写在前面：上一篇文章获得了很多同道的认可，因为确实whipple手术有很多需要深刻理解的点。吻合部分以后会写，先把切除抠细。吻合内容有点多，比如胆肠吻合张力大是肠系膜太短？脂肪太多？离断位置不够远？上提位置选的不好？系膜切除不够多？等等，更别说胰肠吻合方式花样百出，估计这个版本出来要很晚了。
言归正传，这里讲一下钩突的切除
一、钩突解剖（胰腺系膜解剖）
Meso-pancreatoduodenum
mesopancreas
Mesopancreatoduodenal Resection
在结直肠癌手术领域，引入如全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision, TME）或伴有中央血管结扎的完全结肠系膜切除术（Complete Mesocolic Excision, CME）等系膜间隙手术，已被证明能显著改善手术效果。直肠系膜和结肠系膜作为胚胎学组织间隙，包含血管、淋巴管、神经以及常见的淋巴结，这些结构可能成为肿瘤扩散的途径。这些手术方法采用精细的系膜间隙手术理念，结合中央血管结扎，即完整切除肿瘤，同时保留完整的腹膜和筋膜包裹的系膜组织，以去除所有潜在的肿瘤转移通路。
胰腺系膜或胰十二指肠空肠系膜，即胰十二指肠系膜切除的有效性已有报道，但该切除术的标准程序尚未建立，因为胰腺系膜的精确解剖边界尚不明确。
图1 胰腺系膜的解剖学定义依据日本癌症学会（Japan Cancer Society）关于胰头神经丛的标准进行描述。缩略语：PL ph I——胰头神经丛1（pancreatic head plexus 1）；PL ph II——胰头神经丛2（pancreatic head plexus 2）；PL SMA——肠系膜上动脉神经丛（superior mesenteric artery plexus）；PL ce——腹腔神经丛（celiac plexus）；GDA——胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery）；SMA——肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）；IPDA——胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery）；JA1——第一空肠动脉（first jejunal artery）。（来自：Langenbeck’s Archives of Surgery, 2021, 406(8): 2621-2632.）
图2 示意图展示了胰头部肿瘤的浸润方向，以及供血血管与胰十二指肠复合体的空间关系。胃十二指肠动脉（GDA）主要供应胰十二指肠复合体的前上方，而第一空肠动脉（FJA）主要供应胰十二指肠复合体的后方，并向胰十二指肠系膜（meso-pancreatoduodenum）方向延伸。缩略语：CeA，腹腔动脉（celiac artery）；CHA，肝总动脉（common hepatic artery）；HA，肝动脉（hepatic artery）；PHA，固有肝动脉（proper hepatic artery）；SPA，脾动脉（splenic artery）；GDA，胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery）；FJA，第一空肠动脉（first jejunal artery）；SMA，肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）；SMV，肠系膜上静脉（superior mesenteric vein）；IPDA，胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery）；Ca，癌（carcinoma）。（来自：European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 2016, 42(5): 698-705.）
