痹症临床常见治疗困难，缠绵难愈，故有“顽痹”、“尪痹”之称。给患者造成极大痛苦，给社会、家庭带来极大负担。现代医学治疗虽可暂时缓解症状，但不良反应诸多。中医药治疗有明显优势，而桂枝芍药知母汤最具特色。一、痹证源流简述痹为闭阻不通之意，所谓“痹者闭也”。痹症最早见于《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》以“诸肢节疼痛”名为“历节病”，历代医家多有详细论述，但终源于此。凡肢体、关节、肌肉等处，酸楚、疼痛、麻木，严重时关节肿大、变型、功能障碍，不能行走及活动，均属“痹症”范畴。与现代医学风湿性关节炎，类风湿性关节炎及强直性脊柱炎等颇为近似。痹症病机，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿邪趁虚而入，流注经络，正气为邪所阻，不得畅行，故而留滞，久则成痹。三气感受，多并合而至，但常有所胜，临床仍宗《素问·痹论》，分为行痹、痛痹、着痹，另有体质素属热盛，或风寒湿邪稽留日久化热，症见关节红肿热痛，苔黄脉数，如《类证治裁》中所述：“初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛”之热痹。二、方源与传承桂枝芍药知母汤，始见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子两枚，上九位以水七升煮取二升，温服七合，日三服。”历代医家治疗痹症，多宗此方，如《古今录验方》载防风汤即桂枝芍药知母汤，去麻黄，桂心易桂枝，减弱走表发散之功，增强温里通脉之力，治疗里寒较重的“身体四肢疼痛坠脱……”以及《千金要方》载小续命汤（麻黄、桂心、甘草、生姜、白术、人参、川芎、附子、防己、防风、芍药、黄芩）治中风冒昧不知痛处，拘急不得转侧，四肢缓急……”也以此方化裁。当代治疗痹症大家，我院焦树德教授所创“补肾祛寒治尪汤”即为桂枝芍药知母汤合《太平惠民合剂局方》虎骨散加减化裁而成（桂枝、芍药、知母、防风、麻黄、苍术、制附片、补骨脂、熟地、川断、仙灵脾、骨碎补、威灵仙、伸筋草、牛膝、炮甲、地鳖虫等），曾系统观察治疗类风湿性关节炎300例，取得显著疗效，并研发为国药准字“尪痹冲剂”成药，畅销国内外三、方义与应用桂枝芍药知母汤九味药组成，实为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤、芍药甘草汤化裁。可分为四组，桂枝、麻黄、防风辛温发散，祛风化湿；白术、附子温经散寒，除湿助阳。知母、芍药育阴清热，缓急止痛。甘草、生姜和胃调中。实为表里同治，气血兼顾，阴阳并调。是治疗痹症的基础方、常用方、通用方。难怪清代医家李彣在《金匮要略广注》中称赞本方为“历节病之圣方”。所憾现行中医药大学《方剂学》教材中至今未将本方列入，应当关注。桂枝芍药知母汤，可应用于现代医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛、关节性银屑病、痛风性关节炎等。虽历代注家（包括早前中医学院二版教材）多认为桂枝芍药知母汤为治疗热痹而设，其实不然。笔者认为，从经典思维认识“风寒湿三气杂至，合而为痹”，说明痹症成因绝非单一，而桂枝芍药知母汤集祛风散寒，化湿清热于一炉，宗“谨察病机，各司其属……”，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，故无论行痹、痛痹、着痹、热痹，均可应用本方。