​急性阑尾炎影像学

一、正常解剖

阑尾又称蚓突，是一个狭长（长2~20cm）的管状憩室，起自盲肠顶端并向后内侧延伸（图3-1和图3-2）。阑尾位于盲肠后方（58%）、骨盆（22%）或盲肠旁（12%）^［1］。

二、病理生理学

阑尾炎最常见于细菌感染引起的阑尾腔梗阻。阑尾梗阻的原因包括阑尾粪石、异物、狭窄、淋巴增生或罕见于寄生虫感染（图3-3）。如果梗阻持续存在，阑尾管腔内压力增高超过阑尾静脉，可导致静脉阻塞和阑尾壁缺血。

三、阑尾炎的病理分期

阑尾炎的病理分期可分为以下3个阶段。

1.急性卡他性阑尾炎　早期少量中性粒细胞浸润，无阑尾穿孔。阑尾炎症可自行痊愈或发展为第二阶段。

2.化脓性阑尾炎（蜂窝织炎）　可见中性粒细胞浸润、溃疡及坏死。该期阑尾炎症自行痊愈者罕见，并有阑尾穿孔的倾向。

3.坏疽性阑尾炎　可见坏死、溃疡、坏疽及腹膜炎，无自愈的可能。

四、阑尾炎超声、CT及MR检查现状

目前，大多数临床怀疑阑尾炎的患者，在行外科切除手术前，均需进行口服或直肠引入对比剂后、静脉注射增强对比剂的CT检查。

超声检查是儿童或孕妇可疑阑尾炎时的首选检查方法。

MR检查适用于孕妇超声不能诊断或无法确诊时。

自20世纪90年代末第一篇阑尾炎的CT实用性报道问世以来，应用CT诊断腹部右下象限疼痛的文献数量大幅增加。Rao等发现对可疑阑尾炎的患者应用CT检查，可改善患者的护理，并可因避免不必要的剖腹探查手术而节省447美元/人的医疗费用（表3-1），CT应用于阑尾炎检查后，阴性探查率从之前的20%下降至7%^［4，5］。

（一）CT扫描参数

1.静脉注射对比剂：370mg/100cc速率为每秒3.5ml，延迟150秒后扫描。

2.120kV；150mA；层厚2.5mm。

3.CT扫描范围为L₃椎体至耻骨联合水平。

4.矢状位及冠状位3mm重建。冠状位重建图像可使放射医师更好地确定阑尾位置及诊断急性阑尾炎^［6］。

5.口服（2%硫酸钡悬浊液）或直肠注入（3%硫酸钡悬浊液1L）。ACR标准认为采用口服及直肠注入对比剂的方法评估右下腹部疼痛是较为合适的方法。

直肠引入造影剂而非口服造影剂的优点在于减少医师的扫描程序以及缩短准备到扫描开始的时间。盲肠被造影剂填充时阑尾极有可能同时密度增高。直肠引入造影剂的缺点为增加患者的不适感，以及由于盲肠内压力增高使得阑尾在理论上出现破裂的风险。85%的成年人可观察到阑尾，但儿童因缺乏腹腔内脂肪而显示概率较低（69%）。

（二）CT影像学表现

1.阑尾口径：宽度为7mm或更宽。单以此为标准并不具备很高的阳性预测价值，因为高达42%的正常人阑尾口径＞7mm。

2.阑尾壁厚＞3mm。

3.阑尾壁强化，均匀强化或分层状强化（图3-4）。

4.阑尾腔内无造影剂填充。

5.阑尾周围炎症。

6.阑尾粪石（图3-5）：10%的X线片和30%的CT可显示阑尾粪石。CT上孤立的阑尾粪石不足以作为唯一的诊断依据来确诊急性阑尾炎^［7］。使用骨窗可增加阑尾粪石的显示率^［8］。

7.箭头征（arrowhead sign）：盲肠出现箭头状形态是由管腔内造影剂灌进痉挛的盲肠内所致（图3-6），为炎症由阑尾扩散至盲肠的指征。

8.盲肠条带征（cecal bar sign）：指阑尾基底部的盲肠水肿、条带状增厚（图3-7）。

9.高密度阑尾：是指阑尾在平扫CT上密度增高，该征象出现于33%的急性阑尾炎患者^［9］。

10.阑尾管腔内积液的最大深度＞2.6mm：该征象对诊断无阑尾周围炎症的阑尾炎十分有帮助^［10］。

（三）并发症

阑尾穿孔、脓肿及败血症是急性阑尾炎最可怕的并发症。阑尾穿孔的发生率为20%~25%，在幼儿及老年人群中的发生率更高（40%~70%）。炎症扩散到阑尾外围可形成蜂窝织炎及脓肿。炎症周围组织粘连可导致小肠梗阻。无腹部手术史患者出现小肠梗阻时，急性阑尾炎应作为鉴别诊断之一。

阑尾炎5个特殊CT征象^［11］（图3-8－图3-10）如下。

1.阑尾周围积气。

2.阑尾周围的粪石。

3.脓肿。

4.蜂窝织炎。

5.强化的阑尾壁缺损（灵敏度为64%）。

（四）超声成像

腹壁逐步加压超声使用曲线探头，较胖的患者使用3.5MHz探头，较瘦的患者使用5MHz探头。逐步加压超声成像通常沿肝上缘至骨盆边缘进行横断面、矢状面及斜切面的连续扫描。扫描范围内含气小肠所带来的影响可采用对小肠均匀加压的方式加以消除。大多数儿童可显示正常阑尾，仅有少部分成年人（<10%）能够观察到正常阑尾。阑尾穿孔造成阑尾腔内气体压力减小、管腔闭合，导致超声诊断急性阑尾炎的灵敏度下降。一般来说，超声诊断急性阑尾炎的灵敏度（74.2%）较文献报道CT诊断急性阑尾炎的灵敏度（100%）低^［12］。一篇Meta分析对比研究（1966－2006年）指出，CT与逐步加压超声成像的灵敏度分别为91%和78%^［13］。

