16 生地黄
生地黄味甘，性寒。归心、肝、肾经。主逐血痹，清热凉血，养阴生津。《神农本草经》：“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹。生者优良。”宋朝以后始有生熟之分。生地黄分为鲜生地和干生地，临床常用生地黄即为干生地。
笔者常用黄连配生地黄，治疗脉结代之症，其中生地黄剂量为30～120g。治疗急性热证时，如气营两燔，热毒转重，生石膏可配大剂量生地黄30～60g，甚或120g、200g，两清气营，气分阶段即可配伍用之，以防伤阴。笔者剂量曾用至800g，患者热退身凉，转危为安。
16.1 重用生地黄治疗尿毒症合并全身性药疹1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：50.
［现病史］张某，男，44岁。因慢性肾炎、慢性肾功能不全（尿毒症）、尿毒症性心包积液、肾性贫血、肾性高血压入院。给予血液透析及药物治疗，病情改善，准备接受肾移植。1991年4月28日因发热、寒战、体温38℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，尿中白蛋白满视野，给予头孢哌酮钠静脉滴注。2天后，由胸部开始出现红色稀疏丘疹，渐及上肢及背部，考虑为药疹，先后换用头孢他啶及万古霉素，皮疹愈增。给予氢化可的松、维生素C及葡萄糖酸钙治疗，药疹及体温均未能控制。5月8日，体温升至40℃，血常规示：白细胞15×109/L，中性粒细胞百分比80%，未见中毒颗粒，尿检发现大量真菌。遂停用所有西药，改用中药治疗。刻下症见：除头面部外，全身鲜红及深红交杂分布的大片状丘疹，通身大热，无汗，烦躁，时有谵语，口干不欲饮，小便黄少，大便干，舌质淡红、苔厚腻微黄，脉滑小数。因原发病为长期的尿毒潴留，湿浊壅滞下焦，高热十余天，热达40℃，舌质和舌苔的变化不明显。
［西医诊断］尿毒症，药物性皮炎。
［中医诊断］癃闭，药疹。
［辨证］气营两燔，以营分为重，兼夹下焦湿热。
［治法］凉血清气，淡渗利湿，解毒止痒。
［处方］清营汤加减。
生地黄120g，生石膏120g（先煎），羚羊角粉6g（冲服），赤芍60g，牡丹皮30g，玄参30g，紫草24g，茜草根30g，重楼30g，金银花60g，连翘60g，白茅根60g，芦根60g，淡竹叶12g，白鲜皮60g，地肤子30g。1剂水煎3次，浓缩取汁300ml，频频饮服。
从下午1点开始服药，至夜10点左右，患者自诉两耳至面颊胀痛，张口困难。检查发现，两耳根部明显肿胀，耳周及外耳道有较多黄色黏液流出。急请耳鼻喉科会诊，查中耳及内耳完好，黄色黏液系从外耳道渗出。从中医学角度考虑，此为外感的温毒之邪与下焦湿热秽浊之邪上泛，乃向愈之佳兆。遂嘱病人继服所余中药，至夜里2点服完。药后周身汗出，热稍退，皮疹明显消退，颜色由深红转暗，已不觉痒。唯黄色黏液大量渗出，由两耳渐及整个颜面。翌日晨，颜面高度肿胀，形如狮面，眼睛几乎睁不开，以手触其颜面皮肤，如面具样板硬。体温38.6℃。上方又进1剂，体温复常，皮疹逐渐消退，颜面肿胀减轻，渗出停止。1周后，全身大量脱屑，药疹告愈。
［按语］本案为尿毒症引起药疹、发热，重用生地黄、石膏两清气营。遵吴鞠通之本意，重用生地黄主寒热积聚，逐血痹，取其补而不腻，兼能走络也。病患口干不欲饮，小便黄少，大便干，脉细数，故重用细生地以滋阴不敛邪，以养代清，与温胆汤之以温代清有同工之妙。《本草经疏》：石膏，辛能解肌，甘能缓热，大寒而兼辛甘，则能除大热，故《本经》主中风寒热，热则生风故也。邪火上冲，则心下有逆气及惊喘；阳明之邪热甚，则口干舌焦不能息，邪热结于腹中，则腹中坚痛；邪热不散，则神昏谵语；肌解热散汗出，则诸证自退矣……足阳明主肌肉，手太阴主皮毛，故又为发斑发疹之要品。若用之渺少，则难责其功。《医学衷中参西录》：石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之，直胜金丹，重用七八两不为过。现代药理研究示石膏内服经胃酸作用，一部分变成可溶性钙盐，至肠吸收入血能增加血清钙离子浓度，可抑制神经应激能（包括体温调节中枢神经），降低骨骼肌的兴奋性，缓解肌肉痉挛，又能降低血管渗透性，故有解毒、镇痉、消炎的作用。只有领会吴鞠通创清营汤原旨，临证之时才能辨病之本，处以重药，扭转乾坤。故该案为气营两燔的辨证施治提供了难得的典型范例，有“石膏阿司匹林汤”之风。
16.2 重用生地黄治疗药物性皮炎
［现病史］任某，男，50岁。1982年6月11日初诊。因“全身性药物性皮炎、右下肢抓伤感染”收入外科病房。自述发病前因喷洒“666粉”，近4天开始全身起红疹，奇痒，伴心烦，躁动不安，右下肢因瘙痒难忍而抓破。查体：体温37.4℃；球结膜轻度充血；全身皮肤均有散在猩红热样红色小丘疹，高出皮肤，压之不褪色；右小腿外侧有2cm×2cm大小溃疡，周围红肿，有压痛但无波动感，边界尚清楚，部分已结痂。用青、链霉素肌内注射，口服泼尼松，静脉滴注氢化可的松等治疗3天，溃疡基本结痂，但药疹无减轻反而更加密集。遂停西药改用中药。刻下症见：皮肤火热焮红，干燥脱屑，全身密集猩红热样红色小丘疹，奇痒，伴眼干，咽干，口渴喜凉饮，头晕，视物模糊，身热时自觉皮肤颤动，舌红绛，少苔，脉弦滑有力。
［西医诊断］药物性皮炎。
［中医诊断］药疹。
［辨证］风热血燥。
［治法］养血祛风，凉血清热。
［处方］生地黄60g，牡丹皮15g，赤芍9g，玄参12g，紫草15g，蝉蜕9g，僵蚕9g，牛蒡子9g，生石膏30g（先煎），知母15g，龙胆草15g。
［疗效］服上方2剂后，皮疹消退大半，只有背部及下腹部尚未完全消退，口干眼涩仍存。原方去牛蒡子，加沙参12g。又服2剂，皮疹全部消退，皮肤大量脱屑，于6月20日病愈出院。
［按语］药物性皮炎属中医斑疹范畴。病人皮肤焮红、干燥脱屑、奇痒为风热血燥，眼干、咽干、口渴喜凉饮为肺、胃、肝经有热。方中重用生地黄，配牡丹皮、赤芍、玄参、紫草凉血清热，清血分热毒；蝉蜕、僵蚕、牛蒡子祛风，石膏配知母清肺胃之热，龙胆草泻肝经之火。
16.3 重用生地黄治疗过敏性皮炎
［现病史］赖某，女，61岁。2007年2月18日初诊。因全身皮疹2月余，伴发热1个月，双下肢水肿15天就诊。患者于2007年1月无明显诱因出现全身皮疹，于协和医院诊断为“过敏性皮炎”，予糠酸莫米松乳膏等药物治疗后加重，后又诊断为“泛发性湿疹”。2月患者无明显诱因出现发热，夜间加重，体温38～38.5℃；当地医院给予葡萄糖酸钙加地塞米松治疗，未见缓解。刻下症见：全身皮疹，重度脱皮，瘙痒甚，头晕，心烦易怒，咳嗽，手抖，身颤，双下肢水肿，纳可，失眠，大便不干，舌干绛，舌体颤，苔黄，脉数。
［辨证］血分热盛。
［治法］清热解毒，凉血散瘀。
［处方］犀角地黄汤加减。
生地黄60g，生石膏60g（先煎），牡丹皮30g，赤芍30g，徐长卿30g，银柴胡30g，五味子9g，生大黄3g，黄连30g，白鲜皮30g，蛇床子15g，紫花地丁30g。
服药3剂后患者周身瘙痒明显缓解，体温降至36.8～37.7℃，皮疹脱屑较前减轻70%左右，手抖身颤减轻，四肢乏力基本消失，睡眠好转。继以青蒿鳖甲汤、知柏地黄汤加减调治2个月后，皮疹完全消退，疾病告愈。后随访6个月身体状况良好。
［按语］患者表现一派血分热盛之象，故宜采用清热解毒、凉血散瘀之法。首方犀角地黄汤，乃针对热毒深陷于血分的血分热盛证。方中以生石膏代犀角清心火而解毒，使火平热降，毒解血宁，心火得清，则诸经之火自平；生地黄凉血滋阴生津，既助石膏清热，又可复已失之阴血。生地黄常规用量10～30g，本案因患者通体一派热象，故抓住主症，重投60g，效果尤佳。注：现今犀角已经禁用，临证当以适量对证药代替；但从辨证角度而言，仍用原方名表述。
16.4 重用生地黄治疗糖尿病合并风湿性心脏病1
1 吴义春，刘文科.仝小林辨治糖尿病合并心脏病验案举隅［J］.上海中医药杂志，2009，43（8）：5-6.
