叶天士《临证指南医案・卷五痰饮篇》，这痰饮病的医案看似病症相近，用药却大不相同，其中定有玄机，痰饮病最是复杂多变，今日继续与你逐案拆解，探寻其中门道。黄三四案—— 瘴雾伤阳，温阳化饮定乾坤黄三四的医案，身居沿海，氛瘴雾露客邪，侵入清阳，阳伤畏寒，久嗽。短短几句，道尽病因。这病症根源？患者久居沿海，当地瘴雾弥漫，湿邪本就重浊，最易困遏脾阳。脾阳一伤，水液运化就出问题，再加上他不知调养，过度劳累，里面积聚的饮邪就愈发严重，这才导致畏寒、久嗽。但这畏寒与久嗽，其中还有更深的关联。可知为何饮邪会引发咳嗽？《内经》说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺 ”。如今脾阳受损，水液不能正常输布，反而聚成痰饮，上逆犯肺，肺气不降，所以才会久嗽不止。脾阳不足，就像家里的火炉火力不够，水烧不开，自然会积水成患。治法上需温阳化饮，用药选茯苓桂枝汤。你且说说这方中用药的妙处。方中桂枝与生姜合用，温散水气，平冲降逆，就像给身体加一把火，把积水蒸发掉；白芍、茯苓利水，引导水液从小便排出；大枣、甘草培土制水，补养脾胃。这几味药配合，既能温阳，又能利水，还能补脾，确实精妙！《神农本草经》言桂枝主上气咳逆，用在此处正合病机。而且水饮一去，脾气恢复，土能生金，肺脏得到滋养，腠理坚固，外来的雾露之邪就难以侵犯，这便是治病求本之法。施四七案—— 劳烦伤阳，六君益气除痰湿施四七的医案，劳烦太甚，胃阳受伤，外卫单薄，怯寒畏冷，食物少运。痰饮内起，气阻浊凝，胸背皆痛。该从何处入手分析？阳气者，烦劳则张，过度劳累会损伤阳气。患者胃阳受伤，食物运化就不好，卫阳也变得薄弱，所以才会怕冷。阳气不足，津液不能正常气化，就形成痰湿，阻滞气机，导致胸背疼痛。为何之前用辛甘理阳之法有效，现在又要换方？辛甘之品能助阳化气、散寒化痰，所以初起见效。但病根在于脾胃虚弱，现在虽然症状减轻，但仍有胃虚湿留的问题，所以需要养脾胃生气，扶正固本，才能彻底清除余邪。治法上燥湿化痰、健脾益气，用药选六君子加益智、木香。这方子看似寻常，实则大有讲究。人参、甘草甘温补脾，人参补五脏之气，甘草调和诸药；白术、茯苓祛湿，白术燥湿健脾，茯苓渗湿利水；半夏、陈皮燥湿化痰，半夏滑利，陈皮芳香，既能化痰又能健脾；益智、木香辛温行气，益智还能散寒，木香通利三焦气滞。这些药物配合，以行气燥湿化痰为主，少佐益气，让脾运恢复，阳气自然生长。选在长夏治疗也有深意。长夏属土，与脾胃相应，此时调养脾胃，正是同气相求，能起到事半功倍的效果。沈妪案—— 冬温引饮，青龙越婢巧相合沈妪的医案就更复杂了，冬温，阳不潜伏，伏饮上泛。咳嗽、不得卧、卧则喘甚痹塞，你看出什么门道？患者年事已高，下焦本就虚弱。冬季本应阳气潜藏，却因感受温邪，阳气不能潜藏反而外泄。伏藏体内的饮邪趁机上犯于肺，肺气不降，气机阻塞，所以才会咳嗽气喘，无法平卧。仲景说’ 脉沉属饮，面色鲜明为饮 ‘，这都是诊断要点。治法与用药又该如何？既然是冬温夹饮，治法上要化饮清热、宣降肺气。用药选小青龙、越婢合法……。杏仁泻肺解肌、润燥下气，茯苓、薏仁淡渗利窍除湿，三者配合启上闸、开太阳，让饮邪有去路；桂枝解表通阳，与薏仁、茯苓合用建中化饮；半夏化痰降逆，薏仁除湿热，两者阖阳明；芍药收敛上泛的浊阴；加石膏清里热；甘草补元气、散表寒。这方中配伍极有讲究。小青龙汤本是温化寒饮之方，越婢汤清热宣肺。