骶髂关节: 一个隐匿疼痛谜团。微创伤疼痛的诊断与治疗进展

位于脊柱与下肢过渡区域的骶髂关节承受着巨大的剪切力。其活动度非常有限，但在妊娠期和产后会增加。熟悉骶髂关节的解剖与生理至关重要。该关节为滑膜关节，连接两个起伏不定的软骨表面，内含滑液，并由多个韧带加强的关节囊包裹。本次讲座不讨论依赖影像学与血液检查诊断的风湿性或炎性骶髂关节疾病，而是聚焦于微创伤性病变。微创伤导致慢性骶髂关节疼痛，须与髋部及脊柱疼痛相鉴别。诊断依赖于特定的临床诱发试验结合局部麻醉注射。X线及磁共振成像结果均显示正常。以运动疗法和牵拉为主的非手术治疗，旨在强化背阔肌、臀肌及腘绳肌以增强骶髂关节对合。其他物理疗法尚未被证实有效。背侧感觉支的射频去神经术显示出一定疗效，但其效果随时间推移趋于减弱。顽固性疼痛患者或可受益于微创骶髂关节融合术——通过经关节植入螺钉或融合器实现，该技术已提供良好成功率。关键词: 骶髂关节功能障碍；骨盆带疼痛；脊柱植入物；微创伤性病变；射频治疗；骶髂关节融合术1. 引言骶髂关节（SIJ）为滑膜关节，内含滑液并由韧带强化的关节囊包绕。其维系骨盆环的连续性，承受经脊柱-骶骨交界处S1终板传递的上半身体重。二十世纪早期，SIJ被视为腰背痛的主要诱因。然而，当Mixter和Barr于1934年描述退行性椎间盘疾病与突出后，此机制研究遭冷遇。X线摄影、计算机断层扫描及磁共振成像等现代检查技术的出现，使关注点聚焦于椎间盘而远离SIJ。但自1990年代以来，腰椎融合手术的激增使SIJ疼痛重回核心地位。同期发展的多种治疗方案，其疗效需严谨评估。本讲座旨在探讨微创伤所致SIJ疼痛（亦称特发性SIJ疼痛）。该疼痛状态下血液检测正常且X线无异常，机制源于维系SIJ对合的韧带过度牵张。妊娠期、运动活动或腰骶融合术后均可因SIJ关节囊和韧带承受机械应力引发疼痛。基于文献综述，本讲座将解答以下五个疑问：理解骶髂关节（SIJ）病变需掌握哪些解剖与生物力学知识？如何诊断骶髂关节（SIJ）病变？微创伤致骶髂关节（SIJ）功能障碍的体征为何？需行何种影像学检查？特发性骶髂关节（SIJ）疼痛应如何治疗？一、理解骶髂关节（SIJ）病变需掌握哪些解剖与生物力学知识？熟悉骶髂关节的解剖与生物力学对理解其疼痛来源至关重要。解剖骶髂关节为滑膜关节，连接两个起伏不定的表面，内含滑液，并由韧带强化的关节囊包绕。该关节的显著特征在于同时存在透明软骨与纤维软骨。不规则表面与纤维软骨的结合共同增强关节稳定性。髂骨侧关节面位于髂翼内侧耳状面，居髂窝后方、坐骨大切迹上方，整体呈显著的C形嵴突。骶骨耳状面位于骶骨外侧缘上部（主要由第一、二骶椎及第三骶椎上部构成），朝向下方、后方及外侧，整体呈L形沟槽。关节表面非光滑，而具多个不规则嵴突与凹陷（图1）。其覆盖深层透明软骨及表层纤维软骨。此两层结构在骶骨侧较厚（3毫米），而髂骨侧较薄（0.5毫米）。图1. 骶髂关节解剖结构：前视图。1. 耻骨体 2. 骶骨耳状面 3. 骶骨 4. 髂前上棘 5. 髂粗隆 6. 髂骨耳状面 7. 骶髂前韧带 8. 髂后上棘 9. 尾骨 © Cyrille Martinet.两个关节面相互嵌合。关节被包裹于极度致密、短小的纤维性关节囊内，该囊由强韧韧带加强。可区分四条主要韧带：骶髂前韧带由两束（头侧束与尾侧束）构成，位于关节前下部。当骶骨前倾时，头侧束对抗骶骨岬下移，尾侧束对抗尾骨上移。