［现病史］王某，男，74岁。2007年10月25日初诊。因血糖升高5年，伴心悸4年余就诊。2002年体检发现空腹血糖8.0mmol/L，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、瑞格列奈，血糖控制不理想。发现风湿性心脏病（简称风心病）、二尖瓣狭窄、间断房颤4年余，未系统治疗。刻下症见：心悸，胸闷，易汗，眠差，双下肢麻木，舌红少苔，脉结代。既往有高血压病史4年，血压波动于120～140/90～100mmHg。FBG 6.1mmol/L，2hPG 9.6mmol/L，UA 556.5μmol/L。
［西医诊断］糖尿病，风心病。
［中医诊断］消渴，心悸。
［辨证］气血阴阳不足，心脉失养。
［治法］滋阴益气，通阳复脉。
［处方］炙甘草汤加减。
生地黄60g，炙甘草45g，火麻仁45g，阿胶珠9g，太子参30g，桂枝15g，秦皮30g，威灵仙30g，生姜3片。
泡足处方：白鲜皮30g，地肤子30g，生麻黄30g，川桂枝30g，透骨草30g，艾叶30g，川芎30g，制草乌30g，制川乌30g。
［疗效］服药3个月余，胸闷心悸症状基本消失，仅偶有发作，查心电图较前有改善。其余不适症状消失。后患者多次复诊，各体征平稳。
［按语］炙甘草汤重用生地黄（60g）、甘草（45g），以迅速养阴复脉。仲景原方中生地黄用量一斤，一则大补阴血，一则使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血，故《血证论》称其“真补血之第一方”。
16.5 重用干地黄治疗帕金森病1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：11.
［现病史］李某，男，76岁。2007年11月15日初诊。因帕金森病2年，患2型糖尿病25年就诊。患者平日口服阿卡波糖50mg每日3次，格列美脲2mg每日2次，血糖控制尚可。刻下症见：行走迈步困难，双下肢无力，步态拖拽，步距缩小，全身疼痛，气短，言语不流利，大便3日1行，时干时黏，临厕努责，夜尿每晚3次，眠可。舌质红绛而干，舌上无苔，满布小裂纹，状如牛肉，脉沉细涩。
［西医诊断］帕金森病。
［中医诊断］颤证。
［辨证］精血亏虚，髓海不足。
［治法］益肾填髓。
［处方］地黄饮子加减。
干地黄60g，麦冬90g，山萸肉15g，官桂9g，巴戟天15g，肉苁蓉30g，五味子9g，当归30g，制首乌30g，锁阳30g，怀牛膝30g，鸡血藤30g，龟甲胶9g，阿胶9g。
二诊（2007年12月17日）：服上方仅1个月，诸症大减，气短、双下肢无力减轻，行走改善，言语明显转流利，大便正常，临厕努责症状消失，大便1日1行，舌脉同前。
前方去首乌，减怀牛膝为15g，干地黄为30g，加黄芪30g，首乌藤30g，骨碎补30g，桑寄生30g。
随访至2008年7月，生活已基本可以自理。
［按语］帕金森病为缓慢进展的中枢神经系统变性疾病，西药治疗不能根治，仅能延缓疾病进程。本病属中医颤证，多为精血亏损，髓海不足所致。“年过四十而阴气自半”，年长之人，精血大亏，致髓海不充。故治疗应大补精血，益肾填髓。此病案属脑髓痿病，从阴阳双补观点看，选用地黄饮子，从督脉之脑髓痿弱角度考虑，需要加阿胶、龟甲。地黄饮子是重要的填补脑髓之方，笔者擅用其治疗脑萎缩，往往疗效甚好，先汤剂，后水丸，治疗半年至1年以上，配合龟鹿二仙汤，效力更佳。干地黄，即生地，有“逐血痹、填骨髓、长肌肉”之功；本案宗《备急千金要方》原意，干地黄用量达60g之多以峻补精血。同时重用麦冬达90g，以益阴精，滋阴血，《本草新编》言“麦门冬……益精强阴，解烦止渴……但世人未知麦冬之妙用，往往少用之，而不能成功为之可惜也，不知麦冬必须多用，力量始大”。另外，方中加用血肉有情之品龟甲胶、阿胶，与生地黄、麦冬合用，走督脉益精填髓，故取效尤速。
17 熟地黄
熟地黄味甘，微温。归肝、肾经。为补血之药，补血养阴；其色黑，性沉阴重浊，可滋肾水，填精益髓。《本草纲目》：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发，男子五劳七伤，女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病。”
常用量10～30g，笔者认为今人不敢用大剂量熟地黄，恐其性静味厚，滋腻碍胃，碍于阳气的升发，殊不知熟地黄能滋阴养血，大剂量服用，使阴血充足，阳气有所依附，才不至于脱陷。只要对证，即可放胆用之，少则30g，多则90g、120g不等。
重用熟地黄治疗下肢不宁综合征
［现病史］任某，男，78岁。因“糖尿病周围神经病变、不宁腿”就诊。患者发现糖尿病10余年，1个月前双下肢腓肠肌至足心在安静时出现烧灼、不适感，夜间尤甚，拍腿、走动后症状缓解，不久再次出现，晚上反复多次，伴头晕，心慌，体重1个月内下降4kg。刻下症见：乏力，腰酸，双下肢抽搐伴烧灼、不适感，左臂至指尖麻木，手指颤抖，手足心热，咳嗽咳痰，痰色白，量多，耳鸣，咽干，眠差多梦，尿频，大便略干，舌红少苔，脉细数。
［西医诊断］糖尿病周围神经病变，下肢不宁综合征。
［中医诊断］消渴，血痹。
［辨证］肝肾不足，络脉瘀滞。
［治法］滋补肝肾活血。
［处方］六味地黄丸加减。
熟地黄120g，山萸肉30g，丹参30g，鸡血藤30g，全蝎9g，葛根30g，酒大黄6g，海浮石30g。
二诊：服上方14剂。双小腿至足心灼热明显减轻。双下肢抽搐减轻，腰腿酸痛减轻，无咳痰，耳鸣减轻，饮食正常，睡眠好转。效不更方。
三诊：服上方14剂。双小腿至足心灼热基本消失，双手麻木明显好转。继予汤药调理后，改服水丸控制血糖，定期复诊。
［按语］本案系肝肾不足所致血脉瘀阻之证。患者年老，肾脏亏损，阴精不足，阴血涩滞，下肢脉络瘀阻，加之肝血不足，血不荣经，筋脉失养而发病。本方重用熟地黄为君，滋阴补肾，填精益髓，配以山萸肉养肝涩精，助熟地黄以充复肾中阴精，又佐以活血通络之品通畅血脉，加强滋补阴血之功。《本草从新》云熟地黄：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须。又能补脾阴，止久泻。治劳伤风痹，阴亏发热，干咳痰嗽，气短喘促，胃中空虚觉馁，痘证血虚无脓，病后胫股酸痛，产后脐腹急疼，感证阴亏，无汗便闭，诸种动血，一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药。”此方中重用熟地黄至120g，取其甘温入肾，重补肝肾，肾水足、肝木养，则肌肉筋脉得用、气畅血足，“不安”之状自消。
18 山茱萸
山茱萸酸涩，性微温，能收敛止汗，固涩滑脱，具有补益肝肾、收敛固涩的功效，常用于治疗脱证，为防止元气脱散之要药。《药性论》：“止月水不定，补肾气，兴阳道，填精髓，疗耳鸣……止老人尿不止。”
《药典》常用剂量5～10g，笔者认为临床遇元气欲脱的急危重症时，一般须60g以上，常与人参、附子搭配。山茱萸可敛肝气而助益肾气，张锡纯有云：“山萸肉救脱之力十倍于参也。”笔者将山茱萸视为救脱第一要药，擅长使用大剂量山茱萸固脱，谓之曰：“敛气可以固脱，敛神可以回志，敛汗可救气阴，敛尿可治失禁。”在治疗心肾阳衰、水气凌心的脱证时，大剂量山茱萸敛气固脱，配人参、附子可回阳救逆，若病情危重，山茱萸用量可以超过60g，以达到极强的收敛固脱作用，并煎浓汤小促其间，让患者少量多次服用。
18.1 重用山萸肉配伍红参抢救元气欲脱证
［现病史］患者，女，61岁。1994年9月23日入院。以“2型糖尿病、低钠血症（重度）、巨幼红细胞贫血（重度）、肺部感染”入院。入院时检查：心率114次/min，血压85/60mmHg，呼吸频率24次/min，患者极度痛苦病容，严重贫血貌，意识欠清，时有谵语，烦躁不安，四肢湿冷，呼吸短促，喘憋尚能平卧，两肺底可闻及湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律，舌红、少苔、脉细。实验室检查：FBG 22.12mmol/L，Na+ 105.90mmol/L，K+ 4.10mmol/L，C 193.10mmol/L；肾功能：BUN 13.03mmol/L，Cr 70.72μmol/L，UA 363μmol/L；血常规：WBC 6.4×109/L，RBC 0.92×1012/L，Hb 38g/L，PLT 53×109/L。心电图示ST-T改变，低电压。入院后即给予对症处理，积极抢救，经降糖、纠正水及电解质失衡、少量输血及强心利尿、抗感染等治疗，血糖降至正常范围，低钠血症得以纠正，但心力衰竭症状未见明显好转，且出现二便失禁（大便夜10余次）。
［西医诊断］2型糖尿病，低钠血症（重度），巨幼红细胞贫血（重度），肺部感染。
［中医诊断］脱证。
［辨证］心肾阳衰，元气欲脱。
［治法］益气固脱。
［处方］山萸肉60g，红参30g。急煎1剂，取汁150ml。
［疗效］患者下午服药半剂，3小时后，精神明显好转，对答流利切题。嘱其将所余的半剂中药服完，当晚大小便失禁消失，次日全天无大便，遂给予山萸肉、红参量减半再进2剂。患者心率86次/min，呼吸频率20次/min，血压105/65mmHg，肺底湿性啰音减少，心衰得以纠正出院。出院后随访半年，血糖平稳，身体状况良好。
［按语］心肾阳衰，元气虚极，有欲脱之势，故应以益气固脱回阳为首务。山萸肉60g，味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱；红参30g，益气回阳，扶危济弱。山萸肉尤其长于救脱，张锡纯曾言：“萸肉救脱之功，较参、芪、术更胜，故救脱之药当以萸肉为第一。”其平生以山萸肉力挽急疴、起死回生之验案无数，药虽两味，却量宏力专，其敛气固脱，拯人于危之功，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王。
18.2 重用山茱萸治疗肺癌晚期休克1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：28.
