郭某，女，53岁，初诊日期：2015年8月17日。
主诉：失眠2年，加重3天。
现病史：患者2年前于闭经后出现失眠，每晚睡3-4小时或1-2小时，入睡困难，如夜间12点上床休息，凌晨2点才能入睡，早晨5点起，睡眠时间为3小时，若生气则彻夜难眠。此间患者多处就诊求医，曾坚持服用中药半年，失眠症状稍有好转，仍每晚最多可睡3-4小时。3天前患者失眠加重，仅睡眠2小时，2天前生气后出现彻夜难眠，已2天未合眼，患者甚为焦虑苦恼，遂就诊于我处。
刻下症：失眠，难以入睡，昨夜彻夜未眠，胸前似有石压，气短，喜长出气，口苦，全身怕热，轰热汗出，易疲劳，大便不干不稀，1次/日。
查体：形体中等，略偏胖，双眼眼周发黑，舌尖红，苔薄黄有液线，脉沉细。
方证辨证
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”笔者体会到酸枣仁汤的方证可总结为：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案中患者失眠2年，2天前由于生气后出现彻夜难眠，易疲劳，舌苔薄黄有液线，脉沉细，符合酸枣仁汤的方证，故方证辨证为酸枣仁汤证。
诊断与治疗
诊断：不寐 酸枣仁汤证。
治疗：方用酸枣仁汤。
炒酸枣仁90g(先煎），川 芎18g，知 母18g，炙甘草15g，茯 苓18g。
4剂，水煎服，分2次晚饭前半小时、晚饭后半小时温服。
随访：患者诉服药1剂后，当天10点上床即立刻入睡，一直睡到次日清晨7点半-8点，约睡9.5-10小时，自诉近2年从未睡眠如此好，1剂药后胸前似有石压、气短、喜长出气、轰热诸症亦均愈。
按语
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤方 酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两（《深师》有生姜二两）。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温再服”。清·陈修园《金匮要略浅注》说：“又有一种心火炽盛，实由肝郁而成。木能生火，火盛则肝魂不安，此虚劳兼见之症，亦虚劳常有之症，故特为之分别曰虚劳，虚烦不得眠”。清·尤在泾《金匮要略心典》说：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠……而魂既不归容，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也”。日·丹波元简《金匮玉函要略辑义》说：“《张氏医通》云：虚烦者，肝虚而火气乘之也，故特取枣仁以安肝胆为主，略加川芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火以除烦，此平调土木之剂也”。
综合以上论述可知，酸枣仁汤为平调土木之剂，治疗虚劳虚烦不得眠。历代医家均认为其病机为火气扰肝，由于肝血虚、肝气郁、内有火邪致肝魂不安、魂不得藏而失眠。肝主疏泄，为调畅一身气机之枢纽，肝郁肝失疏泄则在失眠同时易出现局部气机升散不畅的现象。结合临床，笔者体会到酸枣仁汤的方证可总结为：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。本案中患者失眠2年，2天前由于生气后出现彻夜难眠，易疲劳，舌苔薄黄有液线，脉沉细，符合酸枣仁汤的方证，故用之以清热除烦，养血安神。由于酸枣仁汤所治之证主要在肝，因此患者由于肝失疏泄所致诸症，如胸前似有石压、气短、喜长出气、轰热等均在失眠纠正后消失，充分体现中医抓主证用方的观点！
另外，在酸枣仁汤的运用中，尤应重视酸枣仁的剂量。《神农本草经》谓其：“主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛湿痹，久服安五脏，轻身延年”。《名医别录》中说酸枣仁：“主心烦不得眠，……虚汗，烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气”。酸枣仁为该方之君药，为治疗心烦不得眠之主药，其用量为二升，根据古今剂量换算及笔者亲身验证，认为酸枣仁一升约为今之112g，二升约为今之224g。笔者认为临床运用中酸枣仁的剂量一定要大，一般用量在90g-224g之间。虽然此时其用量远超出药典规定10-15g，但酸枣仁已被国家卫生部（现为国家卫生计生委）列为药食同源药材，可大胆用之。
方证总结
笔者体会到酸枣仁汤的方证可总结为：失眠，生气后诱发或加重，虚烦不安，虚劳，体虚，神经衰弱，乏力，易疲劳，舌有液线，脉弦细或细数。
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