骨间骶髂韧带是极为坚固的结构，附着于骶髂关节正上方及后方的骶骨与髂骨上。图2. 前侧韧带。1. 前纵韧带 2. 髂腰韧带 3. 骶髂前韧带 4. 髂前上棘 5. 腹股沟韧带 6. 骶结节韧带 7. 骶棘韧带 8. 坐骨棘 9. 尾骨 10. 耻骨联合 © Cyrille Martinet.深层由骨间韧带构成，此为稳定骶髂关节的最强结构（图3）。图3. 后侧韧带。1. 髂腰韧带 2. 髂后上棘 3. 骨间骶髂韧带 4. 骶髂后韧带 5. 骶棘韧带 6. 坐骨棘 7. 尾骨 8. 骶结节韧带 9. 坐骨结节 © Cyrille Martinet.髂腰韧带稳定L5于骶骨之上，其头尾两束亦参与锁定骶髂关节（图4）。图4. 髂腰韧带 © Cyrille Martinet.距此强力韧带复合体远端，骶结节韧带与骶棘韧带作为辅助结构，对稳定骶髂关节无主要作用。手术松解阴部神经时切断这些韧带不会明显加重骶髂关节疼痛。肌肉同样参与稳定骶髂关节。三块肌肉活跃作用：经胸腰筋膜的背阔肌、臀大肌及梨状肌（图5）。图5. A. 稳定骶髂关节的肌肉：经胸腰筋膜的背阔肌、臀大肌与梨状肌（Robert R等）。B. 骶髂关节活动度及髂翼相对运动 © Cyrille Martinet.题外话: 梨状肌是次级 SIJ 的保护系统, 当一级约束组织松弛时, 次级保护组织会过度收缩大量研究聚焦骶髂关节神经支配以解释其疼痛机制（图6）。图6. 神经支配。A. 骶髂关节后侧神经支配。1. 第二骶神经根后支。B. 骶髂关节前侧神经支配。1. 股外侧皮神经 2. 股神经 3. 生殖股神经 4. 闭孔神经 5. 臀神经 6. 坐骨神经 7. 阴部神经 © Cyrille Martinet.Solonen KA首次描述了源自臀上神经、前两个骶神经根（S1与S2）背侧支及闭孔神经的腰骶丛分支。Nakagawa TA补充描述了发自L4、L5神经根腹侧支，臀上神经，以及L5、S1、S2神经根背侧支的神经纤维。关节囊神经支配分布于各受累神经根水平。Grob KR等基于胚胎解剖发现所有神经纤维均源自背侧间充质，主张骶髂关节主要由骶背侧支支配。Fortin JD等研究支持此假说。但现有确凿证据表明关节囊接受腹侧支神经支配。骶髂关节囊神经结构组织学检查显示同时存在有髓与无髓神经纤维、包被的帕西尼机械感受器及非帕西尼机械感受器。这些发现强烈提示疼痛信号与本体感觉信号可源自骶髂关节。 2.2. 骶髂关节（SIJ）生物力学骶骨楔入两块髂骨之间，由骶髂关节维持其位置。该关节以活动度有限且不规则为特征，并通过扇形后韧带系统分配脊柱传递至骶骨平台的力，继而传导至两侧半骨盆及髋部（图7）。图7. 生物力学：脊柱至骨盆的力传导。在冠状面上，骶髂关节面斜向下内侧方向。因此，施加于骶骨平台的重量越大，骶骨在两侧髂翼间下陷越深，从而增加韧带承受的张力（图8）。在水平面上，骶骨倾向于向前滑动以代偿下移，但由于其关节面与骨盆入口处的髂翼关节面相互嵌合，形成后基楔形结构。图8. 生物力学：骶髂关节被挤压于骶骨与髂骨之间。A. 确保骶髂关节后侧凝聚力的作用力方向 B. 确保骶髂关节前侧凝聚力的作用力方向 C. 维持骶髂关节凝聚力的地面反作用力 © Cyrille Martinet.运动过程中，骶髂关节面相互滑动以吸收并承受机械负荷。其活动度极小，通常几乎无法察觉。