两方合用，寒热兼顾，既化饮又清热，既宣肺又降气。特别是石膏的运用，看似与温药矛盾，实则清里热而不伤阳，制温药之燥，这便是配伍之妙！徐氏案—— 温邪蔽肺，青龙变方宣肺气徐氏的医案，痰饮上吐，喘不得卧，与沈妪案症状相似，用药却不同，其中关键何在？患者是温邪阻蔽肺气，气不下降。与沈妪案相比，这里更突出肺气壅滞的问题。所以治法上着重宣降肺气。用药为何要对小青龙汤进行加减？因为是温邪致病，所以去掉细辛、麻黄的温燥升提，避免助热伤阴。保留桂枝平冲降逆，生姜、桂枝辛通阳气；芍药、五味子收敛饮气；半夏、甘草、薏仁理气降逆，化痰祛湿；加石膏清热，糖炒缓和其寒性，还能和中润燥。这样既宣降肺气，又清解热邪，还照顾到了胃气。用药如用兵，需因势利导。同样是痰饮喘咳，病因不同，用药便要灵活变化，这才是临证之道。某五二案—— 寒痰壅肺，葶苈大枣泻肺实这个医案很有特点，脉右大弦，气喘，咳唾浊沫，不能着枕，喜饮汤水，遇寒病发。从脉象能看出什么？脉右大弦，是邪实之象。结合症状来看，患者应该是寒痰壅肺。痰饮阻塞气道，肺气上逆，所以气喘、咳唾浊沫；肺卫闭塞，卫阳不舒，所以喜饮汤水，遇寒病发。治法与用药呢？既然是痰饮壅盛，治法当泻肺行水、下气平喘。用药选葶苈大枣泻肺汤，葶苈子辛苦大寒，能下气行水，专门祛除肺中水气；但它性急伤胃，所以用大枣补脾土，制约葶苈子的峻猛之性。两药合用，既能祛除饮邪，又不伤肺气，咳喘自然可愈。《金匮要略》说’ 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之 ‘，正是此证。临床遇到痰饮壅盛的患者，切不可误用清润之品，否则助邪生痰，病情反而加重。某五十案—— 饮邪阻肺，二陈化裁通肺气背寒咳逆的案例，看似简单，实则暗藏医理。可知为何背寒是饮证的重要表现？《金匮要略心典》说’ 背寒冷如掌大者，饮留之处阳气所不入也 ‘。背为太阳经所主，阳气本应充足。现在饮邪留滞，阳气不能通达，所以会感觉背寒。饮阻气机，肺气不降，就会咳逆。治法与用药呢？治法当辛通饮邪、降肺气。用药以二陈汤为基础，半夏燥湿化痰，生姜散寒通阳、利水化饮，两者配合辛通饮邪；橘红理气化痰，体现 ‘ 治痰先治气 ‘；茯苓健脾渗湿，杜绝生痰之源；枇杷叶、杏仁加强降肺气的作用。全方共奏通饮降气之功。二陈汤看似普通，却是化痰的基础方。根据具体症状灵活加减，往往能收到奇效。记住，治病不在药贵，而在对证。某二一案—— 外寒引饮，通阳化饮复气机患者新凉外束，肺受寒冷，既有外感症状，又有宿饮发作，该如何治疗？患者体内本有宿饮，又感受外寒，导致肺气不降。单纯解表降气效果不好，应该辛散通阳化饮，恢复气机。用药有何讲究？方中桂枝木开通太阳经，茯苓通利膀胱，二者温通经脉、平冲降逆；半夏、淡生姜温化中焦饮邪，淡味更利于宣通；薏苡仁、蛤蚧粉引水下行，导邪外出。这样阳气通达，饮邪祛除，气机自然恢复正常。《温热论》说’ 通阳不在温，而在利小便 ‘，这方中利水之品的运用，正是体现了这一理论。治疗痰饮病，一定要给邪以出路。某六一案—— 卫阳不足，温药和之治饮根高年卫阳式微，寒邪外侵，引动饮邪，上逆咳嗽，形寒。患者年高体弱，卫阳本就不足，寒邪入侵后引动体内饮邪。肺主通调水道，膀胱主气化，现在卫阳不足，气化失常，饮邪上逆，所以咳嗽、形寒。为何说’ 治饮不治咳 ‘？因为咳嗽只是饮邪上逆的表现，病根在于饮邪。如果单纯止咳，反而会闭门留寇。