陈潮祖教授从事教学、临床工作50余年，致力于中医治法与方剂研究，据证析理，据理立方，依法释方，立足临床，融会新知。工作中不断精研经方、广罗验方，或变通经方以广其用、或增损验方以增其效，反复验乏于临床而制新方。其组方思路之独特，临床疗效之显著，启迪后学，足以为后学学方、用方、创方之典范。今选名方数则浅谈陈教授用方经验。
当归四逆汤
【方源】《伤寒论》。
【组成】当归10g，桂枝10g，细辛10g，通草6g，芍药10g，炙甘草6g，大枣25枚。
【用法】水煎，分3次，温服。
【主治】寒伤厥阴，血脉凝滞，手足寒冷，脉细欲绝。
陈氏论要本方证病机为寒伤厥阴，脉急血滞
肝主身之筋膜，筋脉遇寒则收引，遇热则松弛；肝为藏血之脏，血遇寒则凝涩，遇热则沸溢。今因寒伤厥阴，血脉受病，血因寒而凝涩，脉因寒而收引，凝涩则血行不利，收引亦有碍血运，阳气不能与营血达于四肢末端，遂呈手足厥寒，脉细欲绝。故本证病位在厥阴，病因为寒，主症为手足厥冷。其病机乃寒伤厥阴而引起脉络收引，血液凝涩而产生诸症。
本方何以能治“四逆”
前言“四逆”之病位在厥阴，病机为肝经虚寒、脉急血滞，当从厥阴论治，温肝散寒、温养营血、柔肝缓急，使寒邪去而气血通，阳气复则筋脉舒缓。正如《金匮翼》所云“温法有二：外入之寒，温必兼散；内生之寒，温必兼补”。寒邪伤肝，以温药散之，方以当归、桂枝、细辛温以散寒，引邪外出。寒凝不仅血行不利，气津亦因寒而滞，故用当归、桂枝畅旺血行、温通血脉；细辛行散滞气，宣通腠理；通草淡渗行津，通利水道。白芍补肝血、缓肝急，重用甘草、大枣柔肝缓急，三药相配则挛急舒。诸药合用，可消除致病原因，调理脏腑功能，筋脉柔和舒缓，脉内之血与脉外之津气畅行，则阳气达于四末，手足得温，诸症得解。
本方运用不可拘于手足寒冷
《伤寒论》载当归四逆汤主治“手足厥冷，脉细欲绝者”。本方既能温经散寒，又可通调气血津液，舒缓筋脉挛急，是为治经脉受寒、气血凝滞所致手足寒冷常用方剂。历代医家临证拓展其应用范围，如外寒侵袭血脉之痛经、寒邪凝滞之腹痛、筋脉挛急之腰腹挛急、寒凝血滞之头痛兼有身如虫行、寒湿在表之肢体酸痛者，稍加祛风胜湿、淡渗利湿之品亦可用之。总之，凡证属寒邪凝滞而成的冷、痛皆可运用，不必拘于手足寒冷一症。
典型医案肩痹、阴吹案
央某，女，31岁。初诊时间：1988年5月9日。
肩部及上肢重痛10余年，前阴湿冷、排气5年余，加重2天。
患者肩部及上肢沉重疼痛10余年，曾服中药有所改善。5年前因经期下田插秧，受寒湿之侵，肩部上肢重痛加剧，上肢抬举困难，四肢不温，并出现前阴湿冷、时时排气。上述诸症皆入夜尤甚，因病症难言而隐忍，情绪低落。2天前，上述症状有所加重，听闻陈潮祖教授带研究生来当地临床实践，特来宝兴县中医院就诊。刻下：纳可，喜热食，大便常，夜尿频多、3～4次/夜。月经后期，量少，色暗红，有少许血块。舌淡白而润，脉沉细。
诊断：肩痹、阴吹。
辨证：阳虚血亏，寒湿凝滞。
治法：温肝散寒，养血通脉，缓急止痛。
方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。
处方：吴茱萸10g，当归15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，细辛9g，木通9g，大枣15g，鸡血藤30g，生姜15g，川芎15g，乌药10g。
3剂，每日1剂，水煎服，日3次。
5月16日二诊：服药后肩部上肢重痛稍有减轻。5月12日月经来潮，经量较以前增加，色红，仍有血块。上方去木通、生姜、鸡血藤；加葛根30g，制附片20g，淫羊藿20g，茯苓20g。6剂。
5月23日三诊：重痛明显减轻，前阴湿冷、排气亦有改善，夜尿减少(2～3次/夜)。上方去大枣，桂枝易为肉桂，加菟丝子20g。6剂。