运动发生于所有三个平面，包括对称或不对称的线性与角位移（图9）。骶骨在两块固定的髂骨间活动，可绕其横轴向任一方向旋转。此类运动称为点头与反点头运动。Farabeuf明确识别点头/反点头运动轴水平穿过骨间韧带体部（即骶髂关节后方）。Bonnaire描述了一条穿过骶骨耳状面中心的轴线，Weisel则提出两条轴线：一条位于骶髂关节面前方用于旋转，另一条位于远处用于平移。然而，尚无证据表明这些轴线具有实际意义。图9. 评估骶髂关节的X线视图。此检查适用于探究骶髂关节活动度。骶髂关节的点头运动表现为骶骨远端向后移位，此时骶骨沟沿髂嵴滑动。髋关节屈曲促进点头运动；反点头运动表现为骶骨远端前移，由髋关节伸展促发。滑动距离经测量为4至8毫米。目前最公认的数据源于Sturesson等采用立体定位技术测得：当一侧髋屈曲而另一侧髋伸展时（骶骨固定状态下），髂骨可前倾或后倾。图5描述的点头/反点头运动是常规运动模式，Sturesson等精确测量其幅度为2度。双足站立位时，冠状面上作用于骶骨的体重理论上均分为二，各通过单侧骶髂关节传递至股骨头。体重倾向于推动骶骨向下向前，由此产生的胡桃夹效应可锁固骶髂关节（如前所述）。然此模型仅为理论推导，实际骶骨负荷在两侧并不均等。冠状面上耳状面接触角约12度，故骶髂关节将80%负荷横向传递至髋臼，仅20%垂直传递。因此骶髂关节具有分散体重的功能。脊柱整体与骨盆关系研究揭示了骶髂关节的核心作用。Roussouly等建立的脊柱矢状面力线分类体系，有助于分析不同体型下骶髂关节功能的变异——关节面倾斜角随体型变化而变化。男性骶髂关节活动幅度较女性低40%。妊娠期高激素水平显著增加韧带柔韧性。高龄人群韧带也可能松弛。综上：· 站立行走时的点头/反点头运动使骶髂关节持续承受应力· 骶髂关节由神经支配丰富的强韧前后关节囊及韧带结构稳定· 背阔肌、臀大肌和梨状肌提供附加稳定性3. 如何诊断骶髂关节（SIJ）病变？3.1. 非SIJ源性疼痛必须区分牵涉痛与特异性SIJ疼痛。为此，需排除诸多与SIJ无关的病症。3.1.1. 脊柱疾病所致疼痛Maigne等主张归因于SIJ的疼痛通常源于胸腰椎病变，其依据在于臀上部及骶后区（含骶髂区域）的皮肤与皮下组织由胸腰交界处发出的脊神经背侧支支配。据其研究，归咎于SIJ卡锁的腰痛常源自T12-L1节段，伴髂嵴压痛点及臀部软组织压痛。髂腰韧带源性疼痛更难鉴别，因其常与SIJ疼痛共存。3.1.2. 髋关节疾病所致疼痛基于临床与影像学表现，髋关节疾病通常易于识别。然临床排除该诊断或具难度，因诸多检测SIJ的手法亦会活动髋关节。3.1.3. 盆腔脏器源性疼痛盆腔疾病所致疼痛可牵涉至SIJ。3.1.4. 肌肉源性疼痛Simons与Travell证实，臀肌、腰方肌、髂腰肌、多裂肌、腹直肌及梨状肌的肌筋膜触发点疼痛常牵涉至SIJ。梨状肌综合征可与SIJ病变并存或独立发生；髋关节活动时通过触诊、牵拉及梨状肌收缩可诱发疼痛。3.1.5. 神经源性疼痛阴部神经激惹虽较常见（1%-2%），却常被漏诊，导致诊断困局。多数病例（65%）源于骶结节韧带与骶棘韧带间的神经卡压。15%病例因闭孔内肌筋膜在阿尔科克管内卡压神经。疼痛常呈烧灼感或电击样剧痛，昼间发作，坐位加剧，故患者常站立缓解。阴部神经支配尿道、肛门直肠、会阴及生殖器，疼痛部位因人而异。确诊需行多节段骶反射电生理检查及超声多普勒成像。3.1.6. 