神奇的“脾约证”！顽固尿失禁，竟因大便不畅，此案读了好几遍，可算想明白了

（本文仅供学习、参考，不能替代医嘱和处方。文中所述配伍、方剂，必须在中医师辨证指导下来借鉴、应用，切勿盲目尝试。）

本文理论依据：《中医方剂学》

你好，我是中医师，文君然。

我们常听见一句话，叫做“一文钱难倒英雄汉”，说的是一文钱虽少，但再强的人，缺了这一分钱，也办不成事情。

同样，在中医的世界里，也有“一张方难倒英雄汉”的情况。意思是，就这么个病症，明明用简单的一张古方就能解决，但是医家就是想不起来。

当然了，一旦想起来，问题也就迎刃而解，毫无障碍。

我给你说一个有趣的医案吧。它非常生动地体现了这一点。

话说有这么一个女子，当时29岁。

怎么回事呢？大概在两个月前，该患者生了一个孩子。

可是自从孩子出生以后，她就出现流尿、尿失禁的毛病。失禁到什么程度呢？就是在站立行走的时候，也会有小便流出。至于说其他时候，那更是遗尿频频，一天之内发作次数难以计量。

患者为此先是在当地医院就诊，无效后专门到了有名的军医大学附属医院就诊。泌尿外科经过会诊，认为这是压力性尿失禁。可以首先保守治疗三个月。如果无效，就必须得手术了。

患者一听，算了吧，手术不想做，对保守治疗也没信心，于是转投中医治疗。

当然，看中医，也不是一帆风顺。患者连续走了好几家医院，都得不到一个清楚的说法，道不清这病到底是咋来的。

最后，患者遇到一位医家，医案记载姓王。刻诊，患者脉象细弱，舌质红，苔微发黄。患者体型中等，面色苍白虚肿，容易出汗。问及二便，患者表示，大便质地较为干硬，两三天一排。

得知这些情况以后，医家脑海中迅速觉得，症候似曾相识，一定是在哪里涉猎过。但具体是什么，又猛然间想不起来。最后，经过一番苦思冥想，医家终于一拍大腿，想起来了：这是典型的脾约证！

于是，医家提笔迅速书方如下：

麻子仁15克，杏仁12克，大黄8克，枳实10克，芍药12克，厚朴12克，金樱子12克。所有这些，水煎服。

结果你猜如何？七天后患者复诊，说用药以后，大便明显感觉顺畅。而且，随着大便的顺畅，小便似乎也恢复正常，不再尿失禁。可是一旦停药，大便随即变得干涩，而小便也开始不正常了。

医家得知，十分笃定地告诉患者，以后经常服用麻子仁丸，保持大便通畅。只要大便通畅，前面这小便就正常。

果然，患者按照医嘱服用麻子仁丸，大便畅，小便规律。后来病人托人来告，说基本病愈，两月来未曾复发。

这就是医案的基本经过。它最初刊载于1992年的《实用中医内科杂志》。

这就是医案的基本经过。我给你简单叙述了一遍。

来吧，咱们简单分析一下。

其实，这个患者的病证，就是脾约证，也就是经方麻子仁丸的主治。

麻子仁丸，出自《伤寒论》，基本组成是麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁。最初做成药丸服用，现代临床常常改汤剂。其功用，是润肠泄热，行气通便。主治，是胃热肠燥，脾约便秘证。患者表现出来，是大便干结、小便频数、苔微黄而少津，脉浮涩。其中的核心，就是大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。说白了，就是大便拉不出，小便经常有。

这是怎么形成的呢？中医的解释特别有意思，就是患者啊，胃热肠燥。在胃肠燥热的状态下，患者的脾受到约束，不能正常输布津液。那怎么办啊？津液一股脑就来到膀胱，于是患者就尿频。而患者大肠没有津液输布，更燥了，于是大便干结难下。这一套问题，归纳起来，就叫所谓脾约证。

这个时候，就得润肠，泄掉胃肠燥热，行气通便。只有如此，才能缓解燥热对脾的约束。脾能输布津液，津液就不必直入膀胱，患者就不尿频了。

于是，用麻子仁润肠通便，用杏仁润肠，用白芍养血养阴，用大黄、枳实和厚朴泄热行气通便。

那我们回过头，看看医案里这个患者。她的主诉，是尿频、尿失禁。但是结合大便干结、舌红苔黄，我们发现，她基本和麻子仁丸所主的脾约证吻合。所以这个事儿就不能只盯着尿频了，必须把大便干结等阳明燥热之象考虑进去。综合起来这么一看，思路就形成了——用麻子仁丸，润肠泄热行气，使得阳明燥热得解，津液输布如常，下边的问题自然解决。果然，医案里以麻子仁丸原方入药，加一个缩小便治标的金樱子，问题就此解决。

读者朋友，这个医案的辨证思路，是非常巧妙的。但我觉得，这里的医家，更值得敬佩。他能在患者看似复杂的证候里面，异常清晰地理出头绪，然后独具慧眼地想到麻子仁丸。在脑海中似隐似现的答案，终于在苦思冥想之后清晰起来。一张方，没能难倒英雄汉，实在是可喜可贺。

麻子仁丸所主的脾约证，在临床上挺多见。很多患者以大便干结难下为主症。至于说尿频，有的明显，有的不明显。医案里那样尿失禁的，更少见。但无论怎么说，麻子仁丸是临床常用方。我们应该对它多有了解。希望这篇文字，能对您有些帮助。

好了。故事，就说这么多吧。文老师感谢你的阅读。