图3 胰腺及胰腺十二指肠系膜周围筋膜与脏器的解剖位置关系。箭头指示SMA优先入路。FJA分支出IPDA，并走向十二指肠和近端空肠。缩略语：SMA：肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery）；SMV：肠系膜上静脉（Superior Mesenteric Vein）；CHA：肝总动脉（Common Hepatic Artery）；FJA：第一空肠动脉（First Jejunal Artery）；FJV：第一空肠静脉（First Jejunal Vein）；IPDA：胰十二指肠下动脉（Inferior Pancreaticoduodenal Artery）；GB：胆囊（Gall Bladder）；Ca：胆道癌（Biliary Tract Cancer）。（来自：Langenbeck’s archives of surgery, 2016, 401: 463-469.）
二、在腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)中，采用近侧背侧空肠静脉（proximal-dorsal jejunal vein，PDJV)预分离法从右侧靠近肠系膜上动脉
artery-first approach动脉优先入路，即优先结扎胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery, IPDA），据报道可有效减少胰腺充血，并在胰十二指肠切除术中减少术中出血量。
（Surgical endoscopy, 2018, 32: 4044-4051.）文章认为PDJV是安全解剖胰十二指肠下静脉（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）的良好标志，预先隔离PDJV将有助于在不损伤IPDV的情况下解剖IPDA。
图4 PDJV起自SMV的背侧，并引流IPDVs。该静脉位于IPDA根部的右下方。缩率语：PDJV: 近侧背侧空肠静脉，SMA：肠系膜上动脉，SMV：肠系膜上静脉，IPDA：胰十二指肠上动脉，IPDV：胰十二指肠下静脉，FJA：第一空肠动脉。
图5 A使用右侧SMA入路，暴露PDJV，并分离IPDVs。B切开肠系膜，离断FJA，然后在根部切断IPDA。C仅使用左侧SMA入路切断Treitz韧带。缩略语：PDJV: 近侧背侧空肠静脉，SMA：肠系膜上动脉，SMV：肠系膜上静脉，IPDA：胰十二指肠上动脉，IPDV：胰十二指肠下静脉，FJA：第一空肠动脉。UP：钩突，FJV：第一空肠静脉。
图6 近侧背侧静脉的解剖变异。A 型（A）：在73.8%的病例中，近侧背侧空肠静脉（PDJV）被确认是第一空肠静脉。B 型（B）：在23.8%的病例中，PDJV被确认是第二空肠静脉。C 型（C）：在2.4%的病例中，未能确认PDJV。所有下胰十二指肠静脉（IPDVs）直接引流至肠系膜上静脉（SMV）。缩略语：GCT：胃结肠干。
三、基于肠系膜上动脉（SMA）周围神经及纤维组织（nerve and fibrous tissue，NFT）结构进行胰腺系膜分离切除（开放手术）
（Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Sciences, 2020, 27(6): 342-351.），此文章开发了一种改良的肠系膜平面手术技术，该技术可优化区域淋巴清扫，并允许根据肿瘤浸润方向调整手术入路
全文翻译如下：
1. 引文
几项随机对照试验表明，包括肠系膜上动脉（SMA）神经丛在内的扩大淋巴结清扫导致手术时间延长且失血量增加，但并不能为胰头癌患者提供生存获益。目前，术后辅助化疗已成为改善胰腺癌预后的关键，而严重腹泻可能影响术后化疗的实施。因此，在许多医疗机构，保留SMA神经丛的胰十二指肠切除术已被广泛采用。
另一方面，为了改善接受胰十二指肠切除术的胰头癌患者的预后，实现R0切除（无肿瘤残留切除）仍然至关重要。SMA切缘是实现R0切除的最重要因素，因为胰头癌主要沿SMA后方扩散。SMA后方区域通常被称为“胰肠系膜（mesopancreas）”或“胰头神经丛Ⅱ（pancreatic head plexus II）”，针对该区域的彻底清扫已被提出，并报道了多种手术方法。但目前尚无关于适宜清扫范围的统一标准。
肠系膜上动脉（SMA）周围的解剖结构极为复杂，在手术过程中难以直观理解。有研究报道，胰十二指肠下动脉（IPDA）的根部可作为胰肠系膜（mesopancreas）彻底清扫的重要标志。然而，在开始SMA清扫前，由于该动脉被由神经和纤维组织（NFT）组成的致密结缔组织覆盖，因此无法直接确认。
