主治医生：莫靖煊
图文排版：方 方
前言：在汉方医籍里，记载着一个治疗冻疮的“神方”，有效率百分之百。行医以来，我屡试不爽，直到遇到一位77岁的老人——他全身的“热象”让我对这个沿用30年的方子犹豫了。一次关于“经验”与“辨证”的严峻考验，就此开始……
我们先看一个记载于《皇汉医学》的故事，原文如下：
“冻风，俗谓冻疮。冻风证，诸家有种种之治方，虽未必皆无效，然未有神方也。余壮年西游时，访远洲见付驿古田玄道翁，翁笃信仲景，伤寒勿论矣，即其他杂证，皆以《金匮》、《伤寒论》为规矩。见翁治冻风，用当归四逆汤，奏速效。余问其所以，翁云：“《伤寒论·厥阴篇》不云乎？手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”余因大有所得，别后殆将三十余年，于冻风每用此方，必见效。”
翻译一下上面内容：
冻风，也就是俗称的冻疮。冻疮这一症状，各家均有不同的治疗方法，虽然不是都没有效果，但是并未有神效的处方。我在壮年西行出游时，到远洲拜访付驿的古田玄道老先生，先生笃信张仲景，伤寒类型的疾病就不用说了，即便是其他类型的杂症，也都以《金匮》、《伤寒》为治疗准则。我看到老先生治疗冻疮，用当归四逆汤，奏效非常快。我问其原因，先生说“《伤寒论·厥阴篇》不说了吗，手足厥冷，脉细欲厥，用当归四逆汤来主治”。我因此大有收获，往后大概三十余年的时间里，每次遇到冻疮都用此处方，必定见效。
这个故事是汉方医学家汤本求真记录在《皇汉医学》一书中的故事，大致意思就是当归四逆汤治疗冻疮很有效，几乎是神方，30多年来每次遇到冻疮，就用当归四逆汤，百分百有效。
好几年前笔者阅读到此处时心中满怀激动，心想往后遇到冻疮的一定得用一下，看看作者说的是不是真的。后来遇到不少冻疮，治疗起来确实如书中所言，效果飞快。3-5副药下去，患者手上的皮肤就会有肉眼可见的变化。有的好几年的冻疮几付药就痊愈，而且几副药后就不再复发的也有不少。
自从有了这些经验，一见到冻疮笔者就条件反射似的联想到当归四逆汤。直到后来遇到了这个患者……
一
医案记录
患者男 77岁
就诊时间2025-01-03
主诉：冻疮7年余
双侧手指关节冻疮，局部红肿疼痛影响关节屈伸，大便每日1行，解之通畅，每晚夜尿3-4次。小便频，鼻衄，鼻子近日容易出血，鼻中常带血丝。
舌偏鲜红，苔薄白
脉大而偏数，伴有结代，沉取欠充实
分析
看到患者两只手时，当归四逆汤就在我的脑海里浮现，但是当将症状问完后，却发现此方在此却并不适用。
患者局部冻疮红肿——局部肢体末端气血的淤堵不通。
患者夜尿3-4次，小便频繁，鼻衄出血，从这几个症状可以明显的反应出人体处于一种不该有的亢奋状态。
再结合上脉象来看，脉大而偏数，也是一种典型的亢奋状态，而脉象沉取欠充实，又指向人体的津液不够充足，从脉象上势态和充实程度结合起来看——代表着人体处于偏热的亢奋状态又伴有气血的不够充足，相当于阴虚阳亢的一种表现，只是脉搏的不充实还没到特别虚的地步。故从脉定人体的气血状态为阴虚阳亢且偏阳热的方向。
那么从前文的症状分析来看，患者处于一种局部肢体气血循环不畅+阴虚阳亢且偏热的整体状态。
患者整体偏热，甚至还有鼻衄的情况，当整体的大局偏阴虚阳亢，偏热的时候，是需要尽量行规避原则的，在选取药物上尽量规避和大局相违背的药物。如明显的热证要尽量规避热药，明显的阴虚阳亢要尽量规避发散药物。此处的热和阴虚阳亢都有一点，故在用药上直接从经验方考虑当归四逆汤肯定是不合适的，此方原方太过于辛热燥散，甚至服药后可能还会让鼻衄有所加重。
笔者当时思考到此处犯难了，既往的“神方”用不了，那怎么办？
如果不能直接使用，那就师其法而用其意。当归四逆汤中一共有当归、白芍、桂枝、细辛、甘草、通草这几味药。其中偏热发散的有当归、桂枝、细辛这三味药，其中当归有种浓郁的香燥味，性温且活血、桂枝也具有辛温且香散的性味，具有通脉助阳的作用，而细辛入口有种非常麻木的感觉，这种麻木的感觉代表则其具有极强的走窜作用，对于局部细微孔窍的打开有着非常的帮助。
此三者合用，能疏通局部淤堵，但三者和用太过于辛香发散且偏热。
笔者考虑当归四逆汤中去当归、桂枝，结合当下阴虚阳亢的情况加入生地、结合偏热的情况加入生石膏，又因为担心去当归、桂枝后局部疏通淤堵的力量太弱，又加入威灵仙以取其舒筋活络，打通局部微小循环的作用。