骨源性疼痛骨质疏松可致H形骶骨骨折，引发髂后上棘疼痛，确诊依赖骨盆CT。3.2. 必须排除导致SIJ疼痛的炎性疾病SIJ疼痛或非微创伤所致，而由炎性疾病（尤以脊柱关节病等风湿病）引起。此类疾病直接累及关节，致软骨面渐进性破坏终至关节完全融合。诊断依赖血液检测及影像学（含X线、CT，部分需MRI）。本文不讨论炎性疾病，其治疗几乎仅依赖药物。其他需通过相应检查排除的鉴别诊断包括感染（葡萄球菌、布鲁氏菌或结核）、肿瘤及代谢性疾病。3.3. 本讲座仅聚焦微创伤所致SIJ疼痛微创伤可致SIJ承受异常应力引发疼痛，常称特发性SIJ疼痛。宏观创伤（如骨盆骨折）亦可致SIJ疼痛，但本文不讨论。然本讨论涵盖致耻骨联合不稳的运动损伤——其常引发SIJ疼痛，并可作为耻骨痛综合征的一部分存在。妊娠期（通常伴耻骨联合不稳）亦可发生特发性SIJ疼痛。中年经产妇女若此不稳持续存在，亦可致慢性SIJ疼痛。近二十年腰骶融合手术量激增，使手术相关SIJ病变备受关注。Ha等发现腰骶融合术后5年患者75%报告SIJ疼痛，而对照组仅38%。尽管争议尚存，近期多项研究支持脊柱融合对SIJ存在负面影响。腰骶融合消除L5-S1交界处代偿能力致应力转移至SIJ的理论具合理性。许多融合手术未能重建正常腰骶前凸（尤L4-S1节段），亦可致额外应力。前凸不足被公认导致内固定近端改变（如近端交界性后凸或失败）。同理，位于融合节段远端的SIJ或承受重大应力。Charles等报道2例长节段脊柱融合术后影像学证实的SIJ脱位，需行SIJ融合术。综上，特发性SIJ疼痛主要见于三类人群：· 孕妇（疼痛于分娩后数月内消退）· 运动员与体力劳动者（因姿势代偿、技术缺陷或肢体不等长/脊柱侧凸等异常致非对称姿势）· 腰骶融合病史者（远端腰椎间盘减震功能丧失致SIJ应力增加）4. 微创伤致骶髂关节（SIJ）功能障碍的体征为何？4.1. 骶髂关节临床评估骶髂关节可产生丰富临床症状，但常与邻近结构症状重叠。因此，其疼痛可能被误归因于其他来源（如附着点），因邻近韧带众多（例如髂腰韧带、骶棘韧带与骶结节韧带）。其他潜在误诊源包括神经源性疼痛、盆腔脏器牵涉痛及肌筋膜综合征。然数种临床表现已被明确描述并可识别。诊断SIJ疼痛需满足以下六项诱发试验中至少三项阳性（旨在引发SIJ疼痛）（图10）。图10. 临床诱发试验。A. 骨盆后痛诱发试验（P4试验或Östgaard试验）：髋屈曲90°时沿股骨轴向轻柔施压。B. 屈曲、外展及外旋试验（FABER试验）。C. 骶髂关节压迫试验。D. Gaenslen试验。E. 主动直腿抬高试验（主动Lasègue试验）。F. 长背韧带（LDL）试验或指征：骶髂关节上方的精准压痛点。G. 分离试验。骨盆后痛诱发试验（P4试验或Östgaard试验）：患者仰卧，髋屈曲90°、膝屈曲，检查者沿股骨轴向地面施加适度压力（约5kg）。屈曲、外展及外旋试验（FABER试验）：患者仰卧，髋屈曲外展，检查者固定对侧骨盆（维持髂嵴位置），逐渐按压屈曲膝关节使大腿外旋。骶髂关节压迫试验：患者侧卧，检查者按压髂嵴使两侧髂翼相互靠近。Gaenslen试验：患者侧卧，髋伸直、膝屈曲，检查者一手伸展髋关节，另一手固定髂翼（此试验类似Léry试验）。长背韧带（LDL）试验（亦称指征，首由Vleeming等描述）：检查者按压骶髂关节近端部分的长背韧带。