另一方面，胰腺导管腺癌（PDAC）可沿这些NFTs进行浸润性生长并发生淋巴结转移。因此，为了在保留SMA神经丛的同时彻底清除NFTs，需要一个新的解剖标志点。SMA神经丛周围的致密NFTs在术中可见为白色透明的纤维索带，传统上被认为是癌细胞易于扩散的区域。为了明确NFTs的具体结构，作者与解剖学家合作，利用尸检标本进行了研究。研究发现，SMA周围的NFTs分布具有一定规律，可将其划分为四个“高密度NFTs区域”，其中SMA周围的神经丛在大多数区域分支至胰腺、小肠及结肠，但作者发现存在三个无分支的SMA神经丛区域（SMA I-III）（见图7）。此外，我们发现SMA I-III区域位于SMA最外层，被疏松结缔组织覆盖，便于术中暴露。因此，这些区域可作为“清扫引导点（dissection-guiding points）”，用于统一清扫高密度NFTs区域。
基于上述研究，作者建立了一种解剖性切除方法，通过先行暴露三个位于NFTs的清扫引导点（NFT-based resection），实现SMA神经丛保留的高密度NFTs区域切除。本研究的目的在于探讨该基于NFT结构的解剖性胰十二指肠切除术的可行性，并应用于可切除PDAC患者。
图7 基于肠系膜上动脉（SMA）周围神经和纤维组织结构的分类。缩略语：CHA：总肝动脉（common hepatic artery）；SMA：肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）；IPDA：胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery）；J1A：第一空肠动脉（first jejunal artery）；PV：门静脉（portal vein）；SMV：肠系膜上静脉（superior mesenteric vein）；PDJV：近端背侧空肠静脉（proximal dorsal jejunal vein）；Panc：胰腺（pancreas）分类区域：区域A、B、C、D：高密度NFTs区域（intensive NTFs areas）；SMA I、II、III：无分支神经的SMA神经丛区域（SMA nerve plexus regions without branching nerves）
2. 材料和方法
2.1 基于SMA周围NFTs结构的分类
基于尸检研究的发现，对肠系膜上动脉（SMA）周围的神经和纤维组织（NFTs）结构进行了分类，具体如下（图7和图8A-D）。
2.1.1 SMA周围的高密度NFTs区域
SMA周围广泛分布的高密度NFTs可分为以下四个区域：
区域A：NFTs起自腹腔神经节，延伸至胰头上方及肝十二指肠韧带后方。
区域B：NFTs起自SMA神经丛，延伸至胰钩突。此区域涉及胰十二指肠下动脉（IPDA）。
区域C：NFTs起自SMA神经丛，延伸至空肠系膜前方。该区域涉及第一空肠动脉及部分第二空肠动脉。
区域D：NFTs从胰钩突前方延伸至空肠系膜后方，并将胰钩突固定于空肠系膜，被称为胰钩突韧带（uncinate process ligament）。从NFTs起点至距十二指肠第三段约3 cm的范围被定义为区域D。
2.1.2 无分支SMA神经丛区域（清扫引导点）
大量NFTs从SMA神经丛扩展至胰钩突和系膜区域（区域B和C）。然而，在SMA神经丛周围发现了三个无NFT分支的有限区域（SMA I-III）：
SMA I：SMA神经丛前方，贴近胰体的一侧。
SMA II：SMA神经丛左后方，位于Treitz韧带旁，连接于十二指肠第三段并延伸至SMA根部背侧。
SMA III：SMA神经丛右后方，位于十二指肠第三段前方，连接区域D及最近端的背侧空肠静脉（PDJV）。
这些区域的SMA神经丛被疏松结缔组织覆盖，可在SMA神经丛最外层轻松剥离，而不会损伤SMA神经丛。因此，这些区域可作为术前确定SMA神经丛位置的标志性区域（清扫引导点，dissection-guiding points），有助于术中识别SMA神经丛，并为高密度NFTs区域的精准清扫提供参考。
图8 A、B、C和D：尸检发现。（A、B、D：从SMA右侧观察，C：从SMA左侧观察）。E：切除标本，各区域已标记墨迹（SMA所在区域标记为红色）。缩略词：CHA：总肝动脉（common hepatic artery）；SMA：肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）；UP：胰钩突（uncinate process）；JE：空肠（jejunum）；3rd DU：十二指肠第三段（third portion of the duodenum）；区域A、B、C、D：高密度NFTs区域（intensive NTFs areas）；SMA I、II、III：无分支神经的SMA神经丛区域（SMA nerve plexus regions without branching nerves）