［现病史］患者，男，84岁。肺癌晚期，广泛转移，休克，血压几乎测不到，冷汗淋漓，意识模糊。因对儿女有交代，要回河南老家，不能病故在北京，故开车送回老家。
［西医诊断］肺癌晚期，休克。
［中医诊断］脱证。
［辨证］亡阳证。
［治法］回阳救逆。
［处方］山茱萸120g，红参30g，附子60g。予中药急煎。
沿途，一小口一小口喂，车到石家庄，血压升到90/60mmHg，汗收，意识转清。回老家后1周方去世。
［按语］脱证发作时患者往往有大汗淋漓、意识模糊的症状，这些都是体内真阴、真阳耗散的表现。患者冷汗淋漓，意识模糊，故中医治疗当先固其元，敛其神。山茱萸敛气，张锡纯先生称此药为“救脱之圣药”“救脱之力十倍于参芪也”。山茱萸超过60g，酸收作用极强。敛气固脱，敛神回志，敛汗敛尿。重用山茱萸至120g，达到极强的收敛固脱作用，并煎浓汤让患者少量多次服用，沿途一路，汗收，血压恢复正常，山茱萸救脱之力如此。配人参、附子以增强回阳救逆之功。
19 酸枣仁
酸枣仁，甘、酸、平。归心、肝、胆经。始载于《本经》，有养血宁神安五脏之功，乃治失眠之要药，如《药品化义》言：“仁主补，皮益心血，其气炒香，化为微温，借香以透心气，得温以助心神。凡志苦伤血，用智损神，致心虚不足，精神失守，惊悸怔忡，恍惚多忘，虚汗烦渴，所当必用。又取香温以温肝、胆，若胆虚血少，心烦不寐，用此使肝、胆血足，则五脏安和，睡卧得宁。”《别录》言“主烦心不得眠”。
仲景酸枣仁汤中酸枣仁用量达2L，约为180g，足见其用量之大。但现今用量明显较小，与传统原方差别较大。笔者在临证中治疗失眠时若用量多在30g以上，大剂量应用酸枣仁治疗一些长期顽固性失眠或重症失眠常常能速获奇效，临床用酸枣仁：轻度失眠15～30g，中度失眠30～60g，重度失眠特别是伴有严重焦虑者60～180g，未见有明显不良反应。凡虚劳不得眠者，均可以之治疗，用量多在60～90g之间可取效，重症顽固者，可逐渐加量使用。安眠汤药，可嘱病人晚饭后服一次，睡前再服一次，白天不服。临床效果显著且未见任何毒副反应。
19.1 重用酸枣仁治疗失眠
【病案一】
［现病史］王某，女，76岁。2009年6月3日初诊。因彻夜难眠数月就诊。刻下症见：彻夜失眠，上半身出汗，下肢凉，时心慌，纳可，夜便频，夜3次，大便可，舌质紫暗，苔厚，舌底瘀，脉弦数。既往史：甲状腺功能减退5年，糖尿病1年。
［西医诊断］失眠，甲状腺功能减退，糖尿病。
［中医诊断］不寐，消渴。
［辨证］心肾不交，心神失养。
［治法］交通心肾，养心安神。
［处方］交泰丸合炒酸枣仁加减。
炒酸枣仁120g，黄连30g，肉桂6g，山萸肉30g，五味子15g，煅龙牡各30g（先煎）。
二诊（2009年6月10日）：服上方7剂。每日睡眠3小时左右，仍入睡困难，多梦易醒，上半身汗出减少，畏寒，心悸减轻，小便频略减，大便质稀，日1～2行，舌暗苔薄黄，脉沉细弦。FBG 4～10mmol/L，2hPG 5.7～8.8mmol/L。加强养心安神之力。
处方：上方中炒酸枣仁加至150g。
三诊（2009年6月17日）：服上方至第4剂时睡眠明显改善，每日睡眠4～5小时。近来乏力较明显，余无不适。
［按语］酸枣仁一药，《本草备要》谓之“甘酸而润，专补肝胆……敛汗，宁心，疗胆虚不眠”，因其补心胆功效卓越，故被用作治疗失眠之主药。酸枣仁用量宜大，《金匮要略》中酸枣仁汤，酸枣仁量用二升，其为药食同源之药，可大剂量应用，凡虚劳不得眠者，均可以之治疗，用量多在60～90g之间可取效，重症顽固者，可逐渐加量使用。如本病案中用量为150g，辅以交泰丸交通心肾之引经作用，失眠治疗效果颇佳。
【病案二】
［现病史］尹某，男，37岁，木材厂工人。2009年2月11日初诊。因入睡困难15年就诊。患者15年前因工作劳累出现入睡困难，睡眠不实，多梦，曾多处求治未效。刻下症见：入睡困难，每夜睡4～5小时，睡眠不实，多梦易醒，汗多，汗出湿冷，失眠重时自觉面部肌肉抽搐，右腿静息痛，行走缓解，自觉下肢肌肉松弛，纳可，夜尿2次，大便调，舌胖，苔薄黄，舌底瘀，尺肤潮，脉偏沉。既往史：糖尿病半月，服二甲双胍，阿卡波糖，血糖控制不理想。
［西医诊断］失眠，糖尿病。
［中医诊断］不寐，消渴。
［辨证］心肝血虚，阴阳失调。
［治法］养血安神，调理阴阳。
［处方］酸枣仁汤合芍药甘草汤加减。
炒酸枣仁90g，知母15g，白芍45g，炙甘草15g，黄芪30g，煅龙牡各30g（先煎），肉桂30g，山萸肉15g。
二诊（2009年2月25日）：服上方14剂。眠差无改善，夜间盗汗好转，左下肢疼痛好转，余症同前。
处方：前方去知母、山萸肉，加葛根45g、附子15g（先煎1h），炒酸枣仁加至120g。
服上方1个月后，睡眠转好，已能正常入睡，身体状况较前亦有较大改善。
［按语］张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”患者木材厂工人，因劳累所致气血两虚，血不养心，神魂不安，故不得眠，以大剂酸枣仁汤加减，重用酸枣仁补血养心以安神。
【病案三】
［现病史］娄某，女，58岁。主诉：失眠20余年。现病史：患者20多年前出现失眠，逐渐加重，曾服枣仁安神口服液、温胆宁心颗粒等效果不佳，多方求诊无效。刻下症：入睡困难，寐浅易醒，多梦，梦中紧张，睡眠中断，复睡困难，早醒，需服半片地西泮方能再入睡，白天困倦，头昏沉，疲乏困倦。精神紧张，易发脾气，情绪波动大。烘热汗出，口干口渴，盗汗心烦。舌瘦小，少苔，脉弦细。
［西医诊断］失眠。
［中医诊断］不寐。
［辨证］血虚火旺，阴阳失衡。
［治法］疏肝滋阴，调整阴阳。
［处方］酸枣仁汤合当归六黄汤加减。
炒酸枣仁120g，知母30g，当归15g，黄芪30g，黄连30g，煅龙骨30g（先煎30min），煅牡蛎30g（先煎30min），石斛30g。
二诊：患者晚饭前及睡前服用，服药1个月，失眠改善约40%，入睡较前容易，睡眠质量提高，体力明显好转，口渴明显减轻，烘热汗出、心烦盗汗、精神紧张等症均有改善。调整处方：炒酸枣仁180g，知母30g，当归15g，黄连30g，黄柏15g，五味子9g，煅龙骨60g（先煎30min），煅牡蛎60g（先煎30min），生姜3片，晚饭前及睡前服用。
三诊：患者继服药1个月，睡眠改善约80%，入睡较易，睡眠时间可达6小时左右，较前安稳，偶有多梦、早醒。烘热盗汗、口干口渴消失，急躁易怒、心烦等症状减轻。
四诊：继续服药2个月未见任何不适。
［按语］此患者虽有明显的火象，但失眠多年，心神势必耗伤，当务之急应安神宁心，稳定情绪，故以大剂量酸枣仁为主，功专养血安神，兼顾清火滋阴，是标本同治之意。
临证应用大剂量酸枣仁治疗一些长期顽固性失眠或重症失眠常常能速获奇效，陈年痼疾竟能在短时间内几收全功。盖顽固性失眠者，神志极度不安，长期消耗，气血已亏，五脏不和，即使有实邪存在，治疗首务亦当迅速安神宁心，而此时一般用药已是杯水车薪，药不胜病，短期内难以收效，恐唯有突破常规剂量，重剂专攻，或可速安心神，力挽沉疴。每遇此类，酸枣仁用量一般120～180g，其量宏力专却无不良反应，堪为治疗失眠之特效药。
【病案四】
［现病史］赵某，女，23岁，2009年1月12日初诊。主诉：眠差多梦10余年。诉自幼眠差多梦，晨起对梦境记忆清晰，劳累则多梦明显，饭后呃逆阵作，无反酸，时腹胀腹泻。纳食不佳，口淡无味。怕热，多汗。月经延退，时有血块，量少。时心烦易怒，精神不振，注意力不集中。身高160cm，体重67.5kg。面色红赤，舌淡苔白，边有齿痕，脉沉。