主动直腿抬高试验（主动Lasègue试验）：由患者自主完成的功能试验，仰卧位保持膝关节伸直抬起下肢。当至少三项试验阳性时，强烈怀疑微创伤相关特发性SIJ疼痛，应推荐诊断性注射。4.2. 诊断性注射是诊断策略的组成部分重复诊断性注射的阳性反应（疼痛缓解）与治疗效果相关。需采用无误技术：局部麻醉并严格无菌操作。患者俯卧位下，透视定位骶髂关节（X线束轻微倾斜），随后用细硬膜外穿刺针于关节远端插入（图11）。注射造影剂确认针位正确，再注入麻醉剂（部分病例加用皮质类固醇），总量不超过2mL。试验阳性时疼痛显著缓解：无法完成主动直腿抬高试验者可无痛抬腿。综上：基于六项上述诱发试验中三至四项阳性反应，可高度疑诊微创伤致特发性SIJ疼痛，再经透视引导下局麻注射阳性（定义为诱发试验转为阴性）确认诊断。图11. 经后路用细硬膜外型穿刺针行诊断性注射。5. 需行何种影像学检查？ 5.1. 标准影像学检查为骨盆前后位X线摄影亚急性或慢性疼痛患者或需补充CT。新近疼痛及年轻患者可考虑MRI。主要目的是排除风湿性疾病（其病变位置具提示性），此类疾病可导致骨侵蚀、软骨下骨增生或跨关节融合。5.2. 计算机断层扫描（CT）与骨显像CT可精准评估骨侵蚀并绘制机械性与炎性病变图谱，但对慢性特发性病变诊断无贡献。5.3. 磁共振成像（MRI） MRI可显示慢性炎性骶髂关节炎或创伤后遗症患者的关节边缘硬化。然微创伤所致SIJ疼痛患者的CT表现仍在正常范围内。5.4. 骨显像骨显像敏感但缺乏特异性，尚未证实其诊断价值。5.5. 超声检查超声检查通常不用于SIJ评估。但部分研究表明关节周围血管网络的多普勒成像或可诊断活动性骶髂关节炎。综上：· 现有检查手段难以确诊微创伤性特发性SIJ疼痛· X线及MRI表现正常，其主要作用为排除其他诊断· 单光子发射计算机断层扫描尚未证实对确立诊断有效6. 特发性骶髂关节（SIJ）疼痛应如何治疗？ 6.1. 现有治疗选择6.1.1. 非手术治疗及物理治疗非手术治疗应用较少。物理治疗方法旨在增强SIJ对合与稳定性，主要用于妊娠期及产后。骨盆带治疗已有报道。Nilsson-Wikmar等评估妊娠期SIJ疼痛的三种物理疗法：非弹性骶髂带、同款带加每日居家运动、同款带加临床运动计划。三组无显著差异，所有组别疼痛均在孕38周至产后12个月减轻。作者认为运动无效。Stuge等报告类似结果，强调需个体化调整物理治疗方案，表明缺乏明确方案。多项研究评估整骨师或脊椎按摩师的手法治疗，但因技术多样且无明确定义方案，无法得出确切疗效结论。唯一设计严谨的研究显示手法未能显著缓解SIJ疼痛。Tullberg等采用立体摄影测量技术证实手法或局部注射均未改变站立时SIJ位置。故手法治疗是否获益存在激烈争议。唯一被验证的是充分发达的股四头肌、腹肌及腘绳肌对确保其主动控制的SIJ对合与稳定性至关重要。另一非手术选择为增生疗法（向关节内或周围注射葡萄糖或富血小板血浆等非药物物质），旨在强化结缔组织以缓解疼痛。大量低质量证据研究及一项葡萄糖vs.局注皮质类固醇的随机对照试验已发表：注射后2周两组改善相似，而15个月后葡萄糖组疼痛缓解≥50%的患者比例显著更高（58.7% vs. 皮质类固醇组10.2%）。Dagenais等的Cochrane综述指出缺乏对照组及多数研究质量差，无法得出疗效结论。6.1.2. 局部皮质类固醇注射SIJ内或周围局部注射皮质类固醇广泛用于临床。