彭江云运用潜阳封髓丹临床治验（尪痹、牙痛、牙髓炎、燥痹）

山东中医杂志2019年1月第38卷第1期彭江云运用潜阳封髓丹临床治验秦天楠¹，汪学良¹，刘念¹，李兆福² 指导：彭江云² （1.云南中医学院；2.云南中医学院第一附属医院） [摘要]潜阳封髓丹由潜阳丹和封髓丹两方合方而成。扶阳流派应用此方极广，扶阳大家吴佩衡对此方大为赞赏，认为两方合伍能清上温下，助阳生津，引火归元，纳气归肾，大大地扩大了临床应用范围。彭江云教授临床常应用此方加味治疗上热下寒之证，临证加减获效颇丰。介绍了运用潜阳封髓丹治疗尪痹、牙痛、燥痹三则验案，并总结其经验心得。云南省中医医院彭江云主任医师为云南吴佩衡扶阳学术流派主要传承人之一，博士研究生导师，师从全国第二批名老中医学术经验继承指导老师吴生元教授，从事医学教育与临床三十余载，临床经验丰富[1]。笔者师从彭江云教授学习受益匪浅。导师临床善于辨证论治，因人制宜，善于运用扶阳法治疗疾病，对于阳虚证的辨证颇有心得[2]。兹就彭教授临床运用潜阳封髓丹治疗上热下寒证经验做简要介绍。 1 潜阳封髓丹药证分析风湿免疫疾病病因复杂，临床表现多种多样，彭教授在临床发现，很多患者的症状并不典型，而且由于风湿病多为久病，病程较长，易于损伤正气，导致阳气有损，部分患者可表现为本虚标实，本寒而标热的证候。上热下寒证是临床常见的一种寒热错杂证候，在临床中多表现为口腔溃疡、牙龈肿痛、口臭、咽痛、面部粉刺皮疹、双目赤痛、失眠耳鸣、遗精盗汗等阳证表现，极似热像，但二便、舌脉却可为阴证表现，其本证属阳虚，即所谓真寒假热证。临床若不细心，极易混淆为热证或阴虚火旺证。如按热证治疗，只会适得其反，难以奏效。临床对于上热下寒证的辨证，舌脉与症状相结合尤为重要，需透过现象看清本质，才能牢牢把握病机。潜阳封髓丹是扶阳派应用极广的一首方剂，由潜阳丹与封髓丹组成。潜阳丹源于郑钦安《医理真传》，由附子、砂仁、龟板、炙甘草组成，有纳气归肾、引火归元之功。封髓丹出自《医宗金鉴》，亦载于《医学发明》《奇效良方》等典籍，由砂仁、黄柏、炙甘草组成，能补益三焦，清下虚火。后世医家常将两方合用，合方配伍加减大大扩展了本方的适用范围，能清上温下，助阳生津，引火归元，纳气归肾，对于虚火上浮、下元不藏之上热下寒、寒热错杂证具有良好的疗效，扶阳大家吴佩衡对此方极为推崇。方中附子壮补真阳；黄柏泻相火而清诸热，入脾肾而调水火之枢机；砂仁可纳五脏之气而归肾，宣中宫之阴邪；龟板滋阴，可通阴助阳；甘草补中而调阴阳；全方合伍能清上温下，助阳生津，引火归元，纳气归肾[3]. 2 尪痹案顾某，女，52岁，2017年1月3日初诊。四肢多关节肿痛反复发作12年，再发加重1个月。患者12年前出现双腕肿痛，后逐渐累及四肢多关节，于2008年至曲靖某人民医院就诊，诊为类风湿关节炎，后长期服用甲氨蝶呤片、来氟米特片及中药治疗，病情平稳。1个月前无明显诱因症状加重，症见：双腕、双膝关节肿胀疼痛，夜间尤甚，遇寒加重，晨僵，活动稍受限，伴见口渴咽干痛，口唇周围粉刺，四肢不温，腰部隐痛，纳可眠差，小便黄，大便微溏，舌淡苔薄黄，脉细。中医诊断：尪痹（上热下寒）。治法：清上温下，温阳通络，引火归元。方用潜阳封髓丹加减。