翟某，女，69岁，初诊日期：2015年8月21日。
主诉：反复胸闷连及后背痛3年，加重1天。
现病史：患者3年前出现胸闷连及后背肩胛骨内侧疼痛，呈阵发性发作，疼痛多为针刺样，每2-3日必发作一次。每每行走未及半站路长即出现胸闷、心前区疼痛及后背肩胛骨内侧疼痛，遇天热亦易发作胸闷连及后背痛，须服用复方丹参滴丸以缓解。
昨日在家休息发作1次胸闷及后背痛，疼痛诸症状较前加重，患者甚苦于此，遂就诊于我处。
刻下症：反复胸闷、憋气，后背肩胛骨内侧疼痛，每次疼痛持续1-2分钟，大便时常3-4日1行，质偏干，夜尿1-2次，全身怕热，晨起口苦。
查体：形体中等，舌质偏暗，苔薄黄，脉沉滑。
方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。本案中患者胸闷连及后背肩胛骨内侧疼痛，便秘，脉沉滑。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。
诊断与治疗
诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证。
治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤。
瓜 蒌35g 薤 白45g 清半夏15g。
4剂，水煎服，煎煮之前兑入白酒20-40ml，日1剂，分2次早晚温服。
随访：患者诉服药后行走一站路长，胸闷、心前区以及后背肩胛骨内侧疼痛均未出现，今晨行2站路来挂号亦未发作，大便转为舒畅，日1行，胸闷偶尔可见，然全身症状较前明显改善。
按语
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚（捣） 薤白三两 半夏半升 白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”清·王子接《绛雪园古方选注》说：“君以薤白，滑利通阳；臣以瓜蒌实，润下通阴；佐以白酒，熟谷之气上行药性，助其通经活络，而痹自开。若转结中焦而为心痛彻背者，但当加半夏一味，和胃而通阴阳。”王氏认为瓜蒌薤白白酒汤温下痰痹，若中焦结甚而致心痛彻背者则加半夏。清末民初的彭子益《圆运动的古中医学》中说到瓜蒌薤白白酒剂：“胸痹，喘息咳唾胸背痛，短气，皆气不降之病，气不下降，浊气填胸。栝蒌薤白降浊，白酒性温力大，助其下降也。栝蒌性凉，薤白性温，合而用之为降浊之妙品。栝蒌薤白半夏汤，即前方加半夏治胸痹不得卧，心痛彻背者。此浊气不降之甚者，加半夏以降浊也。”仲景之方配伍精当，妙义无穷，可“温故而知新”，瓜蒌薤白剂尤为精妙，彭公数言，释其本义，令人幡然醒悟。瓜蒌薤白白酒汤方义核心为阳阻气逆邪郁，结甚加半夏。《难经》言“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫，通行经络，荣周于外”肺藏于右，司呼吸而主肃降；心部于表，为阳中之太阳，主血脉而通于阳。胸中阳气不足，阴浊湿邪渐阻于胸，胸阳愈发不振，痰邪痹阻弥甚，阴阳上下不通，气机为邪所遏。在上，气不畅则胸闷短气喘息，痰湿郁结则咳唾，血壅而不濡则心痛，痰血结甚则心痛彻背；在下，肺气郁而不肃降，大肠无以传阴气而下，则可见便秘。诸症本之阳虚邪郁而逆，故医圣择瓜蒌薤白以通阳降浊，入白酒以温通心阳、主行药势。《神农本草经》言半夏：“味辛，平。主伤寒寒热，心下坚，下气……胸胀咳逆……”故如逢结甚而心痛彻背者，仲景加半夏以破坚下气。四药各司其职，并肩作战而共凑通阳开结，下逆降浊之功。故笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。本案中患者脉沉滑，沉则胸阳不足，滑则痰邪内阻，痰聚血壅则胸闷、心痛彻背、大便不畅，久则郁热内生，故患者全身怕热，契合瓜蒌薤白半夏汤的方证。本案患者遇此汤，如鼓应桴，安有不愈哉？
关于瓜蒌薤白半夏汤的临床使用，笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤临床使用的技巧在于：煎煮之前加白酒20-40ml。笔者经过多次临床实例发现，白酒效果最好，醋次之，用水几乎无效。
方证总结
瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。
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