中医书友会第4282期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：大黄又有将军之别号，以泻下通腑著称，但决不能像西医的泻下药一样理解。在泻下之外，还有清热解毒、活血化瘀之功，且除了去实，在虚证中也有用武之地。大黄实际为去“积”而用，有推陈致新功效，因此小剂量使用或与其他药物配合，可能起到健脾胃、斡旋气血的良好效果，其中奥妙之多，需各位细细体会！
—本文约3460字，预计阅读9分钟—
大黄的作用
作者/姜春华本文摘自《中医杂志》（1977）介绍：姜春华（1908-1992） 男，字实秋，江苏南通县人，著名中医学家、中医脏象及治则现代科学研究奠基人，首批国家名老中医。先生自幼从父青云公习医，18岁到沪悬壶，复从陆渊雷先生游，30年代即蜚声医林，曾执教于上海中医专科学校、上海复兴中医专科学校、新中国医学院等，还受聘为《华西医药》《北京中医杂志》等杂志的特约编辑。1954年先生进入上海第一医学院任中医教研室主任、脏象研究室主任，相继兼任内科学院。其提出“截断扭转学说”，在中医临床治疗学上树立了新的里程碑。著有《中医基础学》《中医病理学总论》《中医诊断学》《中医治疗法则概论》《伤寒论识义》《姜春华论医集》《历代中医学家评介》等10余部著作，先后发表论文200多篇。
《神农本草经》说：大黄味苦寒，主下瘀血、血闭寒热、破症瘕积聚、留饮、宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安和五脏。
按其作用
(一)下瘀血、血闭寒热、破症瘕积聚，所谓瘀血即离经之血。大黄能使此血从便中排出，与仲景治蓄血破血结同。有瘀血者可以因瘀发热，故血闭（即经闭）之寒热可用，在临床上往往因血闭而有寒热，用大黄通血闭，而寒热亦除。又大黄本身亦有解热作用（炎症发热及一般实热），这里除寒热可能两者兼而有之。
(二)破症瘕积聚，指腹内有形的结块，包括肝脾肿大、癌肿。临床上对肝肿大有作用，癌肿亦个别有作用。我曾治一妇女，诊为胃癌，用下瘀血汤数十剂，泻下积滞不少，迄今已三年整，身体健康，饮食如常。对脾脏肿大略能缩小，效果不大。
(三)留饮指胃肠中积液，因泻下而排除，都是荡涤之功。通利水谷、调中化食，则指其有通便健胃作用。概括的说：大黄有下瘀、除热、通经、破结、消症、泻下、健胃作用。
张仲景用大黄与《本草经》相符，其桃仁承气汤，抵当汤丸，下瘀血汤用以下瘀血；柴胡加龙骨牡蛎汤，鳖甲煎丸用以除血闭寒热；大黄䗪虫丸，大黄牡丹汤用作破症瘕积聚；大陷胸汤、丸，己椒苈黄丸，大黄甘遂汤，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤用以祛留饮；厚朴七物、厚朴三物汤用以除宿食；大、小承气汤用以荡涤肠胃实热；茵陈蒿汤通利水道(吴又可认为大黄为主药，祛除寒热)。
中医用药一是用它的本身治疗作用，二是辅佐其它，或利用其它辅佐而达到：(一)加强其本身作用；(二)加强其它药的作用。譬如合厚朴枳实以治胸腹满为主，合黄连以治心下痞为主，合甘遂葶苈以治水饮为主，合黄柏栀子以治黄为主、合芒硝则除实热为主，与巴豆硫黄同用则除胃肠寒结。
大黄古称将军，形容它有攻坚击锐之力，因之多用于实证。考之仲景则虚实夹杂之症，亦所常用。邹润安《本经疏证》说：“殊不知病有因实成虚，及一证之中有虚有实，虚者宜补，实者自宜攻伐，乃撒其一面，遗其一面，于是虚因实而难复，实以虚而益猖，可治之候，变为不治”。
他举例说，柴胡加龙骨牡蛎汤、风引汤都是涩剂，涩剂而用大黄，似乎相背，因柴胡加龙牡汤其证暴，风引汤其证缓。胸满谵语非大黄不为功，小便不利非茯苓不能通，大黄茯苓实一方之枢纽。释风引汤说瘫痫由于风聚热生，挟木侮土，脾气不行，积聚成痰，用大黄以荡涤脾家所聚，以干姜反佐大黄，使当行者行，当止者止，大黄干姜又一方之枢。
至于鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸是攻剂，此二方证一由外感，一由内伤，但皆内有所结，又皆聚于血，故用大黄率诸虫以攻坚，其由于气者用人参干姜，由于血者用芍药地黄（节录《本经疏证》），以上诸方其配伍药理究属如何，有待于今后研究。