关节内注射皮质类固醇与局麻药可确诊SIJ源性疼痛。作为治疗手段，其主要用于小群体炎性疾病，结果差异大且不持久。仅两项RCT评估局注皮质类固醇治疗特发性SIJ疼痛。一项RCT将24例无脊柱关节病患者随机分至关节周围注射皮质类固醇+利多卡因组或生理盐水+利多卡因组（3mL）。2个月后，皮质类固醇组的SIJ诱发试验评估效果更佳。另一RCT纳入20例血清阴性脊柱关节病患者，同样随机分至含/不含皮质类固醇的局麻药组。2个月评估时，皮质类固醇组疼痛缓解显著更优。Luukkainen等讨论的其他研究采用回顾性或非随机设计，未提供疗效证据。6.1.3. 射频去神经术射频去神经术由Shealy首先倡导，经皮应用射频设备阻断支配SIJ的S2、S3及S4神经根背外侧支。但射频波仅能作用于背侧感觉纤维，故对支配关节前部的感觉神经纤维无效。Dreyfuss等对20名健康志愿者进行双盲RCT，评估局麻药注射至SIJ背外侧支周围的效果，结果提示SIJ外侧支射频神经切断可能比关节内注射更有效，故支持射频去神经化SIJ韧带。然SIJ部分神经支配源自L4、L5及S1神经根，此神经来源多样性或显著限制射频去神经术疗效（其主要阻断S1、S2及S3神经根背侧支）。射频去神经术的相对成功推动新技术发展：精密电极可依据骨性标志（骶后孔）定位神经分支。水冷射频系统用水冷却电极，可在避免组织损伤前提下对更大范围热解。Simplicity™探针通过三个有效电极创建连续条带损伤，各靶向同侧三个连续骶孔（图12）。图12. 实现骶髂关节后侧去神经术的技术。A. Simplicity™探针骶髂关节去神经术：尸体标本原理示意图。B. 水冷电极骶髂关节去神经术：温度随电极尖端距离增加而递减，但有效表面积近1cm²。Cohen等开展RCT比较水冷射频去神经术与假手术（共28例患者）。3个月及6个月后，射频组疼痛减轻程度为假手术组3倍。尽管技术前景良好，需多中心RCT证实优异初步结果（因中期疗效似有下降）。6.1.4. 手术治疗虽有多种技术报道，但设计严谨研究（尤其RCT）极少评估其效果。多数研究涉及创伤后病变的螺钉固定。然数项小型研究聚焦关节融合术治疗微创伤致SIJ疼痛且非手术及微创治疗无效者。2006年前发表的三项小型研究评估经直接且较激进手术入路的螺钉固定+植骨SIJ融合术，结果令人失望（成功率50%-70%）。Schutz与Grob研究中82%患者不满意，65%需翻修。Sturesson等1999年报告外固定架对SIJ的效果（图13）。该架初始用于确认疼痛缓解效果，后用于经髂入路Gaenslen技术SIJ融合后的制动。24例患者效果优，13例可，3例无改善。半数患者重返工作。尽管需持续佩戴至完全愈合的外固定架致不适，结果仍极鼓舞人心。然固定针道感染常见。改良经皮透视引导下经髂骶螺钉融合术成功率相似，且消除针道感染风险。图13. 外固定架治疗。2010年洛杉矶第七届腰背痛世界大会上报道了一项新型微创技术（未发表数据）。在透视引导或术中导航下经皮植入三枚横截面呈三角形的多孔金属植入物（图14）。该微创操作于全身麻醉下患者俯卧位进行。通过双投照位（入口位与出口位）透视明确SIJ轮廓，或术前CT结合术中导航定位SIJ。沿SIJ平面皮肤投影外侧作3cm切口，置入两至三根2mm导丝穿过髂骨、跨越SIJ最终进入骶骨（需避开神经孔）。在前后位视图监控下将各导丝推进至骶骨中线。