坏死性筋膜炎（NF）是一种罕见但极具侵袭性的软组织感染，其特征是筋膜和皮下组织迅速坏死。该病常伴随全身性脓毒性休克和多器官功能障碍综合征，对患者生存构成重大威胁。该疾病以病情严重、进展迅速为特点。
临床问题1：坏死性筋膜炎概述
建议1（高度推荐）：NF是一种罕见但极其严重的化脓性软组织感染。NF主要沿筋膜平面快速扩散，通常累及皮下组织、浅层筋膜和深层筋膜，而肌肉层通常不受累及。该病发病急、进展快，常伴随感染和中毒的全身症状。其特点是发病率低但死亡率高，免疫功能受损者尤其容易感染（证据等级：高）。
临床问题2：坏死性筋膜炎诊断
建议2（高度推荐）：早期诊断对降低NF死亡率至关重要。建议全面评估患者的易感因素、病史、典型临床表现及指征检查结果。此外，应联合使
用以下诊断工具：坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）评分、非下肢部位、免疫抑制、年龄、肾功能不全和炎症标志物（SIARI）评分，以及坏死性筋膜炎实验室与病史风险指标（LARINF）评分，以协助早期风险识别和诊断（证据等级：高）。
建议3（高度推荐）：建议将CT扫描作为紧急筛查的首选方法，床旁超声用于快速诊断，在病情稳定期可采用MRI作为辅助诊断工具。手术探查和病理检查是确诊的金标准，同时需通过多种微生物培养来识别病原体。不建议使用X线检查（证据等级：高）。
临床问题3：坏死性筋膜炎的常规治疗
在NF的治疗中，早期诊断和及时、适当的治疗对成功的结果至关重要。这些策略主要包括以下五个关键方面：早期诊断并彻底清创、广谱抗菌治疗、积极液体复苏、反复评估患者状况以及全面的营养支持。
建议4（高度推荐）：在高度怀疑存在NF的情况下，应立即进行手术探查，同时必须采取积极措施以确保呼吸、循环和整体稳态的稳定性（证据等级：中度）。
在最大程度上实现这一目标，具体包括以下步骤：维持电解质平衡；纠正低白蛋白血症和贫血；稳定糖尿病患者的血糖水平；对脓毒症患者积极实施液体复苏治疗，并根据需要使用强心剂或升压药；采取多种重症监护措施，如动脉导管置入、静脉导管置入、留置尿管、鼻胃管置入、气管插管及机械通气，同时注意预防导管相关感染；在确定急性肾损伤的潜在病因后考虑进行血液净化治疗；为涉及特殊部位（如会阴或肛周区域）的感染患者提供静脉营养支持，并通过灌肠
和禁食进行管理；对凝血功能障碍患者给予凝血因子、血小板或其他血液制品的靶向补充，必要时使用抗纤溶药物。
临床问题4：坏死性筋膜炎的抗菌治疗
建议5（高度推荐）：在治疗NF的抗感染治疗中，当致病菌尚未明确时，建议尽早给予足量且合适的广谱抗菌药物。该决策应以流行病学数据和快速革兰氏染色结果为依据，确保覆盖需氧菌和厌氧菌。根据病原体鉴定结果及感染标志物的动态变化，应及时调整治疗方案（证据等级：高）。
治疗原则
当病原体尚未明确时，必须采用全身性抗菌治疗以降低细菌负荷并抑制毒素生成。推荐以下经验性抗菌方案：(i)克林霉素+美罗培南+万古霉素；（ii）哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素+克林霉素；（iii）亚胺培南/西司他丁+万古霉素；（iv）头孢曲松+克林霉素+万古霉素。治疗过程中，应根据细菌培养、基因检测及抗菌药物敏感性结果及时调整治疗方案，确保使用有效药物。在每次手术清创过程中，应采集坏死组织和渗出液样本进行微生物培养，以指导后续抗菌治疗方案。鉴于NF的罕见性及微生物学特征与病情严重程度的差异，目前尚无统一的抗菌治疗时长标准。通常情况下，初始抗菌治疗应持续至少48-72小时；对于重症患者，疗程可延长至两周。若患者出现脓毒性休克或严重器官功能障碍，则需遵循《脓毒症-3指南》中的联合治疗方案。该方案包括选用高效广谱、快速起效的抗菌药物，配合及时补液及使用血管加压药维持组织灌注和氧合。
临床问题5：坏死性筋膜炎的外科治疗
建议6（高度推荐）：切开、清创和引流是NF急诊治疗的重要组成部分，当皮肤上检测到波动或明显的坏死区域时，应尽快进行手术。手术过程中，可使用亚甲蓝标记坏死组织，并需采集多个样本进行微生物学分析。初次手术应快速、直接且彻底，重点在于充分打开皮下腔隙，避免过度清创导致后续伤口修复复杂化。后续清创需重复进行，直至所有坏死组织完全清除（证据等级：高）。
