阳衰饮聚，壮火制水胡四六的医案，脉沉而微，心痛怔忡，渐及两胁下坠，这般症状作何解？伤寒中说’少阴之为病，脉微细，但欲寐也’，此为寒象；金匮又言’脉得诸沉，当责有水’，结合来看，脉沉而微应是寒水阴凝之象。心痛怔忡，许是痰饮聚气欲阻，阳气衰弱不能正常运行所致。两胁下坠又该如何理解？要知道两胁可是肝经所过之处，和脏腑间的传变有关？见肝之病，知肝传脾，当先实脾，此处是肾病传心，有水克火之象，然后子病及母，影响到了肝经。下焦水饮凌心故而心痛怔忡，这正应了金匮中’阳微阴弦，即胸痹而痛’，阳微是上焦阳气不足，阴弦是下焦阴寒太过。而两胁出现下坠之感，便是子（心）令母（肝）实，气血运行不畅所致。温阳化饮，壮火制水，为何要用这样的治法，你可明白？患者根本病因是阳衰不主运行，痰饮聚气，所以要温阳才能化开痰饮，壮火制水则是针对水寒之邪，以阳气克制阴寒。用药上选用《外台》茯苓饮合桂苓方，《外台》茯苓饮本可治心胸中有停痰宿水，现根据病位变化，将原方中的白术、橘皮换为半夏、桂枝。其中大有深意，原方主治胸膈间水且气满，而本案患者不仅膈间有水，还需制下，所以做此调整。具体每味药又有何作用呢？桂枝辛通胸阳，与人参并用可辛甘化阳，补足体内阳气；配伍茯苓以利饮，茯苓本就擅长利水渗湿；枳实破痰，其性苦酸微寒，能下气行水，配合半夏化饮，半夏辛温，燥湿化痰、降逆止呕；最后以姜汁兑服，既能化饮，又能借姜之辛散开胃，振发胃气，就如同拨云见日一般，让上下气机通畅，痰饮自然得除。而且这里还有个小技巧，若痰性粘滞难化，可佐以少量芒硝，以消痰利水，就像茯苓丸的用法。每一味药的选用、每一处的调整都蕴含着如此深刻的医理。这些医案虽症状多样，但病因病机大多围绕阳气与水湿。要么是阳气不足，无法正常运化水湿，导致水液停聚成痰饮；要么是外邪、饮食等因素影响，使水湿内停，阻碍阳气运行。治法上始终紧扣仲景’病痰饮者，当以温药和之’的原则，根据具体病情，有的通阳化饮，有的健脾化痰，有的分消走泄，目的都是恢复阳气的正常运行，消散体内痰饮。用药上更是精妙，温阳药、祛湿药、理气药相互搭配，还会根据患者体质、兼证灵活加减。比如同样是温阳，不同患者所用药物和剂量都有差异；遇到有化火、阴虚等兼证时，又要在温药中配伍寒凉或滋阴之品，取’和’之意。临证之时，切不可拘泥一方一药。就像这些医案，同样是痰饮病，有的从脾论治，有的涉及肾、胃、肝等脏腑，有的需兼顾表里，有的要考虑虚实。这就要求我们观其脉证，知犯何逆，随证治之。
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