唯方中药物剂量及药味加减而已，如行痹可加羌独活，痛痹可加乌头、干姜易生姜，着痹苍术易白术，加秦艽，热痹加生石膏、生地黄、赤芍易白芍。石膏清热解凝，《吴鞠通医案》：“停饮兼痹脉洪，向用石膏无不见效”,生地黄《神农本草经》：“逐血痹”临床用之多验。还有痹症病程顽缠，邪实正虚，病久入络。“肾主骨，肝主筋”尤其肝肾不足，以及“久病多瘀”，血瘀络阻为多见。此时本方确有“力不及鹄”之感，所幸“治痹南朱北焦”指点迷津，前者如焦树德教授创“补肾祛寒治尪汤”（尪痹冲剂），后者可合用恩师朱良春所创“益肾蠲痹汤”（全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蚕、地龙、土鳖虫、乌梢蛇、延胡、当归、生熟地、骨碎补、徐长卿、鹿衔草、仙灵脾、寻骨风、鸡血藤、老颧草、虎杖等），后形成国药准字“益肾蠲痹丸”治痹症病邪乘虚袭据经遂，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，深入骨骱，胶着不去，血瘀络阻，凝滞不通。选虫类药“搜剔钻透驱邪，集中应用，借血肉有情之品，搜风逐邪，散瘀消痰通络，却有卓效。四、案例介绍案例一：类风湿关节炎合并银屑病何**，女，51岁。主诉：周身关节疼痛4年，加重半个月。现病史：患者2012年无明显诱因出现周身关节疼痛，以双腕、掌指关节为甚，晨僵约30～60分钟，手腕肿胀，足部稍肿，畏风、怕冷、恶湿，发作明显时有关节红肿，曾就诊于北大医院、上海华山等医院，化验类风湿因子及抗环化瓜氨酸多肽抗体均明显升高，诊断为“类风湿关节炎”，服用雷公藤多甙、甲氨蝶呤、柳氮黄砒啶等药物治疗，后因出现白细胞降低停用。患者2016年5月关节疼痛症状加重。5月8日查类风湿因子245 IU/ml，血沉60 mm/h。既往银屑病10余年。2016年5月19日首诊：双腕、掌指关节疼痛肿胀，晨僵1～2h，足部肿痛，皮损红肿，皮肤瘙痒影响睡眠，伴有脘腹胀满，纳谷尚可，夜寐欠安，二便调。舌暗苔腻，脉沉细。西医诊断：类风湿关节炎，银屑病。中医辨证：风寒湿瘀痹阻，日久化热耗损气血。治法：祛风散寒，除湿通络。予桂枝芍药知母汤合活络效灵丹加味：桂枝10，赤芍15g，知母15g，炙甘草10g，生麻黄6g，干姜10g，附子10g，防风10g，防己10g，苍术20g，丹参30g，乳香6g，没药6g，当归15g，生石膏30g，乌梢蛇30g，首乌15g，白蒺藜15g，熟地15g，鲜地黄10g，生黄芪30g，莪术15g，知母12g，黄柏12g，7剂，水煎服，每日一剂。2016年5月23日二诊：患者诉关节疼痛缓解，晨僵消失，手腕肿、足部肿缓解，脘腹胀减轻，皮损仍然，大便溏。舌苔薄腻，脉沉细尺弱。继用上方加减。2016年10月17日患者回当地后，继续服用上方。药后关节疼痛明显缓解，与5月8日化验比较：类风湿因子由245下降至61 IU/ml，血沉由60下降至15 mm/h。手腕、足肿消退。2016年11月17日和2018年5月1日及2020年10月随访，关节疼痛基本好转，皮损基本未再发作，按：该患者既有类风湿性关节，亦有银屑病，风湿痹阻，则见关节疼痛、肿胀；病症日久寒热错杂，故见怕风寒恶湿，肿胀发作明显时有关节和皮损红肿，皮温升高；气滞血瘀，故见脘腹胀满，瘙痒夜甚，影响睡眠。结合舌暗苔腻，脉沉细，治疗以桂枝芍药知母汤祛风除湿，寒热同调，活络效灵丹活血理气。服药后，患者关节疼痛、肿胀有所缓解。