手术指征：清创时机选择。切开及清创手术是治疗NF最关键的环节。及时且积极的外科清创能有效遏制感染扩散，避免炎症介质释放引发的全身并发症。延迟手术干预与高死亡率密切相关。初次清创后，如果患者情况允许，建议转至具备多学科协作治疗能力的三级综合医院。这些医院在处理与NF相关的复杂和严重伤口方面具有更高的专业水平，并且在后续的组织重建和康复治疗方面也有更好的经验。
技术性清创术：在进行清创时，应选择皮肤坏死明显或病灶中心部位作为切口起点。切口需贯穿感染区域并向外逐步延伸，直至触及健康软组织（以出血为标志）。若皮肤切口
较小且伤口存在下层腔隙或窦道，可通过切口向窦道内注入2-4毫升亚甲蓝溶液，使坏死组织呈现蓝色，从而便于彻底清创。操作过程中应避免使用稀释肾上腺素注射液——虽然其可止血，但可能引发感染沿筋膜间隙扩散或影响组织存活能力。若发生出血，可通过电凝止血。清创时建议先用广谱抗菌溶液（如0.025%次氯酸钠或过氧化氢）反复冲洗
伤口，随后用生理盐水彻底冲洗。但需注意，对于有小渗出口且存在较大潜在空腔的伤口，为避免气体栓塞风险，不建议使用过氧化氢冲洗。
清创效果评估：手术过程中需从不同部位（如创面床、创口边缘及周围组织）采集多个样本进行微生物学和组织学检测，以准确识别致病菌，从而指导选择合适的抗菌药物和抗菌敷料。清创后对创口边缘组织的病理检查也可确认清创是否彻底。完成有效清创后，患者的感染相关临床指标（如体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比及PCT）应逐步恢复正常。局部症状，包括疼痛和肿胀，应该得到缓解，患者的整体状况应该显著改善，此外，成像方法，如超声、CT和MRI可用于监测伤口的内部愈合情况并确定是否存在窦道或潜在腔隙。
建议7（弱推荐）：彻底清创后，可采用负压伤口治疗（NPWT）促进伤口愈合。但是，对于确诊的厌氧菌感染，应谨慎使用NPWT。在这种情况下，建议使用抗菌敷料进行伤口护理作为替代（证据等级：中度）。
抗菌敷料：伤口包扎是治疗坏死性筋膜炎（NF）的基础手段。术后NF患者伤口常伴有大量渗出液，因此推荐使用银离子泡沫敷料、银离子海藻酸盐敷料或磺胺嘧啶银水胶体敷料等高吸收性敷料。
建议8（高度推荐）：应谨慎考虑截肢，主要适应症包括无法控制的危及生命的肢体感染或肢体功能无法挽救，但手术的决定和时机应基于对患者整体临床状况的全面评估（证
据等级：中度）。
建议9（高度推荐）：治疗福尼尔坏疽（FG）时，必须评估潜在的肛门直肠疾病，例如肛瘘。在手术清创过程中，除非存在严重感染或明显坏死，否则应谨慎保留睾丸组织。需
避免损伤直肠、肛管及肛门括约肌。严格围手术期管理肠道和膀胱功能对防止伤口污染至关重要。必要时可采取禁食和肠外营养支持（证据等级：中等）。
建议10（弱推荐）：伤口重建是治疗NF的核心目标，一旦出现局部感染应进行伤口重建当伤口处于可控状态、创面准备充分且患者整体状况稳定时，重建方法的选择需根据伤口特性确定，可能包括直接缝合、皮肤移植或皮瓣转移。对于伴有骨或肌腱外露的复杂伤口，或涉及窦道的病例，可通过使用抗生素负载水泥间隔物、富血小板血浆（PRP）或人工真皮支架等材料来增强修复效果（证据等级：中等）。
临床问题6：坏死性筋膜炎的辅助治疗
建议11（高度推荐）：意识障碍、呼吸衰竭或累及面颈部的NF患者，必须密切监测局部水肿和呼吸状态，必要时建立预防性人工气道。应根据氧合和肺部状况，分阶段应用呼吸支持措施，包括氧疗、辅助通气或机械通气（证据等级：低）。
建议12（高度推荐）：不推荐使用大剂量皮质类固醇，免疫支持治疗可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG），但应密切监测肾损伤的潜在风险（证据等级：中度）。
建议13（高度推荐）：在确认病因后，建议采用分层疼痛管理策略。NF患者发生深静脉血栓形成（DVT）的风险较高；因此，建议采用分层DVT预防策略（证据等级：低）。
建议14（弱推荐）：对于全身状况稳定且可安全转运的NF患者，推荐高压氧治疗（HBOT）（证据等级：高）。建议15（高度推荐）：在整个治疗过程中，建议尽早开始并持续实施个体化的全面康复和心理治疗。营养支持也应贯穿整个治疗周期（证据等级：中度）。
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