［西医诊断］失眠。
［中医诊断］不寐。
［辨证］阴阳失和。
［治法］清热燥湿止泻，益气滋阴安神。
［处方］半夏泻心汤加减。
炒酸枣仁60g，半夏30g，黄连9g，黄芩15g，红参6g（单煎兑入），诃子15g，生姜3片。水煎服，每日1剂。
二诊：患者服上方14剂后诸症改善，守方加减，黄连易为15g，黄芩易为30g，盖患者心烦易怒仍作，为厥阴血不足，炒酸枣仁加倍至120g，红参至9g。
三诊：继服28剂后，诸症缓解，体健神佳。
［按语］患者以“眠差”为主症，兼有劳累则加重，伴腹泻、呃逆、口淡、纳差、舌边齿痕等脾胃虚弱、坤阴不升之象。但兼见面红、时心烦，为阳明胃不降，即乾阳不降之征。然失眠总属阴阳失和，病在阳不交阴也，故重用酸枣仁60g。笔者认为凡虚劳不得眠者，用量多在60～90g之间可取效，重症顽固者，可逐渐加量使用。半夏泻心汤主治寒热错杂之痞证，为小柴胡汤证误行泻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞。该患者具有半夏泻心汤的主症，即腹胀（痞满）、腹泻（下利）或呕吐；又具有寒热虚实错杂的病机。这是从症、证选该方的理由。
针对不寐之主要病机——阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，因其喜生于半阴半阳的环境中，能和胃气而通阴阳，为调和阴阳之品，在此方中即是交通阴阳，使阳入于阴而寐，故半夏重用30g为君。黄连、黄芩性味苦寒，功能清热燥湿，且黄连为入心经而清热安神之佳品，黄芩则可厚肠胃而清热邪。易干姜为生姜，合半夏以辛开，又护胃安中。上四药寒热并用以和阴阳，苦辛同调以畅气机。改人参为红参，温中健脾。改炙甘草为诃子，因诃子之用同于炙甘草，补脾和中、调和诸药而偏于收敛，有收阳入阴之效。改大枣为炒酸枣仁，意在安神之用。酸枣仁有很好的安神作用，其安神在于养血、清热、敛阳，其补厥阴之血，能以阴制阳，血舍魂，血既足，则魂自守，自然能寐。又以炒者入药为佳，不寐之虚实证均可使用，盖剂量是其疗效的关键，笔者在临床中以60～120g为常量，甚可用至200g以上，且安全无毒。
19.2 重用酸枣仁治疗焦虑症伴失眠
【病案一】
［现病史］刘某，女，57岁。2010年5月28日初诊。因焦虑伴失眠28年，加重10个月就诊。患者28年前因担心违反计划生育规定出现焦虑、失眠，于当地医院服用中药及间断服用艾司唑仑治疗。10年前患者焦虑失眠症状加重，终日忧心忡忡，惶恐而不能自已，伴有易汗出，易怒，遂每日睡前服用艾司唑仑治疗，效果一般。4年前因焦虑失眠症状加重，遂于某院精神科就诊，诊断为“焦虑症”，给予奥沙西泮片25mg每日1次，盐酸多塞平25mg每晚1次治疗，服用后出现恶心呕吐，头晕症状，遂停用盐酸多塞平片，改奥沙西泮片为12.5mg每晚1次，服药期间焦虑失眠症状未见明显改善。3年前出现下肢深部刺痛、烧灼感，夜间卧床时症状加重，患者踢腿、活动关节或者按摩腿部后减轻，于某院诊断为“下肢不宁综合征”。去年8月份以来焦虑失眠症状加重，烦躁、出汗，伴有自杀倾向，开始于某院服用中药加氢溴酸西酞普兰片20mg每日1次治疗，仍终日焦虑不安，夜难成眠。刻下症见：焦虑，急躁易怒，心烦不寐，甚则彻夜难眠，咽中有异物感，心慌，易汗出，头晕，头痛发紧，如戴帽状，双手指麻木疼痛，双下肢遇冷抽筋，有灼热感，大便次数多，食后即泻，小便调，夜尿1次，舌质暗红，苔白厚，舌底瘀，脉弦涩。
［西医诊断］焦虑症，失眠。
［中医诊断］郁病，不寐。
［辨证］心肝血虚，痰热内蕴。
［治法］养心安神，清化痰热。
［处方］黄连温胆汤合大剂量酸枣仁加减。
炒酸枣仁180g，黄连12g，枳实30g，竹茹30g，清半夏30g，白芍45g，炙甘草15g，桃仁12g，生姜5大片。
二诊（2010年6月21日）：服上方21剂。患者心烦不寐症状较前好转，仍感焦虑不安，咽中异物感减轻，易汗出，头晕，口干，双手指麻木疼痛，双下肢遇冷抽筋，灼热感减轻，偶有疼痛，大便次数多，食后即泻，小便调，夜尿一次，舌质红，苔白厚腐腻，底瘀，脉偏弦。
上方加五味子30g，清半夏减至15g。
继服1个月后，患者抑郁症状有所缓解，遂将氢溴酸西酞普兰片改为10mg每日1次，配合中药治疗。
1个月后电话随访，患者失眠情况基本消失，睡眠踏实，晚上能连续睡5个小时左右，精神较前大有好转，其他症状亦好转。
［按语］本例由于心肝血虚，气郁不解，化生痰热，内扰心神导致焦虑、抑郁、失眠等一系列症状，故以大剂量酸枣仁迅速养血安神，以求尽快缓解焦虑、失眠症状，并以黄连温胆汤清热化痰，从而标本兼治。酸枣仁作为治疗失眠主药，若其用量过小则疗效欠佳，尤其对于重度年久不愈之失眠，更应以大剂量重拳出击，方能速收奇功。
【病案二】
［现病史］南某，女，62岁。主诉：失眠10余年。现病史：患者10年前患糖尿病后因精神压力过大，出现入睡困难，早醒，并逐渐加重，常需服艾司唑仑片，有时需服用3片地西泮方可入睡3～4小时。刻下症：入睡困难，每晚仅睡1～2小时，醒后难以复睡。常因夜不能寐致心情急躁，痛苦不堪，几欲轻生。汗出多，心悸气短，双目干涩，口干口苦，鼻干，头痛，阴雨天加重，常需服用止痛片，双下肢午后水肿，晨起消失。舌暗，苔少，脉沉细。既往：左肺切除术后2年，颈椎病20年。左心功能低下，ST-T段改变。
［西医诊断］焦虑症，失眠。
［中医诊断］不寐。
［辨证］心肾不交。
［治法］滋阴镇静安神。
［处方］酸枣仁汤加减。
炒酸枣仁120g，知母45g，川芎15g，煅龙骨60g，煅牡蛎60g，全蝎6g。
［疗效］晚饭前及睡前服用，服药7剂，睡眠好转70%，入睡较易，每日可睡5小时，情绪好转，对生活充满信心。
［按语］患者虽表现为水亏木旺，心肾不交，但已连续多日睡眠时间过少，睡眠质量差，神志极度躁动，故急则治标，以大剂量酸枣仁安神定志宁心为主。加之煅龙骨、煅牡蛎镇静安神，知母泄内火。后世医家在酸枣仁汤的基础上，有诸多发挥，如《济生方》中治疗心脾气虚之心悸失眠的归脾汤，《太平圣惠方》中治疗心虚惊悸失眠的酸枣仁丸，《摄生秘剖》中治疗阴虚阳亢之心悸失眠健忘的天王补心丹等，更进一步明确了酸枣仁养心安神的主要功效。
20 煅龙骨
煅龙骨为敛汗固涩之要药。多汗属于“汗证”，治疗时应当根据具体证型辨证施治。但无论何种多汗均有腠理开、大汗出之症，属津液耗散之象，故应采用“散者收之”的治法。加以固涩敛汗之品。涩味药大多具有收敛、固涩的功效，常用于治疗多汗。
龙骨，味甘、涩、平。《本草从新》云：“龙骨……能收敛浮越之正气……止汗、定喘、敛疮，皆涩以止脱之义。”龙骨煅用收敛效果亦佳。笔者擅长用煅龙骨治疗多汗，常配伍煅牡蛎，二者均为质重之品。在临床上可具体根据汗出情况调整用量。汗出较轻时可用煅龙骨、煅牡蛎各30g以收敛，中等汗出时则各用45g，大汗淋漓、病情重、病势急时可增至各60～120g。汗为心之液，不可过泄，若迁延日久则易耗伤精气，故应标本同治。可以煅龙骨、煅牡蛎为要药，通过改善患者汗多不适症状以治标。汗出有自汗、盗汗之分，根据患者的证候取益气固表敛汗或清热泻火增液之法以调整阴阳平衡，营卫和谐则为治本之道。
重用煅龙骨治疗糖尿病泌汗异常