随访4年余未复发。案例二：强直性脊柱炎苑**，男，44岁，2014年4月17日初诊。患者自2006年起骶髂关节疼痛，并逐渐加重。2010年在301医院就诊，髋关节X片提示：骶髂关节间隙变窄、融合。HBL-B27( )，诊断为强直性脊柱炎，曾注射激素、口服甲氨蝶呤片，效果不理想，已停用。每于受凉、劳累后疼痛加重，持续数日至十余日方逐渐减轻，但平时仍有腰骶部隐痛、转侧不利。近三日受凉后疼痛加重，背部、腰骶部疼痛，僵硬、夜间痛剧，翻身困难，影响睡眠。舌暗苔薄，脉沉细滑。予桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g，知母15g，赤芍20g，生麻黄4g，防风15，防已15g，炙甘草10g，川牛膝15g，苍术30g，茯苓30g，巴戟天30g，生地20g，细辛3g，青风藤15g，海风藤15g，穿山龙60g，山甲珠10g，14剂，水煎服。二诊2014年5月8日，诉服上方第一剂，次日即感疼痛有所减轻(原需持续数日至十余日)。现服完十四剂，疼痛明显减轻，僵硬感亦减，夜间翻身活动轻度受限，长时间站立或受凉后疼痛加重。上方加生黄芪、三棱、莪术、山萸肉益气活血。三诊2014年6月23日，疼痛已十去其六，晨僵消失，夜间疼痛减轻，可安睡。询其十余年前有腰部外伤史，且常睡卧地板，有受凉史。在前方基础上细辛加量至6g，并加水蛭、补骨脂、鹿角胶补肾温阳活血，继服巩固。按：本案患者强直性脊柱炎诊断明确，曾注射激素及应用免疫抑制剂治疗效果不明显，症状持续存在，且每于劳累、受凉后加重，严重影响生活质量。询其曾有腰部外伤史及反复受凉史，既有风寒湿邪伏于经脉筋骨，又有瘀血留著。结合现代病因辨识及舌脉分析，患者还存在脾肾两虚症候，故予桂枝芍药知母汤祛风逐湿，通阳行痹，巴戟天、地黄、山萸肉、补骨脂、鹿角胶补肾壮督，穿山龙、青海风藤、山甲珠通络止痛。标本兼顾，驱邪兼以扶正。案例三：风湿性多肌痛宋**，女、60岁、2014年6月12日初诊。患者5年前冬季擦窗汗出受凉后，次日感双腿疼痛，屈伸困难，周身乏力，曾在外院专科查ESR 114mm/h，CRP 46 mg/L，ANA 1：320（阳性），诊断为“风湿性多肌痛”，予口服激素治疗，症状有所减轻。5年来口服强的松龙5mg/日维持并间断服用中药治疗，仍感乏力明显，以双下肢更为突出并感疼痛、发凉、腿沉。关节无红肿变形。北大医院肌活检报告：选择性Ⅱ型肌纤维萎缩。类风湿因子(-)，抗链“O”(-)，舌暗苔薄中抽，脉弦紧。予桂枝芍药知母汤加味：桂枝15g，知母20g，赤芍30g，生麻黄6g，防风10g，防己10g，炙甘草10g，干姜15g，苍术30g，附子10g，细辛6g，丹参30g，乳香4g，没药4g，当归15g，生石膏60g，怀牛膝15g。7剂，水煎服。二诊6月26日。患者诉乏力、疼痛显减，治疗前仅能行走三、四百米即走不动，现可步行一千二百米左右。药后出汗增加，活动后双腿出凉汗，双下肢仍有发冷、沉重感。复查ESR 37mm/h。上方加生黄芪、桑枝、马钱子益气活血通络止痛。按：患者劳汗当风，感受风寒湿邪，痹阻经络气血运行而发病，病程5年，风寒湿邪稽留化热，久病多瘀，久病多虚，故以桂枝芍药知母汤为基础方加石膏清热解凝，黄芪益气扶正，合活络效灵丹化瘀著痹，马钱子通络定痛，共奏振颓止痛，血沉下降，运动耐受量明显增加，非此“痹证圣方”难以胜任。
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