处方：黄柏20g，白附片（先煎3h）、龟板、骨碎补、肉桂、板蓝根、射干、补骨脂、羌活、独活、茯苓各15g，桔梗、山豆根、蜂房、砂仁、甘草各10g，细辛6g。共5剂。1月 10日复诊：服药后患者症状明显减轻，自诉3剂后口干咽痛及粉刺即明显好转；现双腕、双膝关节稍有减轻，晨僵减轻，稍有口渴咽干，口唇粉刺不显，纳眠可，小便调，大便溏。续予3剂。1月15日三诊：服药后头面症状不显，现双腕、双膝关节减轻，晨僵减轻，纳眠可，小便调，大便溏。患者相火浮越之相不显，当以温肾散寒、温阳通络为主，改用强脊方加减。处方：白附片（先煎3h）、薏苡仁各30g，桂枝、白芍、川芎、骨碎补、鸡血藤、杜仲、狗脊、淫羊藿、羌活、独活各15g，地龙、红花、生姜、大枣、甘草各10g.共5剂。后随诊，关节症状大减，病情控制可。按：患者既往有类风湿关节炎病史，虽双腕双膝关节及腰背以寒象为主，但伴见口渴咽干痛、口唇周围粉刺、眠差、小便黄等“上火”之象，当为寒热错杂之证，结合舌脉及体征，可辨为上热下寒证。若一味温肾散寒止痛，恐四肢主证虽减，而头面热象益甚。故方以潜阳封髓丹为基础，取其清上温下、助阳生津、引火归元之意；配伍补骨脂、肉桂温肾助阳，肉桂且能引火归原，使虚火降而阳归于阴；细辛可解表温中下气，交通心肾，引上浮虚阳下归于肾；骨碎补补肾活血，消肿痛；山豆根、板蓝根、射干清热利咽解毒；蜂房消疮疡肿毒；桔梗利咽消肿且能引药上行，更能助上下交通之力；羌活、独活以祛风除湿，佐茯苓以防药过伤胃。全方配伍分消寒热，引其虚火归于下元，清解其实火于表，使上下交通，水火既济。复诊时继续清上焦余火。三诊时头面症状已无，相火已归，故改用彭教授经验组方强脊方治疗，温补督肾、温阳通络、散寒除痹，故可建功。 3 牙痛案王某，男，26岁，2016年10月10日初诊。左侧牙龈肿痛1周。因作息时间不规律，长期熬夜，加之饮食不节，于1周前出现左侧牙龈肿痛，呈缓慢进行性加重，自服头孢克洛分散片、甲硝唑片无效而来诊。症见：左侧牙龈肿痛，入夜尤甚，双侧耳鸣，双足冰凉伴汗出，神疲乏力，口干不欲饮，进食寒凉食物时易致腹泻，纳可眠差，小便微黄，大便溏，日1次。舌质淡，苔薄黄，脉沉细。中医诊断：牙痛（上热下寒证）。治法：清上温下，引火归元。方用潜阳封髓丹加减。处方：黄柏20g，白附片（先煎3h）、龟板、骨碎补、肉桂、板蓝根、砂仁、补骨脂、石菖蒲、白豆蔻各15g，桔梗、蜂房、甘草各10g，细辛6g，生龙骨、生牡蛎各30g.共5剂。10月17日复诊：服药后牙龈肿痛明显缓解，耳鸣减轻，双下肢冰凉有所好转，纳眠可，小便调，大便溏，日1次。前方加淫羊藿15g、炒薏苡仁30g。服药3剂而愈。按：患者正值盛年，理当气血旺盛，然其长期熬夜，耗伤阳气，下元不固，阴盛格阳上越，发为牙痛，入夜尤甚。肾阳不足，故可见双足冰凉汗出；肾阳不足，累及脾阳，故可见大便易溏，不受寒凉。口渴喜温饮，舌淡，苔薄黄，脉沉细亦为上热下寒之征象。方用潜阳封髓丹加减，用其潜阳封髓、清上温下、调和水火、引火归元之功，佐骨碎补、肉桂、板蓝根、补骨脂、桔梗、蜂房以加强清上温下、上下交通之力；加白豆蔻、石菖蒲以温中焦，开耳窍，护脾胃，加龙骨、牡蛎潜阳敛疮消肿，故有成效。复诊时患者头面症状已大减，然仍有中下焦阳虚之象，故加淫羊藿以温肾阳，炒薏苡仁以健运中焦，顾护胃气，合前方交通心肾调和水火之力，更能引火归元，顾护元阳。 