随后用钻头扩径直至可插入打入器预备植入物通道。最终植入物沿导丝强力压配就位，多孔钛合金植入物末端应与髂骨外侧皮质齐平。手术可于日间病房完成，术后即刻负重行走，前3周使用助行器。图14. CT引导下经皮植入Si-Bone®植入物的治疗。A. 冠状位CT视图显示三枚多孔金属植入物。B. 矢状位CT视图示植入物位置正确。使用此植入物（iFuse, SI-Bone, San Jose, CA, USA）已完成三项多中心前瞻性研究：美国多中心前瞻性研究显示术后2年结局良好，1年时疼痛显著缓解约50%且生命质量评分改善。一项多中心RCT比较iFuse植入术与非手术治疗：2年后植入组在疼痛缓解及SF-36生命质量评分方面显著更优。欧洲多中心RCT同样比较iFuse植入术与非手术治疗：1年初步结果与前述研究一致。其他团队应用相同原理但改进技术以提升稳定性及融合率：Rappoport等对32例患者行经皮植入羟基磷灰石涂层螺钉SIJ融合术的前瞻性1年研究：结果满意，所有术前就业者3个月内重返工作岗位。Fuchs与Ruhl采用Diana®植入物（Signus, Medizintechnik GmbH, Alzenau, Germany）——形似空心圆柱状椎间融合器，用螺钉固定于SIJ两关节面间。2年融合率仅31%，但73%患者报告疼痛缓解，49%减少镇痛药用量。对承受剪切力的关节施行撑开术似乎缺乏合理力学依据。当前SIJ疼痛患者植入物使用的激增略令人担忧。需设计严谨的RCT验证各类技术（部分似无生物力学依据）。6.2. 治疗管理流程制定微创伤致特发性SIJ疼痛管理流程具实践价值：尽管部分患者有轻微创伤史（如臀部着地跌倒或提重物），多数无既往创伤。须排除牵涉痛及炎性疾病疼痛。腰骶融合作为微创伤来源可致特发性SIJ疼痛。体格检查应排除髋与腰椎病变。临床诱发试验有助SIJ病变诊断。对至少三项诱发试验阳性者，应行关节及周围韧带局麻药诊断性注射以确诊。需行骨盆前后位X线或CT排除炎性疾病，EOS成像评估矢状面平衡。可疑病例首选MRI识别炎性疾病并指导血液检测与其他影像检查。关节内及周围局麻药诊断性注射阳性标准为疼痛完全缓解（尤在主动直腿抬高试验时）。物理治疗应仅包含牵拉运动及强化背阔肌、臀中肌与腘绳肌。背侧支射频去神经术已证实有效（尤新一代探针具更大有效表面积）。最终顽固性疼痛患者可行SIJ融合术。经骶髂固定微创技术因近期RCT显示最佳疗效值得优先考虑。7. 结论核心要点骶髂关节连接脊柱与下肢，承受巨大剪切力。临床实践常见三类情况：妊娠期及产后SIJ活动度增加常致疼痛（分娩后数月内缓解）。运动或劳动中重复、设计不良且常为非对称动作致SIJ关节囊韧带过度负荷引起微创伤。其慢性疼痛须与髋/腰源性疼痛鉴别。局麻药诊断性注射有助诊断并短暂缓解疼痛。骶背侧支射频去神经术可实现持久止痛。腰骶融合术亦增加SIJ应力（尤未恢复良好矢状面平衡时）。特发性SIJ疼痛诊断流程：临床诱发试验阳性→局麻药注射疼痛缓解确诊。非手术治疗通过物理疗法与牵拉主要强化背阔肌、臀肌及腘绳肌。背侧感觉支射频去神经术具一定疗效（随时间推移可能减弱）。顽固性SIJ疼痛现可采用微创经髂骶融合技术（成功率良好）。利益冲突声明Le Huec博士报告本课题外接受medtronic基金资助、safeorthopaedics个人酬金及tornier非财务支持。其他作者声明无利益冲突。