邹氏所说亦属推论，但他认为大黄是随所往而有所率，斡旋虚实，通和气血之良剂，不单是攻坚破积。这一句话说得很关键，而论虚实几句实为临床医家应注意之处。
大黄号称将军，被形容为势不可当的勇夫，因此一般医家畏而远之，我的经验觉得大黄性格温良，并不莽撞，它本身有泻下作用，也有止泻作用，作泻剂时须配伍芒硝、枳实等。据药理研究，大黄促进肠蠕动，可以使大便溏泄或次数略增，但不会导致大泻。芒硝属盐类，水溶解后不为肠所吸收，能稀释粪块（古称软坚）；枳实有加强肠管紧张作用，这样肠蠕动和紧张力增加，粪块得到稀释，就可达到泻下作用。
张景岳说：大黄佐以芒硝、厚朴，益助其药力，说明了辅助的作用。如果单纯用小量大黄往往不泻，反能制泻，大量有些人大便次数增加并不大泻，常服也可使便秘，对慢性泄泻有时达到止泻作用，
小量也可作健胃药，前人说苦寒药久用败胃。我的经验，凡苦寒药如龙胆草、黄柏、黄连之类小量并不败胃，即常服也不败胃，只有在宿有胃虚寒的人，服后往往有不舒之感甚则胃痛，在病情需要用苦寒药时，常加芳香辛温健胃之药，来改善苦寒对胃的不适应。
我过去对上消化道出血如食道静脉破裂、胃十二指肠溃疡呕血或见黑粪，用生大黄研粉吞服。当时的指导思想认为，大黄引起下部充血可以减少上部血量，起诱导作用。据实验研究，大黄具有止血作用。
大黄又为良好的清热解毒药，对于急性结膜炎，丹毒，牙龈、咽喉、鼻腔、耳内肿痛以及疖痈等证……都有一定的疗效。与当归赤芍等配伍作通经药、用治经事愆期，与桂枝配伍作温通药，配伍葶苈桑皮以治渗出性胸膜炎，与芩连黄柏配伍用治肠伤寒、菌痢、肝炎，亦治其它内脏急性炎症，如胆囊炎、胰腺炎、膀胱尿道炎、阑尾炎等。
解放前一般中医治湿温伤寒（即今之肠伤寒）都从卫气营血三焦着手，开始用些桑叶、豆豉、豆卷、滑石、苡米之类，很少用苦寒药如大黄之类的。《外台秘要》说“治热不用苦酸，如救火不以水”。苦指三黄苦参之类，酸指乌梅之类，虽然这类药都不符温病治疗常规定法，一般不用。
但聂氏所著《急性传染病标准捷效疗法》、《伤寒湿温特效速愈法》等小册子，他对伤寒开始即用三黄丸一类（以生大黄、黄连、黄芩为主），据经验未有引起出血者。其理由是：丸药量小，大黄外敷，能消肿疡，遇肠内肿疡充血亦能消散之，其它如肺炎、赤痢亦用三黄。
同时江西肖俊逸医生也写了本《伤寒标准疗法》“以大黄为肠热病要药”，“余平日所用的是以大黄、黄芩、黄连三种为主，因为这三种药物，除局部清肠消炎外，同时还有全身清血杀菌解毒作用，就中尤以大黄的功效为最著。……据余临床经验，大黄对于本病，可以始终服用，一直服至热退，或黄苔化净为止，至稳至当，从无偾事。若能早期服用，不但可以防止肠出血，并能缩短退热时间。”本人过去对于湿温伤寒在初起也用三黄，惟遇后期则慎用。
大黄一般称为泻下药，其实不够概括。前人因《神农本草经》说它“荡涤肠胃，推陈致新”，又因仲景承气汤泻下遂视为泻下药，我认为中医的泻下不同于西药泻剂，因它不仅是排除肠内容物，而是对消化系统起一种调节作用。
如对“积”在肠胃而引起的食欲不振，慢性下痢、腹满疼痛（这一种“积”可能理解为病理变化和病理产物——溃疡表面坏死组织、局部物质为分泌物所裹留、分泌物的潴留，包括食物积滞），如祛除“积”可起“推陈致新”作用，即陈莝既去而新的得以更生。当然，我这些仅是设想，并没有什么科学根据。还有急性腹痛，如肠梗阻因梗阻而引起的呕吐不止，它如哮喘病人因便秘而哮喘不止，均可使腑气得通，而达到治疗作用。
有一哮喘病人便秘十许日，服各种平喘中西药均无效，病人说“我平素喘作，若大便得通即可平”，因用承气汤大便一通，当时喘平。依中医理论肺与大肠相表里，大肠闭塞，肺气不得下降，上逆作喘，腑气一通，则肺气不逆而喘自平，其中在生理病理上必有一种相互的机转。
大黄为下瘀血药，仲景下瘀血汤以大黄为主，诸家本草具称下瘀血，凡瘀血之症皆可用。有一女病人子宫切除术后，脐下有一结块，每日寒热起伏，用各种抗菌素热不退，诊之舌边有瘀紫斑，小腹硬结，用下瘀血汤不数日，热退肿消，是大黄确有祛瘀之功。瘀退而热亦除，符合《神农本草经》“主下瘀血、血闭寒热”之说。
大黄的作用，从历来文献上看，临床使用面是很广泛的，有一验方书载：熟大黄为丸治疗近百种病症，虽然各种病症都用引药，但基本作用应该是大黄。
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