（五）急性阑尾炎的超声表现

1.无压缩、无蠕动的管状盲端结构（图3-11）。

2.肌层外缘间阑尾管径>6mm。

3.阑尾粪石，显示为干净的远场声影。

4.脂肪炎症引起“强回声肿块效应”。

5.彩色多普勒超声可见阑尾壁血流量较正常肠管增加。

（六）急性阑尾炎的特殊表现

阑尾尖端部炎症而基底部正常可提示阑尾炎（图3-12）。阑尾近端塌陷或填充空气/对比剂^［14］。因为阑尾基底部无炎性改变，所以无盲肠条带征及箭头征出现。整个阑尾均不显示的情况下，超声诊断急性阑尾炎的灵敏度下降。

阑尾残株炎（图3-13）指急性阑尾炎波及阑尾切除术后的残端。阑尾残株炎罕见，全球文献报道不足40例。文献报道可见于经腹腔镜或开腹阑尾切除术，由腹腔镜或开腹阑尾切除术后残端腔梗阻引起。CT扫描可发现阑尾残端周围的炎性改变。

急性阑尾炎可发生在非常规的位置上，文献报道可位于疝囊、左腹部，甚至位于胸腔内（图3-14）。阑尾位于腹股沟疝囊内称为Amyand 疝。自愈性急性阑尾炎非手术治疗后复发率较高，可见于38%的自愈性急性阑尾炎患者。

（七）妊娠期急性阑尾炎

急性阑尾炎是妊娠期腹部疼痛最常见的原因。孕妇的发病率为1∶（800~1500）。对孕妇进行临床体格检查确诊急性阑尾炎的准确度较低，因为孕妇临床症状无特异性，并且阑尾头部会随着妊娠子宫带来的网膜位置改变而移动（图3-15a）。白细胞计数增多在非妊娠患者急性阑尾炎发病时占80%，而在妊娠期间则为正常的生理反应，从而降低了其对妊娠期急性阑尾炎的诊断价值。

急性阑尾炎首选的检查方法是逐步加压超声检查。如果超声无法诊断或结果不明确时，可使用MR平扫代替。由于CT增强扫描检查存在电离辐射，所以与超声和MR检查相比，CT增强扫描不适用于阑尾炎的评估。

（八）MR成像

MR检查是孕妇在超声无法诊断或诊断不明确时的首选检查方法（彩图3-15a）。通常采用4个扫描序列，包括T₂单次激发快速自旋回波序列（SS-FSE）、T₂FSE、短T₁反转恢复序列及钆剂注射前、后T₁序列^［15］。3个水平面的SS-FSE序列用以确定阑尾的位置，然后采用STIR及FSE T₂WI。STIR序列识别正常阑尾的能力较差，但在识别早期水肿及炎症方面表现卓越。STIR序列可进行病理学水平的诊断，灵敏度高，表现为T₁、T₂弛豫时间延长。

静脉内注射钆对比剂增强检查仅适用于未妊娠患者，因为钆剂属于C类药物，已知对动物具有致畸作用。70%~100%的患者于MR成像可观察到阑尾；反之，CT检查中90%~100%的患者可观察到阑尾。据报道，MR诊断急性阑尾炎的灵敏度为75%~100%^［15~23］。

急性阑尾炎MR影像学表现为阑尾扩张、阑尾周围炎症、阑尾壁增厚及阑尾明显强化（图3-15b、c）。

（九）术后并发症及介入治疗

阑尾粪石的遗留或掉落是一种罕见的术后并发症，文献报道不足40例。未来可能以遗留的阑尾粪石（图3-16）为中心形成腹腔内脓肿，因此需要手术清除。影像学表现为脓肿内一个或多个高密度灶，大部分位于肝肾隐窝（Morrison’s pouch）或盲肠旁区。对于被选中的阑尾粪石掉落而形成脓肿的患者来说，CT引导下导管引流术已被证明可以避免外科手术。在一篇文献报道中，在影像引导下应用镍钛合金石笼（Witch nitinol stone basket）成功地将阑尾粪石取出^［24］。

影像引导下猪尾导管引流是治疗阑尾切除术后脓肿的主要手段，并已被证明在引流腹腔积脓方面具有很高的成功率（图3-17）。

腹腔阑尾粪石遗留的传统治疗方法为采用开腹或腹腔镜手术来引流脓液和取出结石。已有文献报道采用镍钛合金石笼经皮取出阑尾粪石（图3-18，彩图c）。尝试采用影像引导下导管引流经皮或非经皮取石可能为避免重复手术带来益处。

五、教学点

1.CT是评估急性右下腹部疼痛的首选检查方法。

2.超声是评估儿童和孕妇急性右下腹部疼痛的首选检查方法。

3.MR检查是确诊急性阑尾炎的二线检查方法，常于超声对孕妇无法诊断或诊断不明确时采用。

最后编辑：2026-01-06

作者：y930712

这个作者貌似有点懒，什么都没有留下。

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