2.2 手术方法
2.2.1 基于NFT的切除术（NFT-based resection）
在该方法中，对高密度NFTs区域（区域A-D）进行了系统性清扫，同时保留SMA神经丛、肝总动脉（CHA）神经丛及右侧腹腔神经节。术前先暴露SMA I-III作为清扫引导点（dissection-guiding points），然后通过连接各引导点（SMA I-III）清扫区域A-D，具体步骤如下：
Kocher手术入路：暴露SMA III，通过游离背侧空肠系膜（区域D）及近端空肠静脉来分离NFTs。在距离十二指肠第三段约3 cm的位置，于SMA右后方（图9A）和/或左后方（图9B）切除区域D。
暴露SMA II：彻底切断Treitz韧带，暴露SMA II（图9C）。在合适位置离断空肠，并在SMA II和III之间采用对牵（counter traction）法分离区域C，使其远离SMA神经丛。在此处切断胰十二指肠下动脉（IPDA）与第一空肠动脉的共同干（图9E）。
胰腺和血管游离：切断胰腺后，游离门静脉（PV）和肠系膜上静脉（SMV）。此时暴露SMA I（图9D）。
清扫区域B与A：将已切断的空肠拉至SMA右侧后，对区域B采用对牵法，使其远离SMA，并在SMA I和III之间分离区域B。最后，在CHA根部与SMA I之间清扫区域A，游离其与腹腔神经节的联系（图9F）（参见视频S1，见评论）。
2.3 手术与病理评估
本研究共纳入157例符合美国国家综合癌症网络（NCCN）指南标准的可切除胰头癌患者，这些患者于2010年11月至2018年5月在东京医科大学接受了胰十二指肠切除术（PD）。
排除标准：边界可切除及不可切除的胰腺癌患者。
术后管理：所有患者均接受术后辅助化疗。
分组情况：1）非NFT清扫组（non-NFT dissection group, n=20）：适用于高危合并症患者，未进行NFTs清扫。手术方法：沿空肠壁切开空肠系膜，暴露胰钩突，在IPDA远端及第一空肠动脉分叉处切断IPDA，保留SMA神经丛及NFTs。2）半SMA神经丛清扫组（half-SMA nerve plexus group, n=59）（2010年11月-2014年10月）：清扫CHA神经丛、右侧腹腔神经节及SMA 4-10点位置的半圆周神经丛。3）基于NFT的清扫组（NFT-based resection group, n=78）（2014年12月-2018年5月）：采用基于NFT的切除术。若术中怀疑PV受累，均行PV切除。
所有手术均使用放大镜以提高解剖精度。
评估指标：1）术中指标：手术时间、术中出血量。2）术后指标：并发症发生率、术后住院时间、术后腹泻率。3）术后胰瘘（POPF）：根据国际胰瘘研究组（ISGPS）标准定义。4）其他术后并发症：依据Clavien-Dindo分级进行评估。5）术后病理：依据国际抗癌联盟（UICC）TNM分期。6）切缘评估（R1）：定义为显微镜下任意切缘存在直接肿瘤侵犯。7）NFT清扫组的切缘染色：术后标本各切缘使用四种颜色染色，以确认区域A-D的位置，并检查显微镜下切缘侵犯情况（R1）（图8F）；进一步评估肿瘤扩展情况，包括直接肿瘤浸润及区域淋巴结转移。8）生存分析：记录患者手术日期及最后随访日期；总生存期（OS）：从手术时间至死亡或末次随访；无病生存期（DFS）：从手术时间至首次复发。
图9 基于NFT的切除术（NFT-based resection）并保留SMA神经丛：A, B：SMA III（清扫引导点）的暴露及区域D的清扫（A：从SMA右后方入路，B：从SMA左后方入路）。C：SMA II（清扫引导点）的暴露及Treitz韧带的清扫。D：SMA I（清扫引导点）的暴露。E：区域C的清扫。F：区域A和B的清扫。缩略语：CHA：肝总动脉（common hepatic artery）；SMA：肠系膜上动脉（superior mesenteric artery）；IPDA：胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery）；PDJV：近端背侧空肠静脉（proximal dorsal jejunal vein）；区域A, B, C, D：高密度NFTs区域（intensive NTFs areas）；SMA I, II, III：无分支神经的SMA神经丛区域（清扫引导点，dissection-guiding points）