［现病史］高某，女，56岁。2006年6月23日初诊。因自汗4个月，血糖升高9年就诊。患者9年前因感冒，查FBG 16mmol/L，诊为2型糖尿病。现胰岛素治疗，诺和灵30R：早24IU，晚22IU。近4个月无诱因易汗，汗出较多。刻下症见：易汗出，动则尤甚，汗出湿衣，畏风，易感冒，足背偶有刺痛感，足心灼热，下肢乏力，失眠，二便可，舌暗红，苔薄黄，舌底瘀，脉虚涩。餐后血糖偏高，6月21日查FBG 5.2mmol/L，2hPG 9mmol/L；6月22日查FBG 4.4mmol/L，2hPG 12.2mmol/L。
［西医诊断］糖尿病泌汗异常。
［中医诊断］消渴，汗证。
［辨证］气虚表弱，脉络瘀滞，兼有里热。
［治法］敛汗固表，活血通络，兼清内热。
［处方］煅牡蛎合玉屏风散加减。
煅龙骨60g（先煎），煅牡蛎60g（先煎），黄芪45g，防风15g，炒白术30g，黄连30g，黄芩45g，鸡血藤30g，水蛭粉15g（分冲），首乌藤30g，炒酸枣仁30g。
二诊（2006年6月30日）：服上方7剂，患者自述仅服至第3剂，即明显见效。汗出减轻约60%。现偶有汗出，量少，畏风明显好转，餐后血糖明显下降，一般8～10mmol/L。
［按语］煅龙牡乃收敛汗液之佳品，用于虚证汗出，有立竿见影之效。本案汗出较重，单纯益气固表恐收效较慢，故重用煅龙牡各60g以迅速止汗，配合玉屏风散可令其事半功倍。
21 牡蛎
牡蛎，咸微寒。归肝、胆、肾经。主重镇安神，平肝潜阳，软坚散结，收敛固涩。《本草备要》：“咸以软坚化痰，消瘰疬结核，老血瘕疝。涩以收脱，治遗精崩带，止嗽敛汗，固大小肠。”
笔者多用其软坚散结，一般用于甲状腺结节等证。常生、煅牡蛎同用，取其软坚散结和清热生津之功。根据甲状腺结节大小、软硬程度，用量各在30～120g。
21.1 重用牡蛎治疗甲状腺结节
［现病史］祁某，女，50岁。2009年6月3日初诊。因甲状腺多发结节就诊。甲状腺功能亢进病史20年，经治疗后症状已不明显。既往糖尿病1年余，口服药物控制，血糖控制较好。刻下症见：潮热汗出，五心烦热，心烦易怒，睡眠差，入睡难，二便调，食可。舌红干，苔少，脉细弦数。2008年8月16日甲状腺B超示：甲状腺右叶多发结节。
［西医诊断］甲状腺多发结节。
［中医诊断］瘿病。
［辨证］阴虚内热，痰瘀凝滞。
［治法］养阴清热，化痰散结。
［处方］生牡蛎60g（先煎），煅牡蛎60g（先煎），生地黄30g，知母30g，黄柏30g，炒酸枣仁60g，五味子9g，玄参30g，浙贝母15g，当归30g。
二诊（2009年7月8日）：服药1个月余，潮热汗出、五心烦热减轻90%，睡眠已恢复如常，心烦易怒缓解50%，余无不适，舌红干，脉略数。甲状腺B超示：未见异常。考虑患者汗出已不明显，目前应主要巩固治疗瘿病。
原方生牡蛎增量至120g，去煅牡蛎，酸枣仁减量至30g。
［按语］瘿病病机多为气郁化火，导致阴虚内热、痰瘀凝滞而致，治疗以养阴散结为主。牡蛎一药，二诊重用至120g，咸能软坚，生用养阴，煅用敛汗，配合玄参、浙贝母，养阴软坚散结，是治疗甲状腺结节之常用组合。
21.2 重用牡蛎治疗糖尿病热盛津伤证
［现病史］孙某，男，56岁。2009年6月3日初诊。因发现血糖升高4年就诊。患者患2型糖尿病4年余，血糖控制差。高血压病史1年，服药控制，血压水平一般。刻下症见：口干多饮，多汗，乏力，头痛头晕，大便少，小便可，纳眠可，舌红干少津，苔极少，脉略沉弦数。FBG 10.7mmol/L，2hPG 17.7mmol/L。
［西医诊断］糖尿病。
［中医诊断］消渴。
［辨证］热盛伤阴。
［治法］养阴清热。
［处方］瓜蒌牡蛎散加减。
生牡蛎120g（先煎），天花粉30g，葛根120g，知母30g，黄连30g，西洋参6g，煅龙骨120g（先煎），煅牡蛎120g（先煎），桑叶30g，地龙30g。
二诊（2009年6月10日）：服上方7剂，口干好转，汗出减少，FBG 7.4mmol/L，2hPG 17mmol/L，舌红干，苔少黄，脉沉。原方加用生地黄60g。
三诊（2009年7月8日）：服上方28剂，口干好转60%，汗出好转80%，余无不适。FBG 7mmol/L左右，2hPG 10mmol/L左右。
继续服药1个月，血糖基本正常，FBG 6.4mmol/L左右，2hPG 7mmol/L左右。
［按语］此案属重度燥热伤阴证，故以《金匮要略》瓜蒌牡蛎散治之，其中重用生牡蛎咸寒以滋阴，防止燥极阴竭，转入下消。
22 肉苁蓉
肉苁蓉，甘、咸、温。归肾、大肠经。补肾阳，益精血，润肠道，具有阴阳相济之功效。《本草汇言》说：“养命门，滋肾气，补精血之药也……此乃平补之剂，温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名。”
笔者善用肉苁蓉配伍锁阳，补益肝肾，增强温阳通便之功，适用于阳虚便秘的老年糖尿病患者。在治疗便秘之“冷秘”时，用大黄附子汤配此药对，取“温下”之意，二药均可大剂量使用：锁阳15～30g，肉苁蓉60g。
22.1 重用肉苁蓉治疗长期便秘
［现病史］刘某，女，55岁。2008年6月12日初诊。因便秘12年，加重6年就诊。患者12年前无明显诱因出现便秘，大便3～4日1行，口服麻仁润肠丸等药物治疗无明显疗效。后未经系统治疗便秘症状逐年加重。6年前因生气导致晕厥，至当地医院检查，血糖为13mmol/L，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、格列吡嗪控释片、马来酸罗格列酮等药物，血糖控制尚可。此后便秘症状加重，动则大便1周方行1次。刻下症见：大便干结，成球状便，排便困难，已4～5日未行，四肢不温，脚凉尤甚，舌质暗淡，苔微腐，脉沉细无力。既往史：高血压4年，现服硝苯地平，血压控制效果不理想。
［西医诊断］糖尿病胃肠功能紊乱。
［中医诊断］消渴，便秘。
［辨证］阳虚便秘。
［治法］温阳润肠通便。
［处方］济川煎加减。
肉苁蓉45g，当归30g，怀牛膝30g，生首乌30g，火麻仁30g，郁李仁30g，锁阳30g，生大黄6g（单包）。
二诊（2008年7月6日）：患者诉服上药后便秘、四肢不温好转，每日1次，不服药则大便3～4日1行。现仍便干，排便困难，舌质暗，苔白腐腻，脉沉弦。
加黄芪30g，改生大黄为10g，并加玄明粉9g（分冲），莱菔子15g。
三诊（2008年7月28日）：患者诉服上药后大便每日1次，已无便秘症状，排便较前顺畅，大便成形，停药则便干，排便不畅，2～3日1行。现饮食可、眠安，未见明显不适，舌胖大，苔腐腻，舌底瘀，脉稍沉。
调整处方：肉苁蓉60g，黄芪45g，枳实15g，炒白术30g，当归30g，生首乌30g，火麻仁30g，生大黄10g（单包）。研细末，9g，1日3次，服用1个月。随访至2009年1月，血糖稳定，便秘未发。
［按语］本病为肾阳虚弱，精血不足所致便秘。方中重用肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠，补而不滞。《玉楸药解》：“肉苁蓉，暖腰膝，健骨肉，滋肾肝精血，润肠胃结燥。凡粪粒坚小，形如羊屎，此土湿木郁，下窍闭塞之故……肉苁蓉滋木清风，养血润燥，善滑大肠，而下结粪，其性从容不迫，未至滋湿败脾，非诸润药可比。”方书称其补精益髓，悦色延年，理男子绝阳不兴，女子绝阴不产，非溢美之词。如果肠燥便秘日久，加锁阳、火麻仁。如便秘仍改善不明显，可加大黄、玄明粉增强泻下通便之功。
22.2 重用肉苁蓉治疗鞭索综合征后顽固性便秘1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：33.