5月30日四诊：重痛已除，前阴湿冷、排气、夜尿皆明显好转(3剂药后，每夜尿1次)，舌淡白少津。温经汤加减。
处方：吴茱萸10g，当归15g，桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，川芎12g，半夏12g，麦冬10g，党参15g，乌药10g，菟丝子20g，淫羊藿20g。
6剂，每日1剂，水煎服，日3次。
按语
“肝主筋膜”，肝木荣达则筋骨健硕；肝失荣养，则见筋痿拘挛。今案见肩臂重痛难举，阴窍湿冷、排气皆已数年，属病位较深，病势缠绵之类。刻下又四肢不温，加之月经量少、夹有瘀块，舌淡苔润，脉沉细，乃素体阳气不足，营卫亏虚，外受寒湿，气血滞涩，经脉挛急所致。当以温肝散寒，养血通脉，柔肝缓急为其治法。患者病程达10余年之久，内有久寒，故依《伤寒论》“手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，取其治疗肩臂重痛、阴吹、小腹痛、月经不调等症，恰如《绛雪园古方选注》所云：“厥阴四逆，证有属络虚不能贯于四末而为厥者，当用归、芍以和营血。若久有内寒者，无阳化阴，不用姜、附者，恐燥劫阴气，变出涸津亡液之证。只加吴茱萸从上达下，生姜从内发表……何患阴阳不和，四肢不温也耶?”更加疏肝理气、散寒止痛见长之乌药以增强条达肝气之力。配伍川芎活血祛风、鸡血藤舒筋通络，协助主方治疗肩部上肢重痛、抬举困难之症。
二诊时肩部上肢重痛稍有减轻，5月12日月经来潮，经量较以前增加，色红，仍有血块，乃寒邪渐解，瘀血渐散，去鸡血藤、木通、生姜，加制附片、淫羊藿助温阳之力，葛根协缓急之功，茯苓健脾。
三诊时，重痛明显减轻，前阴湿冷、排气亦有改善，夜尿减少，桂枝易为肉桂，加菟丝子以温肾缩泉。
四诊时，患者重痛已除，前阴湿冷、排气、夜尿皆明显好转，故以温经汤加减，温补肝肾，养血祛瘀，调理善后。
小结
当归四逆汤所治诸病症多因营血亏虚，感受寒邪，脉凝血滞，不能温养四肢经脉而致。但陈潮祖教授则认为，本方证乃寒邪直中厥阴或素体肝经虚寒，脉急血滞所致。临床是以女子宫寒、月经不调，男子疝气、阴囊收缩或转筋，四肢不温，头痛，指甲青紫为主要症状。其可涉及肝系多个部分，同时应兼舌质淡，苔白，脉沉细或沉迟或弦细等。
陈潮祖教授通过临证实践，强调本方总以“寒伤厥阴、脉急血滞”为其病机要点。临床主治证候虽以痛症为主，但组方用药亦应兼顾其病位、病性之偏重。
①就病因而言，针对肝经寒凝引起气血津液郁结不通，佐木香、香附、槟榔行气破结，桃仁、红花、丹参通利血脉，枳壳、木香、郁金之疏肝利胆，茯苓、泽泻之属渗湿行津。这类药物与温肝散寒、柔肝舒筋之品合用，发挥温通之用，符合肝寒引起之气血津液流通不利病变。临床应用，亦需根据寒邪凝滞的深浅而加减配伍，病在气分，配川椒、乌药；寒邪入里，配附片、干姜温阳散寒；病在血分，肉桂易桂枝，佐酒川芎、鸡血藤温通血脉，重用当归。
②就病位而言，下肢疼痛以牛膝活血止痛，补肾强膝；少腹冷痛，佐温肝散寒、行气止痛之品，如乌药、小茴香之类；头痛佐川芎活血行气止痛。
值得一提的是，临证使用本方，大枣每多重用，剂量常在25g左右。重用大枣，其意有三：一则养血柔肝；二则遵“肝苦急，急食甘以缓之”之旨，合白芍酸甘化阴，以解疼痛；三则针对脉细欲绝，以大枣甘温，补脾益气，合当归发挥益气补血之效。
#artContent h1#artContent p img#artContent table
- 本文固定链接: http://zydq.1006ss.com/?p=61016
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