2.4 统计分析
数据以中位数和四分位数范围表示。组间差异采用 卡方检验（chi-squared test）和Mann-Whitney U 检验进行比较。采用Kaplan-Meier生存曲线估计总体生存率，并使用log-rank（Mantel-Cox）检验进行组间比较。P < 0.05认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 24 版（IBM）进行。
3. 结果
3.1手术结果（表1）
患者特征： PV（门静脉）和/或SMV（肠系膜上静脉）的补充切除术在54例患者（34.4%）中实施。 非NFT清扫组患者年龄明显较大（中位年龄80岁），相比于NFT术式组（中位年龄68岁，P < .01）和半SMA 神经丛清扫组（中位年龄70岁，P < .01）。 三组间在性别、术后并发症发生率、住院时长及病理分期方面无显著差异。手术相关数据： 半SMA神经丛清扫组的中位手术时间为390分钟（147-718分钟），显著长于非NFT清扫组（250分钟，范围111–399 分钟，P < .01）和NFT术式组（321分钟，范围139–574分钟，P < .01）。 半SMA神经丛清扫组的术中出血量为550 mL（70–5427 mL），显著高于非NFT清扫组（290 mL，范围45–900 mL，P < .01）和NFT术式组（228 mL，范围10–2410 mL，P < .01）。 非NFT清扫组与NFT术式组在手术时间（P = .87）和出血量（P = .63）方面无显著差异。R0切除率： 非NFT清扫组的R0切除率为 65.0%，显著低于NFT术式组（93.6%，P < .01）和 半SMA神经丛清扫组（91.5%，P < .01）。 NFT术式组与半SMA神经丛清扫组在R0切除率方面无显著差异（P = .37）。淋巴结清扫情况： 非NFT清扫组的中位淋巴结清扫数为19.7（7–33），显著低于NFT术式组（40.3，范围19–65，P < .01）和半SMA神经丛清扫组（48.1，范围18–64，P < .01）。术后腹泻情况： 6 例（14.3%）患者出现术后中度至重度腹泻（根据CTCAE 2级或3级标准）。 非NFT清扫组无患者出现中度或重度腹泻。 半SMA神经丛清扫组术后中度及重度腹泻发生率显著高于NFT术式组（15.3% vs 5.1%，P = .04）。
表1各手术方法在可切除胰腺导管腺癌（PDAC）患者中的手术结果
3.2 肿瘤扩散及淋巴结转移在A、B、C、D区域的分布
在NFT切除组（n=78）中，对各区域的肿瘤直接浸润及淋巴结转移情况进行了病理学检查。共有62例患者（79.5%）在A-D区域存在肿瘤浸润和/或淋巴结转移：[A区（n = 24, 31.3%）、B区（n = 48, 59.3%）、C区（n = 11, 13.6%）、D区（n = 35, 43.2%）]。其中B区和D区是肿瘤浸润和淋巴结转移最常见的区域（见表2）。
3.3 生存结果
非NFT切除组的中位总生存期（OS）为17.1个月，显著短于NFT切除组（49.6个月，P = 0.03）和半SMA神经丛切除组（46.9个月，P = 0.03）（图10A）。非NFT切除组的无病生存期（DFS）为10.1个月，显著短于NFT切除组（21.7个月，P = 0.03）（图10B）。
在139例术后接受辅助化疗的患者中（非NFT切除组：n = 16，NFT切除组：n = 73，半SMA神经丛切除组：n = 50），采用的辅助治疗方案包括：S-1单药（113例）、吉西他滨（Gem）单药（19例）及吉西他滨联合S-1（7例）。在接受辅助治疗的患者中，不同手术组别的生存情况仍存在显著差异。非NFT切除组的中位总生存期为23.6个月，显著短于NFT切除组（49.6个月，P = 0.01）和半SMA神经丛切除组（46.9个月，P = 0.01）（图10C）。非NFT切除组的无病生存期为10.1个月，显著短于NFT切除组（21.7个月，P = 0.05）（图10D）。然而，NFT切除组与半SMA神经丛切除组之间的总生存期（P = 0.64）及无病生存期（P = 0.91）无显著差异（图10C,D）。
非NFT切除组的局部复发率为45.0%，显著高于NFT切除组（10.3%，P < 0.01）和半SMA神经丛切除组（16.9%，P = 0.01）（见表2）。