［现病史］李某，男，70岁。2009年11月30日初诊。因恶心呕吐2个月就诊。2009年9月30日患者吃海鲜后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，10余天后因症状未缓解，按胃溃疡自服西药治疗（具体药物不详）1周后无效，继服中药1周左右，仍食后即吐，遂于11月10日住院治疗，诊断为“不完全性肠梗阻、十二指肠炎、胃动力障碍、结肠息肉、结肠黑变病”，2周后未效出院，来我门诊治疗。刻下症见：恶心，饭后及活动后呕吐，朝食暮吐，饭后胃胀，嗜睡，小便调，夜尿2～3次，后背凉感重，无食欲，体重半年内减轻12.5kg，舌红，苔黄厚腻，底瘀，脉弦。因14年前“脊髓性休克”需服番泻叶、麻仁润肠丸和外用开塞露通便，平时无便意。既往史：高血压30年，糖尿病7年，1995年颈部鞭击伤导致脊髓性休克。
［西医诊断］不完全性肠梗阻，十二指肠炎，胃动力障碍，结肠息肉，结肠黑变病。
［中医诊断］便秘。
［辨证］肾虚肠燥，气机逆乱。
［治法］温肾润肠，降逆通腑。
［处方］济川煎合苏叶黄连汤加减。
肉苁蓉45g，当归30g，生地黄30g，黄连15g，紫苏叶9g，紫苏梗9g，酒大黄30g，黑牵牛子8g，白牵牛子8g，槟榔片15g。
二诊（2010年1月28日）：服上药2个月。未再发生恶心、呕吐、腹胀，大便2日1行，虽仍需服用麻仁润肠丸，但便质软。
调整处方：当归30g，制首乌30g，肉苁蓉60g，锁阳30g，酒大黄15g，炒槟榔30g，黄芪60g，生地黄45g。
服上方2个月后大便畅快，停番泻叶和麻仁润肠丸后可保证大便2～3日1行。
［按语］鞭索综合征又称鞭击综合征或外伤性颈部综合征。在脊髓损伤稳定以后，肠道功能紊乱的问题，特别是排便功能障碍严重影响患者的生活质量，患者不能产生便意。脊髓损伤后期，因督脉损伤，导致肾阳不足，精血不生，加之患者年事已高，阴阳气血俱不足，故肠道枯竭，温运无力，大便秘结不行。方用大量肉苁蓉合锁阳温阳润肠通便，以迅速温暖肾中衰微之少火。合大剂量当归合制首乌养血活血通便，大剂量生地黄（60g）滋阴润肠通便，增水行舟，从气、血、阴、阳四方面调治共奏通便之效，终使顽固性便秘得以改善。
22.3 重用肉苁蓉治疗老年顽固性便秘
［现病史］曹某，男，80岁。2010年1月4日初诊。便秘20年，血糖升高12年。现病史：便秘20余年，曾服芦荟胶囊、麻仁润肠丸及各类汤药，便秘未见改善。12年前发现血糖升高，未系统治疗。2000年开始服汤药治疗，后改为糖微康、降糖通脉方。曾服用阿卡波糖、格列喹酮，后自行停用。FBG 5.6mmol/L，2hPG 13mmol/L（最高时）。刻下症：排便困难，4～5天一次，有时1周不排便，排便极费力，大便干结呈羊粪球状。腹胀，食少，不欲食，每日两餐，主食量不足50g。口干多饮，夜尿3次。头颤，手颤，腰酸，双下肢满布湿疹。舌暗，苔黄厚腐腻，脉弦略滑。身高176cm，体重56.5kg，BMI=18.24kg/m2。既往史：前列腺切除术后、疝气术后12年；类风湿关节炎50年；白内障20年。现用药：那格列奈120mg，3次/d；糖微康，1片，3次/d；碧生源肠润茶每日2～3包。
［西医诊断］糖尿病胃肠功能紊乱。
［中医诊断］消瘅，便秘。
［辨证］气虚腑滞，津枯肠燥。
［治法］温阳润肠，补气润燥。
［处方］肉苁蓉60g，党参30g，炒白术30g，火麻仁45g，清半夏30g，黄连30g，生姜30g，茯苓60g。
二诊（2010年1月18日）：大便干结好转，但仍排便费力，排便后觉虚弱。下肢湿疹已基本退去，纳少，不欲食。2hPG 12～13mmol/L，口干，夜尿3～5次。腰酸痛，睡眠可，视物模糊。2009年12月9日广安门医院眼底检查示：双眼底糖尿病性视网膜病变；左眼缺血性乳头病变可能性大。苔厚腐腻，舌底瘀，脉偏沉滑。当日血压140/70mmHg。
处方：黄芪60g，生白术60g，肉苁蓉60g，火麻仁60g，怀山药60g。
三诊（2010年2月22日）：诉大便干燥较前好转30%，排便频率较前增加，现能保证2天排便1次。仍有羊粪球样便，自觉大便结积于肠中，难下行，腹胀不适。腰酸较前好转，1周前左脚轻度水肿，纳眠可。夜尿3～4次。脑鸣，不怕冷，多汗。自测FBG 6mmol/L，2hPG 10～13mmol/L。血压140/80mmHg。
处方：二诊方生白术改为120g，加当归30g，槟榔片30g。
四诊（2010年3月22日）：大便干燥较前好转，矢气增多，排气通畅，腹胀减轻50%。大便1～2日1次，但仍排便无力，便如羊粪球样。左脚踝浮肿，腰酸，纳眠可。夜尿4～5次。舌苔黄厚，底瘀，脉偏弱数。血压120/70mmHg。
处方：三诊方加桃仁12g，酒大黄12g（单包）。
五诊（2010年4月19日）：大便质地开始变软，便时排气，但大便费力，排便不连续，排便后疲意，腰酸，左脚踝关节以下水肿稍减，纳眠可，夜尿3～4次，口干，喝水后胃中辘辘水声。用大黄后，未通便。苔黄厚，底瘀闭，脉弦偏涩。
处方：三诊方将酒大黄增加至18g，加厚朴15g。
六诊（2010年6月21日）：大便干好转，但仍排便费力，左踝肿消退。饮水后腹中肠鸣辘辘有声。服药期间，腹泻2次，泻后无不适，夜尿3～4次，小便调，眠可。舌暗底瘀，舌边有瘀斑，苔白厚腐腻，脉偏细弦涩数。自测血糖：FBG 6～7mmol/L，2hPG 10～11mmol/L。
处方：肉苁蓉60g，黄芪45g，生白术60g，锁阳30g，当归30g，制首乌30g，玄参30g，火麻仁30g。
七诊（2010年7月19日）：服药期间，大便已不干燥，软便，成形，排便正常，1日1次，不觉费力；小便调，纳眠可。自测空腹血糖7mmol/L左右，2010年7月12日查HbA1c 5.7%。血压130/60mmHg。
处方：六诊方肉苁蓉改为30g。
八诊（2010年9月20日）：停药1个月，大便保持正常。自测空腹血糖6～7mmol/L，2hPG 10～11mmol/L。改以调控血糖为主。
［按语］患者本有多年便秘，患糖尿病后又加重便秘。长期应用各种清热泻下药，必耗损阳气，加之患者年事已高，“年过四十而阴气自半”，元气元阳亦自亏，故阳气亏损，推动无力，津血大亏，肠管枯槁是本案之根结所在，治疗应温润而通便。肉苁蓉温肾阳，擅补阳中之阴而温润通便，常用于老年便秘者，因是顽固性便秘，非重剂不能起沉疴，故用量60g。同时合党参、炒白术补气健脾，脾气健运则肠腑蠕动有力。另用火麻仁滋阴润肠通便，从而阴阳并补。因患者下肢湿疹严重，故初诊时用大剂茯苓健脾渗湿。因见舌苔黄厚腐腻，恐是长期腑气不通，浊气上蒸，故加清半夏清化浊腐；便秘影响血糖控制，故初诊时以治疗便秘为主，仅加一味黄连兼顾降糖，并以大剂量生姜配伍防止苦寒伤胃。二诊，便秘缓解不甚，中气虚之象仍著，故改党参为黄芪，并加怀山药增加补益中气之力，以助推动肠腑运动；同时改炒白术为生白术增加通便之力，并增加火麻仁剂量更专于滋阴润肠。三诊，大便仍干燥难下，故又加当归养血润肠通便，同时将生白术增至120g，此诊出现腹胀不适，故加槟榔片合生白术行气消痞，槟榔是肠动力药，四诊已然收效但效果不显，故又加酒大黄给肠腑以缓泻之力，因大黄不在于通便泻下而是给肠腑推动力，故用酒制而非生品，同时加桃仁活血润肠通便，恐便秘顽固是有败血作祟。五诊腑气已通，病已撼动，当顺势而为，一鼓作气，故将酒大黄增量继续给肠腑以推力，同时加厚朴增加行气消胀之力。饮水后胃中辘辘有声是中焦水湿，生白术通便兼能利水，故不再增加其他药味。六诊治疗收效，肠燥得润，故药量始减，但气血阴阳之填补并非易事，故又加锁阳合肉苁蓉温肾阳，润肠燥，加制首乌合当归养阴血润肠燥，加玄参合火麻仁滋阴液润肠燥。至七诊，大便已正常，故将肉苁蓉减量继续巩固调理，最终顽固性便秘治愈，血糖随之下降，治疗开始改以调控血糖为主。
23 茵陈
茵陈味苦、辛、微寒，归脾、胃、肝、胆经。可清热利湿，利胆退黄，是治疗黄疸之要药。无论阴黄、阳黄均可使用，临床胆红素增高均可用茵陈。
笔者用茵陈宜佐大黄，给黄疸以出路，以大便1日1～2次为度。且用其治疗无黄疸的高胆红素血症，效佳。肝功能异常，配五味子；胆汁淤滞，配大叶金钱草、海金沙；肝纤维化，配莪术、三七。茵陈用量：轻度黄疸15g，中度30g，重度30～120g。茵陈宜先煎1小时，再下他药。
重用茵陈治疗肝硬化腹水1
1 仝小林.维新医集［M］.上海：上海科学技术出版社，2015：42.