4 燥痹案蔡某，女，59岁，2016年9月 15日初诊。口眼干燥5年余。5年前无明显诱因出现口干，后逐渐出现双眼干涩不适，未延医治疗。后症状加重，进食干燥食物时须用水送服。1个月前无明显诱因症状加重，至云南某人民医院就诊，诊断为干燥综合征，前来就诊。症见：口鼻干燥，渴喜热饮，双眼干涩疼痛，双膝隐痛，遇寒加重，神疲乏力，微恶风寒，四肢不温，胃脘嘈杂不适，纳眠差，小便调，大便稍干，无明显喘咳。舌红少苔，干燥少津有裂痕，脉沉细。中医诊断：燥痹（上热下寒）。治法：清上温下，益气生津。方用潜阳封髓丹加减。处方：白附片（先煎3h）30g,黄柏、龟板各20g，骨碎补、补骨脂、肉桂、淫羊藿、白豆蔻、茯神、乌梅、白芍、天花粉、怀牛膝各15g，青葙子、密蒙花、桔梗、蜂房、砂仁、甘草各10g，细辛6g.日1剂，共5剂。9月22日二诊：服药后口鼻干燥有所好转，目涩痛好转，精神尚可，四肢不温好转，胃脘稍有不适，纳眠稍好转，二便调。舌红少苔，舌面津液微复，仍有裂痕，脉细。效不更方，续予5剂。9月29日三诊：服药后自觉口鼻已稍感润泽，双目稍干，精神可，四肢温煦，胃脘无明显不适，纳眠尚可，二便调。舌红苔薄白，仍有裂痕，脉细。患者阳气已复，改白附片剂量为15g，再予5剂。后患者长期复诊，症状控制可。按：干燥综合征属中医学燥痹范畴，多表现为口鼻眼干等津液不足燥热之象。此案患者虽有口鼻眼干燥，然神疲乏力、四肢不温等症亦明显，伴双膝关节隐痛，皆提示肾阳不足，舌象虽有热象，但脉象偏为寒象，上表之燥象当因阳气不足，气化无力，津液不能上乘伴相火上扰所致，故辨证为上热下寒证，治以清上温下、益气生津。不可单纯养阴清热生津，恐更伤阳气。方用潜阳封髓丹加味，取交通水火、清上温下之功，加茯神以宁心安神，乌梅、天花粉、白芍化阴生津，怀牛膝以强腰膝，青葙子、密蒙花以清肝明目，白豆蔻与砂仁相伍顾护中焦，交通上下气机。全方使阳气足而化气，虚火息而敛阴，气阴足而行周身，则肢体通泰温煦，口鼻润而生津。二诊效不更方，三诊时阳气已复，恐附子量大而反伤阴津，故减量。 5 小结彭江云教授得吴生元先生真传，对于潜阳封髓丹的应用颇有心得。临床上对于口腔溃疡、咽痛较重者，可加板蓝根、山豆根、桔梗以清热解毒利咽；对于牙龈肿痛较重者，可加蜂房、骨碎补以止牙痛，消肿毒；对于肾阳虚甚者，可加补骨脂、肉桂以加强温补元阳之力，引火归元，佐细辛以温中下气，交通心肾；对于目赤痒痛者，可加谷精草、青葙子、密蒙花等以清肝明目；脾胃虚弱者常加茯苓、白豆蔻、石菖蒲以防药过伤胃。凡当上热下寒证候可定，则以潜阳封髓丹为宗帅，针对上热下寒表现侧重之不同随症治之，获效颇丰。且彭江云教授临床经验常将骨碎补、肉桂、板蓝根、补骨脂、桔梗、蜂房、细辛伍于潜阳封髓丹之中，组成新的潜阳封髓丹验方，认为上述诸药即便无明显对应症状亦可加用，临床应用配伍可加强潜阳封髓丹上下交通之力，于分消寒热之法大有助益，效果显著。潜阳封髓丹一方之精妙，在于温阳与清热药物剂量的相对掌控，恰如阴阳之起伏，互为损益，以圆润守常为佳。 [参考文献] [1]吴生元，彭江云。中医痹病学[M].昆明：云南科技出版社,2014:355. [2]吴生元。