图10 非NFT切除、NFT切除和半SMA神经丛切除组之间的手术结果比较。(A) 所有患者的总体生存，(B) 所有患者的无病生存，(C) 术后接受辅助化疗患者的总体生存，(D) 术后接受辅助化疗患者的无病生存。
表2肿瘤扩展至A-D区域的可切除胰腺导管腺癌（PDAC）患者
4 讨论
在本研究中，作者展示了NFT基础切除方法相比右半圆形SMA神经丛切除的胰十二指肠切除术，显著缩短了手术时间、减少了失血、术后腹泻和住院时间，同时保持了较高的R0切除率，且未影响局部复发率和愈后。因此，这种方法有潜力成为目前可切除PDAC治疗中的一项有用技术，其中R0切除和多学科治疗是改善预后的关键。
尽管扩大淋巴结清扫对改善预后没有贡献，但有研究报道，获取的淋巴结数目与生存期相关。日本胰腺癌分类中对淋巴结区域进行了编号，并且围绕SMA的淋巴结被定义为14号淋巴结。然而，在实际手术中，由于14号淋巴结位于许多NFTs内，因此无法直接观察到。Jang等人进行了随机临床试验，比较了韩国扩展手术中14号淋巴结清扫与标准手术不进行14号淋巴结清扫的效果。然而，最近的研究中，一些作者认为14号淋巴结也可以在标准手术中进行清扫。有研究指出，这一区域的淋巴结数目有时较其他淋巴结更为混淆。因此，在手术过程中很难精确确认淋巴结的位置，需要一种新的标准来确定手术中合适的淋巴结清扫范围。
为了确定围绕SMA的合适切除范围，以实现较高的治愈率并减少术后对生活质量的负面影响，作者明确了SMA周围NFTs的扩展模式，并将其分为四个区域。日本的胰腺癌分类也根据Yoshioka等人的解剖学发现，显示了围绕CHA和SMA的胰腺外神经丛的解剖位置。在该分类中，连接胰头的主要通路被分为两部分：第一部分为从腹腔神经节到胰头后表面的直接通路（PLph I；相当于区域A）；第二部分为从SMA神经丛到胰头钩突左侧边缘的通路（PLph II；相当于区域B）。在本项研究中，作者发现除了PLph I和PLph II之外，围绕SMA的其他NFT区域也有可能传播癌症。一个区域包括从SMA神经丛延伸到肠系膜前侧的NFT（区域C），另一个区域包括连接钩突前侧和肠系膜后侧的NFT，称为钩突韧带（区域D）。此外，14号淋巴结参与区域B、C和D。病理评估显示每个区域都有肿瘤浸润。因此，为了在解剖学上实现治愈性切除，必须彻底切除区域A-D。
根据尸检结果，NFTs可以通过视觉确认，但在实际手术中相对难以确认这些组织。因此，需要一种简单的NFT切除方法。Uyama等人专注于胃癌患者进行淋巴结清扫时，考虑到了CHA神经丛的外层。在这种方法中，可以从CHA神经丛的上侧和前侧轻松分离含有淋巴组织的脂肪组织，因为这些区域的层被松散的结缔组织覆盖，可以轻松剥离。CHA的神经丛也可以从胰腺实质和位于CHA后侧的区域A的NFT中分离出来。这种切除技术是安全的，并允许轻松分离CHA，同时保留神经丛。另一方面，SMA神经丛的许多NFT分支，因此，在手术中很难区分这些NFT与SMA神经丛之间的边界。尸检结果中覆盖SMA周围松散结缔组织的三个切除指导点（SMA I-III）可以作为良好的标志，帮助完整切除NFTs区域A-D。位于胰体背侧的SMA I可以在暴露PV/SMV后相对容易地暴露出来。在位于SMA左背侧的SMA II与结肠系膜相连接的区域，可以轻松分离CHA韧带和脂肪组织，以便从SMA神经丛的左侧和后侧进行切除。SMA III位于十二指肠第三段的前侧，通过分离固定钩突到背肠系膜的NFT（区域D），可以相对容易地暴露该区域。通过最初暴露这三个区域，可以系统地切除NFTs区域A-D，同时保留SMA神经丛。
本研究存在一些局限性。首先，由于本研究是回顾性研究，可能存在比较偏倚。其次，这是单中心研究，因此手术团队的熟练程度可能会影响手术结果。未来需要进行多中心前瞻性研究来验证我们的发现。近年来，胰腺癌的手术治疗推荐术前治疗，且包括切除范围在内的手术策略可能会进一步修改。因此，制定一种系统化的手术方法以明确合适的切除区域显得尤为重要。作者的解剖学发现可能为确定切除区域提供新的标志。
总之，作者描述了一种基于NFT结构的精确解剖切除新概念。切除指导点可以作为确定可切除胰头癌胰十二指肠切除术中适当切除范围的有用标志。基于NFT的切除方法能够普遍地解剖肿瘤浸润和淋巴结转移的区域，从而实现适当和系统的治愈性切除，且减少手术时间和失血。需要进行前瞻性研究以明确该技术的有效性。
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