［现病史］王某，男，38岁。因腹胀、高热20天，门诊以“发热待查，肝硬化腹水”收入院。3个月前患者因肝硬化腹水住当地传染病院。住院期间，无明显诱因出现午后低热，根据胸部X线片按右下肺炎治疗，先后静脉滴注氨苄西林钠等多种抗生素，复查胸片未见好转。结合临床表现及结核菌素试验阳性，在应用抗生素的基础上加用抗结核药。热度非但不减，20天前开始由低热转为高热，每日体温最高时可达39～40℃，医院派专车拉冰，冰镇全身。近5天来出现神昏谵语，全身黄疸及腹水加重，不思饮食，消瘦明显，当地医院已下病危通知。为进一步诊治，从外地送入我院。刻下症见：体温38.4℃，面色黄中隐红，面垢齿燥，伴神昏谵语，全身及目睛发黄，通身大热，口鼻气热，渴不欲饮，可闻及较浓烈之肝臭味，时有谵语，形体消瘦，腹大如鼓，尿少，黄如茶色，苔黄厚腻垢，脉弦细数。
［西医诊断］肝硬化失代偿期，腹水。
［中医诊断］臌胀。
［辨证］湿热内蕴。
［治法］芳香化湿，淡渗分利，兼清气营。
［处方］甘露消毒丹加减。
茵陈60g，广藿香12g，佩兰9g，石菖蒲12g，白蔻仁6g，飞滑石30g（包煎），生甘草9g，细木通6g，炒黄芩12g，连翘15g，细生地30g，丹皮15g，炒枳壳6g，川厚朴6g。
［疗效］第1剂服后，周身汗出溱溱，发黄而黏，精神大见好转，3剂服完，体温降至正常。为巩固疗效继服3剂，体温一直未升。后用中药调理腹水月余，病情好转出院。
［按语］本案为肝硬化后期引起的并发症肝性腹水，因其久病体虚，内有水毒血瘀，外逢痨虫突袭相欺，病势急峻，热毒攻心，乃生死攸关之时，务必首去湿毒，刻不容缓。故用甘露消毒丹化裁，君药茵陈、滑石、黄芩，而茵陈二倍用量于滑石，正是取其清热利湿退黄，以除肝胆脾胃湿热之用。本病究其根源，乃是肝胆湿热，窥破其因，一物中的，所取之效，立竿见影。茵陈乃三月蒿草，所生之期乃生机蓬勃之时，而其味辛苦，故能发陈致新。茵陈专治黄疸，宜佐栀子。以湿邪水浊为重者，可加渗利之品；以热邪伤阴为主者，再加凉润之品；而中寒不运者，可“入于温经队中而扫荡之”，如茵陈附子汤。
24 水牛角
水牛角为水牛的双角，其性苦、寒，归心、肝经。可清热凉血，解毒定惊。用于温病高热，神昏谵语，发斑发疹，吐血衄血，惊风，癫狂等症。《陆川本草》：“凉血，解毒，止衄。治热病昏迷，麻痘斑疹，吐血衄血，血热溺赤。”
笔者常用量15～60g，宜先煎3小时以上。水牛角退热之力较犀牛角药力稍逊，但临床上常常通过增加药量达到与犀牛角同样的药效。常配伍生地、石膏等。
重用水牛角治疗高热
［现病史］高某，男，74岁。2007年4月20日初诊。因血糖升高15年，高热4天就诊。患者15年前因多食、消瘦于医院检查FBG 9.8mmol/L，诊为2型糖尿病，开始口服二甲双胍、消渴丸等药，自2002年开始注射胰岛素。现用诺和灵30R早16IU、晚14IU，中午格列喹酮30mg，血糖控制尚可，FBG 6.5～7.6mmol/L，2hPG 7.5～8.9mmol/L。10天前因感冒出现发热，同时合并泌尿系感染，自服抗生素头孢曲松钠、氧氟沙星、甲硝唑等，体温下降。4天前又突发高热，体温在39～40℃波动，以午后发热为主，至次日晨起热退，使用3种抗生素效果不明显，且面部、周身皮肤可见红色皮疹。刻下症见：面色红赤，体温39.8℃，神志清，呼吸音粗糙，鼻翼扇动，周身皮肤满布红色皮疹，舌红，苔黄厚腻，脉细数。当日查X线片示双肺纹理增粗。镜检红细胞5～6/HP，便常规可见真菌。FBG 10.2mmol/L。
［西医诊断］肺部真菌感染，药物性皮炎，2型糖尿病。
［中医诊断］喘证，药疹。
［辨证］营血热盛，气血两燔。
［治法］清营凉血，清热解毒。
［处方］犀角地黄汤加减。
水牛角60g（先煎），生地黄60g，赤芍30g，丹皮15g，生石膏60g，金银花30g，野菊花30g，鱼腥草30g，竹叶30g，车前草30g。嘱体温降至正常即可停药。
［疗效］患者于当日下午4时服用半剂药150ml，次日上午10时服用另半剂150ml，体温下降，下午5时体温完全降至正常，后一直未再发热。3日后查X线片、尿常规、便常规均已正常，FBG 7.8mmol/L，2hPG 9.2mmol/L。
［按语］外邪自口鼻、肌表及下焦入侵，伏于体内，虽热可暂退，然邪伏不去，势必复燃，其热更甚。热入营血，血因热动，故见皮肤斑疹，面色红赤，尿中潜血。气分热盛，热毒蕴肺，则见呼吸音粗糙，检查见肺纹理改变。叶天士云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故治疗以清热解毒、凉血散瘀为法。水牛角清热凉血解毒，生地黄凉血滋阴活血，二者一君一臣，用量最大，功专凉血解毒，直捣巢穴；赤芍、丹皮清热凉血，活血散瘀，可收消疹化斑之功；金银花、野菊花清热解毒，生石膏清气分火热，鱼腥草专入肺经，擅清解肺之热毒，竹叶清热利尿，常用治泌尿系感染，车前草则是治血尿之经验药。此四味亦有“入营犹可透热转气”之意。此方特点在于量大力专，故能迅速截断病势，1剂即收全效。
25 地龙
地龙味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经。具有清热止痉，通络疗痹，清肺平喘及利尿通淋的作用。《本草纲目》言其“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也”，主“伤寒疟疾，大热狂烦”。
笔者认为地龙能解诸热疾，上食槁壤，下饮黄泉，有钻土之能，化血之力强，下行而能利小便、治足疾、通经络。常用至30g以上，走窜通行，化瘀通络之力更强，故针对瘀血阻络病机的疾病可重用。
25.1 重用地龙治疗肝源性糖尿病
［现病史］何某，男，44岁。2009年3月1日初诊。因发现血糖升高1年就诊。患者1年前体检时查血糖升高，未服用西药治疗，血糖控制不好。刻下症见：头晕，口干苦，多饮，时有胸闷气短，肝区时有胀满不适，小便色黄，大便调，纳眠可，舌暗，舌底络脉瘀滞，苔黄厚腐腻，脉滑数。既往史：饮酒30年，每日饮酒300ml左右。酒精性肝硬化病史6年。AST 91U/L，ALT 67U/L，GGT 137IU/L，LDL 4.17mmol/L，FBG 10.3mmol/L，HbA1c 9.3%。腹部B超：肝实质弥漫性病变，胆囊壁毛糙，脾大。身高175cm，体重95kg，BMI=31kg/m2。
［西医诊断］酒精性肝硬化，肝源性糖尿病。
［中医诊断］癥瘕，消渴。
［辨证］瘀血阻络，痰热互结。
［治法］活血化瘀通络，清化痰热。
［处方］小陷胸汤合地龙加味。
地龙30g，藏红花2g（分冲），赤芍30g，黄连45g，清半夏30g，瓜蒌仁60g，五味子30g，生姜18g。
二诊（2009年5月25日）：服上方2个月，头晕、口苦减轻，胸闷好转，仍乏力，口干，大便较干，舌暗，苔黄腻，脉略弦滑。AST 69.7U/L，ALT 56.9U/L，HbA1c 7.9%，FBG 7.1mmol/L。考虑患者便干，津液受损较重，原方加入知母45g，天花粉30g，同时嘱定期检测肝功能及血糖水平，观察病情变化。
［按语］此例患者从病史、症状、辅助检查等方面，可明确肝源性糖尿病诊断，经西医治疗效果不佳，求治于中医。观其脉证，中医辨证属瘀血阻络，痰热互结。患者长期嗜酒，酒毒入肝，损及肝络，久则成瘀，瘀血久积化热，阻滞肝气疏达，故见肝区胀满不适，舌暗、舌底脉络瘀滞，此亦为患者病证由来。肝病及脾，脾病则水湿运化不畅，留滞成痰，水谷痰湿日久化热，郁于血中，伤及津液，病发为消渴，见口干多饮，胸闷不适，苔黄腻，脉滑。此为患者疾病之发展过程。治法以活血化瘀通络，清化痰热，方用活血药味加小陷胸汤。
方中活血药物主要针对瘀血阻络病机，其中藏红花入肝，功效活血通经、祛瘀消癥，原为藏药中治疗肝病的重要药物，近年来许多临床经验均验证此说，并有实验报道此药对酒精所致肝损伤有一定的防治作用。赤芍入肝经血分，可凉血散瘀，《本草备要》言其“能泻肝火，散恶血，治腹痛坚积，血痹疝瘕……能行血中之滞。”用治肝病临床疗效确切，而重用赤芍，对于各类肝病治疗效果尤佳。地龙性咸寒，归肝经，性走窜，善于通行经络，患者久病及络，故用虫类药通络化瘀，相关实验亦表明，地龙抗肝纤维化疗效确切。方中活血药仅三味，但得药专力宏之妙，明确使患者肝脏损害得到控制，各项指标有明显下降。小陷胸汤法以辛开苦降，可泄胸中之热、涤痰散结，调理脾胃三焦气机，针对肝病传脾、痰热蕴结而致消渴之病机，患者未用西药控制血糖，依靠汤药，服药2个月，血糖及糖化血红蛋白水平均有下降，为疾病好转之兆。此案从肝论治，以瘀血阻络为主要病机，治肝兼顾治脾，治肝同时降糖，药简不繁，疗效彰彰。
25.2 重用地龙治疗脑梗死后遗症
［现病史］宋某，女，63岁。2009年5月6日初诊。因肢体活动不利1年，发现血糖升高12年就诊。患者12年前因血糖升高确诊为糖尿病，注射诺和灵30R早34IU、晚26IU，服用二甲双胍、格列美脲等药物控制血糖，血糖水平仍有波动。2008年因脑梗死遗留左侧肢体活动不利及言语不利至今。刻下症见：左侧肢体活动不利，左上肢水肿，关节疼痛，神清，对答切题，言语不利，畏寒，乏力，汗出，大便干，夜尿2次，纳眠可，余无明显不适，舌暗，苔白腐腻，脉沉弱。既往史：高血压、高脂血症病史。BP 150/80mmHg。FBG 5.8mmol/L，2hPG 7.0mmol/L。