扶阳存津，擅用温通大法——吴生元学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2015:134-140. [3] 鞠诣然，任江。潜阳封髓丹刍议[J]. 光明中医,2012,27(11):2290-2292.云南中医学院学报第24卷第2期加减潜阳封髓丹治疗牙髓炎经验点滴陈雁（云南中医学院附属医院口腔科）摘要：介绍应用潜阳封髓丹加减治疗阳虚而虚火浮越性骨髓炎的经验，附病例二则。潜阳丹（砂仁、附子、龟板、甘草）为清代医家郑钦安《医理真传》载方，原治少阴阳虚，阴气上浮，“浮肿，面青白，身重欲寐，闭目觉身飘扬无依”之症。封髓丹（黄柏、砂仁、甘草），《医宗金鉴》方，功能纳气归肾，清火止遗，原治肾火妄动而致梦遗失精之症。笔者应用此二方加减化裁治疗虚火浮越之牙髓炎收到满意效果，现介绍交流于下：病案1：患者李某，男，63岁，退休工人。自诉：两天前因左下磨牙阵发性剧痛，遇冷加重，热饮痛减，伴同侧颊部肿痛，到某县医院口腔科就诊，诊断为：“左下侧第二磨牙龋齿急性牙髓炎”。经抗炎治疗未见好转，遂到我科就诊。查：远中邻面深龋，叩痛（十），冷激痛明显，松劲Ⅱ度，有阵发性剧痛，颊侧根尖区红微肿。诊断：急性牙髓炎并根尖周炎。因患者畏惧牙钻开髓引流治疗，要求以中医诊治。辨证：虽患者患部症现红肿，且脉数（按之无力），但据其所诉“素体喜热恶寒，近日渴喜滚热饮而小便清长”为辨证依据，诊为“虚阳上越”之候，方用潜阳封髓丹加减：附子30g, 肉桂10g, 砂仁10g, 乌梅15g, 黄柏10g，骨碎补20g，甘草6g。上方用开水入乌梅与附子同煎至附子不麻，再入余药煎沸 10 min 左右，一日内分5次服完。1剂痛止而愈。病案2：患者张某，女性，47 岁，教师。瓜慢性牙髓炎反复急性发作两年余，曾就诊于中医，谓其阴虚火旺，治以“知柏地黄丸”病安。此后，每次发作服用中成药“知柏地黄丸”有一定疗效。3d前再发，服药无效，疼痛日增，遂就诊于我科。初查证似阴虚，再询，病人以“恶冷，喜滚饮”为特点，辨证：虚阳上越。方拟潜阳封髓丹化裁：附子30g, 肉桂10g, 骨碎补20g, 乌梅15g, 知母10g, 黄柏10g, 细辛6g, 杭芍25g, 怀牛膝15g.煎服法同前。1剂症减，10剂后痊愈，至今3年未发。体会：牙痛一症，虽然多与实火、虚热有关，每用生石膏、知母、黄柏、大黄、生地黄、白芍之类，但于临床仍不可拘泥，而应本着“有是症，辨是证；有是证，用是药”的原则，根据病情，灵活选方用药。以上病例，虽有阴虚现象，但由于抓住了“喜喝滚热饮”这一阳虚证的关键症状，用附子、肉桂以扶正助阳，乌梅、砂仁以潜敛上越之虚阳，黄柏，取古人：“善治阳者，必于阴中求阳”之义，坚阴伏火；骨碎补、细辛，治标止痛。药物加减之间，也体现着先辈潜阳封髓之标本兼治、调和阴阳本义，是以效佳。急性牙髓炎疼痛的产生，主要原因是炎性物质增高髓腔压力，压迫牙髓所致。西医治疗牙髓炎，以开髓引流为主。牙髓腔开放后，炎性分泌物得以引流，髓腔压力减小，从而使疼痛缓解或消失。待炎症消失后，再采取失活牙髓或拔除牙髓后充填患牙等治疗方法。中医辨证治疗方法虽有一定疗效，但仍须注意，根治牙髓炎，最终解决方法，还是应采用对患牙牙髓的处理和龋坏的充填等口腔专科技术。