威灵仙虽然在药书上记载虽然偏温，但笔者以往将其煎煮尝试服用过，并没有显著的温热性质，总体来讲为平性中带有一点温热。在此处主要取其通经络作用，其温热性并不明显，故取用之。
二
治疗阶段
处方
生石膏40g（先煎30分钟）
白芍15g 威灵仙12g 细辛3g
甘草10g 通草9g 生地20g 5付
复诊
2025-01-08
上方服用后，目前冻疮局部已明显缓解，夜尿仍有3-4次左右，左侧肋部有疼痛感，牙龈出血，大便每日1行，解之通畅，小便频有所减轻。
舌偏红，苔薄白
脉弦偏亢、偏数，沉取欠充实
处方
柴胡15g 石膏40g 白芍15g
威灵仙15g 通草6g 生地20g
甘草10g 五味子4g 桃仁15g 枳壳10g 7付
分析
患者局部冻疮情况已明显缓解。
从阴阳及寒热来看：整体属阳。患者夜尿仍频繁，结合上牙龈出血，脉象偏亢偏数，反应人体仍然处于一种偏亢偏热的像，而局部出血结合上脉像沉取欠充实，二者也能指向津液稍有不足，多证合参仍然可定位整体气血能量状态为阴虚阳亢。
再从排病渠道表里来判断：患者左侧肋部有疼痛感，考虑①可能有半表半里的柴胡证存在。②可能有气滞情况存在。故可考虑加入柴胡，枳壳。为什么不用枳实？此处有偏阴虚阳亢的气血状态，直接用枳实则开破力量相对太强。故采取同样具有理气效果，但相对更缓和的枳壳。
从虚实角度而言，患者局部冻疮较久，血液循环欠畅，加入桃仁以取其活血之效。此外上个处方使用后，患者小便频虽减，但夜尿仍多，除了阴虚阳亢可引起夜尿频外，气血不收敛，处于一种涣散状态，同样也可以夜尿频繁，故加入五味子，取其收敛之效。
考虑细辛太过于温燥，另外此处患者已明显好转，不需要那么大的走窜力量，故去细辛。
药后效果
治疗效果前后对比
左右滑动查看前后对比
三
守拙案
1.聊聊冻疮首先是想借此机会分享一下当归四逆汤的临床效用，在绝大多数情况下确实是效果飞快，如果治冻疮有一个安全且有效率最高，效果最快最稳定的“经验神方”，那么一定是当归四逆汤。
但只要是经常在临床上摸爬滚打的一线医生，就会发现其实并没有百分百对于某种疾病完全有效的单一方案。人体对于我们而言是一个黑箱，临床上很多时候哪怕不同患者的主诉一样，但人体内部却都有着各不一样的状态，只有通过每个患者表现出来的症状综合细致地去推导患者人体所处的当下状态，才能最接近于疾病当下的本质。
笔者并不否认经验处方或者祖传秘方的疗效，但从客观遇到的临床实际而言，笔者深刻体会到——想要做到极高的有效率就必须要摒弃掉以成方套病的点对点僵化的思维模式。
但不可否认，当归四逆汤确实是一个治冻疮有效率极高的经验处方，毕竟日本的汉方医学家前辈三十多年只要遇到冻疮就用这个处方，且百分百有效，由此可见一斑。
2.为什么首诊的时候笔者考虑不能用当归四逆汤原方？
笔者从患者的整体症状表现及舌脉推断出患者处于偏阴虚阳亢且偏热的状态。
阴虚阳亢的状态代表着①气血不足。②虚热亢盛。虚热亢盛的状态下，人体往往处于一种积极的驱除病邪，与疾病做斗争的代谢状态，在此时如果用太多辛、香、燥类的东西是与人体所呈现的大局相左的。
治疗疾病最重要的是顺应人体的大势。人体想往左走，我们就得顺着往左推，人体想往右走，我们就得顺着往右边推。当人体气血相对不足，而排邪反应激烈的情况下，我们此时更多的是给人体补充相应的气血，而不是再将气血做过多调动，因为人体此时已呈现积极的抗病状态。
用药如用兵。就好比一个国家正在积极和外敌做斗争，关键的战役正在进行，而后备粮草已经出现了不充足的表现。想要帮助它更快取得胜利，你是选择把正在参战的前线军队召唤回来重新再分配到别的地区，还是优先把当下粮草不够、兵员缺乏的问题解决，先把这场关键的正在进行的战役拿下？
如果在这种情况下再强行调集气血，采用太过于辛散的药物，是不是就相当于本末倒置？
那为什么又用了细辛？患者最重要的困局在于肢体末端，需要应用一些在局部疏通疏导的药物，笔者一时想不到其他合适的药材，且门诊时每个患者就诊时间有限，留给笔者的思考时间有限。
笔者当时考虑为了避免出现药物的副作用而影响人体，笔者主动加上了患者的联系方式，要求有问题及时反馈。现在回想起来，其实可以考虑选用一些常见的驱风湿热药来进行替代，比如桑枝、豨莶草等。
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