［西医诊断］脑梗死后遗症，糖尿病。
［中医诊断］中风（中经络），消渴。
［辨证］气虚血瘀。
［治法］益气活血通络。
［处方］补阳还五汤加减。
地龙30g，黄芪120g，当归尾30g，川芎30g，生白术120g，枳实15g。
二诊（2009年5月20日）：服上方14剂。左上肢水肿减轻，余症舌脉同前，考虑患者经脉不通，原方中加入葛根120g，羌活30g，片姜黄30g，黄连30g，生姜18g。
三诊（2009年6月24日）：服上方30剂。左上肢仅遗留手指肿胀，言语流利，口齿清，大便转好，畏寒消失，仍有乏力汗出，舌暗，苔厚腻，脉弦涩。BP 130/70mmHg。FBG 8.7mmol/L，2hPG 14.8mmol/L。考虑患者目前以血糖控制不佳为主诉，以治疗消渴为主。
处方：地龙60g，黄芪120g，葛根120g，黄连30g，酒大黄9g，赤芍50g，川芎30g，生姜18g。
［按语］气虚血瘀，阻滞经络，故见半身不遂、言语不利，经络不利，故见左上肢水肿、关节疼痛等症。此案以补阳还五汤为主，治疗患者肢体言语不利症状，黄芪大补元气，旺气血而通经络，使经络通畅而湿、瘀得除，故服药1个月余，患者中风中经络之症状均得到明显改善。
26 蜈蚣
蜈蚣，味辛，性温，有毒，归肝经。具有息风止痉，通络止痛，攻毒散结作用。《本草纲目》：“小儿惊痫风搐，脐风口噤，丹毒、秃疮、瘰疬、便毒、痔漏、蛇瘕、蛇瘴、蛇伤。”
蜈蚣对于络痹深重之久病者尤善，蜈蚣走窜力胜，擅入络脉，搜邪剔络，通达内外。无血者走气，有血者走血，灵动迅速，擅长搜剔络中瘀浊，使血不凝滞，气可宣通，经络通畅。当痰、瘀、浊、毒等混杂胶结时，笔者常用4～16条，以其偏性之毒专攻浊毒余邪，涤顽痰、破痼结，通行全身经络，常配伍水蛭、地龙等。
26.1 重用蜈蚣治疗肾性高血压
［现病史］左某，男，22岁。2009年3月16日初诊。主因发现肝肾功能异常、血压升高1年就诊。患者1年前因双足跖趾关节疼痛至医院检查，查BP 160/100mmHg，生化：UA、CHO、TG、LDL升高，尿常规：PRO（++）、ERY（+），经肾穿刺后诊断为：慢性肾炎，局灶节段性肾小球硬化症，肾性高血压，痛风，肝硬化。近日查：24h尿量3 000ml，24h尿蛋白1 800mg，尿微量白蛋白0.15g/L；尿常规：PRO（+）；生化：UA 662μmol/L，TP 78.4g/L，ALB 52.4g/L，γ-GT 62U/L，CHO 5.9mmol/L，TG 6.49mmol/L，LDL 3.62mmol/L。现服用：依那普利5mg每日3次，百令胶囊1.2g每日3次，复方丹参片1.24g每日3次，阿魏酸哌嗪片0.2g每日3次。刻下症见：神疲乏力，动则汗出，时有头晕头涨，足趾疼痛，小便量3 000ml左右，小便中大量泡沫，大便偏干，纳眠可，舌紫暗，苔白略干，脉沉滑数。既往体健。BP 150/90mmHg。身高200cm，体重130kg，BMI=32.5kg/m2。
［西医诊断］肾性高血压，慢性肾炎，痛风，肝硬化。
［中医诊断］虚劳，癥瘕。
［辨证］气虚络瘀，精微不固。
［治法］益气活血通络，固涩精微。
［处方］水陆二仙丹合抵当汤加减。
蜈蚣4条，黄芪90g，芡实30g，金樱子30g，酒大黄6g（单包），水蛭粉3g（分冲），三七9g，桃仁9g，生山楂30g，红曲12g，五味子30g。
二诊（2009年4月20日）：服上方28剂。现小便泡沫较前减少，仍神疲乏力，动则汗出，头晕头痛，足趾疼痛较甚，大便偏干，1日1行，纳眠可，血压控制不稳定，波动在160～200/90～110mmHg之间，舌紫，有裂纹，苔根厚干，底瘀，脉偏沉滑数。BP 150/90mmHg。考虑目前患者小便泡沫减少，尿蛋白有下降趋势，而血压及尿酸控制仍不佳，故守原法，加强息风除痹之力。
加用蜈蚣16条，地龙30g，怀牛膝30g，威灵仙30g。嘱患者早中晚及睡前各服汤药一次。
三诊（2009年6月17日）：服上方56剂。汗出大减，小便泡沫消失，血压稳定，仍有畏寒，乏力，双下肢水肿，足趾时有交替疼痛。查UA 591μmol/L，尿常规正常，BP 150/100mmHg，患者病情稳定。
［按语］气虚络损，精微不固，故见尿中蛋白。使用大剂量蜈蚣以息风通络。蜈蚣，《本草备要》云其能宣，去风，辛温有毒，入厥阴肝经，善走能散。二诊时，患者仍眩晕头痛，足趾疼痛较重，血压不稳，知其瘀滞较重，血行不利，不达末节，故加用蜈蚣至16条，而后诸症减轻。虫类药物既可散风平肝，又可搜剔经络之风，还可行利水通经络之效，实为数解之药，于此患者甚是贴切。
26.2 重用蜈蚣治疗癫痫
［现病史］秦某，男，20岁。2009年1月14日初诊。因癫痫反复发作11年，加重4年，发现血糖升高3年就诊。1998年10月患者因病毒性脑膜炎出现昏迷伴癫痫大发作，当时即予对症治疗，脑膜炎治愈后癫痫未再发作。2005年4月患者无明显诱因再次突发癫痫大发作，初未服药，后因发作愈加频繁，自2006年开始药物治疗，现服用奥卡西平450mg每日2次，仍无法控制发作。同年患者因腿部疖疮至医院治疗时发现FBG 8mmol/L，诊断为糖尿病，查各项抗体均（-），间断应用胰岛素25R早18IU、晚18IU，服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，血糖控制不佳。刻下症见：癫痫反复发作，大发作约半年1次，小发作每2周一个周期，其间每日发作2～3次，持续2～3天。小发作时右侧口角及肢体抽搐，持续约10秒。面部潮红，平素手足冷，时有上半身皮肤瘙痒，头皮油脂分泌旺盛，偶有口臭，纳眠可，二便调，舌红苔黄略厚，舌底瘀滞，脉动数。身高180cm，体重90kg，BMI=27.8kg/m2。2009年1月7日查生化：ALT 120U/L，AST 49U/L；HbA1c 8.2%。1月14日查FBG 10.8mmol/L，2hPG 14mmol/L；尿常规：FBG 1 000mg/dl。
［西医诊断］癫痫，糖尿病。
［中医诊断］痫证，消渴。
［辨证］风痰阻络，痰热内结。
［治法］祛风通络，清热涤痰。
［处方］止痉散加减。
蜈蚣4条，全蝎9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，地龙30g，天龙30g，天麻15g，天竺黄15g，石菖蒲15g，清半夏30g，黄连30g，黄柏30g，龙胆草15g，酒大黄6g（单包），三七9g，生姜3片。
二诊（2009年2月9日）：服上方25剂。癫痫发作频率降低，此次间隔3周，持续2天，每日仅发作1次，且发作时症状减轻，头皮油脂分泌较前减少，自觉上半身瘙痒明显，睡眠好转，多梦减轻，舌红，苔黄微腻，脉小滑数。血糖较前降低，FBG 8mmol/L左右，2hPG 10mmol/L左右。
上方加白鲜皮30g，苦参30g，竹叶15g，生姜增至5片。
三诊（2009年3月9日）：服药28剂。癫痫发作减少，1个月内累计发作4次，自诉发作时腿部抽搐感及面部表情改善，发作程度轻，皮肤瘙痒缓解，大便时偏稀，日1次，小便调，寐不实，纳可。2009年3月7日查ALT 48U/L，FBG 6.96mmol/L。二诊方去黄柏，加知母30g，广郁金15g，生姜改为15g。
四诊（2009年4月18日）：服药30余剂。癫痫持续时间缩短，发作时间间隔延长，仅3月27日和4月8日发作，累计4次，发作时症状较前减轻。现觉白日精神明显好转，头脑清晰，皮肤瘙痒消失，睡眠安，二便调。服药期间曾出现头晕。血糖较前下降，FBG 6mmol/L左右，2hPG 7.8～9.8mmol/L。2009年4月10日查HbA1c 6.8%。
初诊方蜈蚣加至12条，加珍珠母120g。嘱此诊后可开始减少奥卡西平用量，2年内可逐渐停用。
后患者定期复诊，其间仅癫痫大发作1次，时间及程度均减轻，小发作次数较前减少。患者定期监测肝肾功能，未见异常，奥卡西平已逐渐减量，病情未见反复，血糖控制亦较为平稳。将蜈蚣用量减至8条，珍珠母减至60g长期服用，嘱定期复诊并复查肝肾功能。
［按语］素体肥胖，多痰瘀壅滞，疫毒袭脑之后，余毒留而不去，痰、瘀、浊、毒等混杂胶结，随气周流，若阻于脑部经络窍道，神明失用，则可见口角、肢体抽搐，甚则意识不清，口角流涎，全身抽搐等。患糖尿病后，因精微不运，壅积血中，化生膏浊，致血行迟缓，易停留而瘀，加重癫痫发作。膏者，神之油也，膏浊壅盛，则可见皮肤油脂分泌偏多；经络瘀阻，气血循行不畅，肌肤失养则瘙痒不已，阳气不达则手足冰冷。风痰瘀阻是病之根本，故以全蝎、蜈蚣峻猛走窜之品涤顽痰、通瘀闭、破痼结，通行全身经络，并借其偏性之毒专攻疫毒余邪，以毒攻毒；四诊，病情大减，因而一鼓作气，以12条蜈蚣峻烈走窜之威力尽搜余邪，癫痫顽疾，日久必伤心神，故以120g珍珠母镇心宁神，补益心神，亦防走窜太过致心气散乱，二者一走一守，各得其所。
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