所以要用温药通和之法，祛除饮邪，饮邪一去，咳嗽自然缓解。用药有何深意？杏仁宣降肺气，助饮下行；桂枝、干姜温通阳气，恢复膀胱气化；茯苓、薏苡仁淡渗利窍，使饮邪从下而出；炙甘草调和诸药。全方以温阳化饮为主，兼顾肺气宣降。仲景 ‘ 病痰饮者，当以温药和之 ‘ 的理论，在此案中体现得淋漓尽致。治疗痰饮病，一定要抓住阳气不足、水饮内停的根本病机。周案—— 下元亏虚，开太阳以肃上焦患者情况比较复杂，既有下元虚损，又有外寒引动内饮，还有耳聋旧疾。该如何把握治疗重点？患者下元虚损是根本，导致水液代谢失常，产生痰饮，上蒙清窍，所以有耳聋鸣响。遇到寒冷天气，外寒引动内饮，饮邪上泛，影响肺气宣降，出现咳嗽、胁痛、气冲等症状。治法为何是’ 开太阳以肃上 ‘？因为太阳主一身之表，开太阳可以宣通肺气，使饮邪有出路。同时也能解表散寒，祛除外来之邪。这样上下同治，才能标本兼顾。用药有何特点？方中桂枝、干姜温通阳气；五味子、白芍收敛上泛的浊阴；茯苓利水；午时服药也有讲究，午时阳气最盛，此时服药有助于阳气的生发和恢复。治病如治国，需统筹兼顾。这个案例告诉我们，遇到复杂病症，一定要分清主次，抓住主要矛盾，才能制定出正确的治疗方案。芮案—— 肾虚痰多，摄肾固真治其本这个医案很特别，向来痰多食少，服用参术无效，反而痰愈多。你能看出问题所在吗？患者服用参术健脾化痰无效，说明病根不在脾胃。结合’ 上年冬季温暖，入春痰愈多 ‘ 来看，应该是肾虚失藏，水泛成痰。冬季阳气应藏不藏，到了春季阳气升发，水饮上泛，所以痰量增多。治法和用药该如何？治法当摄敛肾阳、补泻兼施。用药方面……。补骨脂、胡桃肉温补命门，收敛阳气；熟地、枸杞滋补肾阴；牛膝、远志温补肾气；五味子收敛精气；车前草、茯苓利水化痰。全方肺脾肾三脏同治，补泻兼施，从根本上解决生痰的问题。参术之类温热刚燥，对于阴虚阳盛体质反而有害。这就提醒我们，临床用药一定要辨明体质，否则不仅无效，反而加重病情。曹五一案—— 上热下虚，标本兼顾治痰饮最后这个医案也很有学习价值，面色鲜明，不孕，脉左小不静，右部弦滑。这些症状之间有何联系？《金匮要略》说’ 面色鲜明者有留饮 ‘，患者右脉弦滑，说明肺胃有痰热；左脉小不静，提示肝肾精血不足。上有痰热，下有亏虚，这才导致不孕。治法和用药如何体现标本兼顾？治法上补肾益肝、健脾祛痰。用药分为三组：燕窝、甜梨膏、麦冬养阴清热；人参、白术、茯苓健脾益气；鹿尾、羊肾、肉苁蓉补肾益精。全方上中下三焦同治，以治下焦为主，养阴、清热、化痰同施，补中有泻，非常精妙。这里面的黄节、黑节虽难以考证，但从配伍来看，应是补肝肾之品。临床用药，既要遵循经典，也要灵活变通。遇到疑难病症，更要大胆假设，小心求证。学习《临证指南医案・卷五痰饮篇》医案，痰饮病病因多样，外感如瘴雾、寒温之邪，内伤有劳伤、阳虚、肾虚等，导致水液代谢失常成饮。症状涉及肺、脾、肾等多脏腑，像咳嗽、畏寒、气喘等。治法以“温药和之” 为原则，依病机选温阳化饮、宣降肺气等法。用药精妙，据病情灵活选方加减，注重药物炮制与服用细节。还体现整体观念，关注脏腑间关系。这些医案为临床辨治痰饮病提供思路，也让我深感中医辨证论治之精妙。
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=66021
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
