中医书友会第4065期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：我们通常认为酸味的作用是收敛、收涩，在外感热病中使用不多，畏其敛邪。本文作者提醒我们：“治热不用酸寒，如救火不用水。”治疗外感高热的酸味药物，指的是马齿苋、乌梅、犀角。无论是阳明气分实热，还是邪入少阳，甚至是湿温发热，都可加入一定酸寒药物，与辛寒、苦寒药物协同发挥更好的退热效果。
—本文约3822字，预计阅读10分钟—
话酸寒退高热
作者/靳文清作者介绍：靳文清(1915-1988)，山西省阳高县人，山西省名老中医，名老中医经验继承工作指导老师。出生中医世家，秉承父业。20世纪30年代毕业于华北国医学院，师承国医大家施今墨、周介人诸前辈。编著《五十年临证得失录》。高热是临床中屡见不鲜的症状之一。其中有的患者高热缠绵不退，投药罔效，尝使医者进退维谷，大有技穷束手之慨！有鉴于此，在20世纪40年代初，即浏览前人医案，并涉猎一些古代名著，拟寻求有效退热药物，但是所获较为零碎，疗效尚难肯定，嗣后对某些高热鸱张病例，在不得已的情况下，姑妄试用酸寒法，而收效竟出乎预料。数十年中，曾先后应用此法于众多病例，虽未作统计学处理，但疗效是可观的，当然也遇到一些失败病例。考之诱致高热的病因繁多。从中医学术而论，由于历史条件限制，只能从宏观角度，通过直观思维方法，来认识发热原因。大致地说：有外感六淫之邪发热者，有内伤情志郁而化热者(所谓五志过极化火)，有饮食劳倦、房室过度而致者，有“阳盛则热”之正性发热，有“阴虚生热”之负性发热，凡此种种热型不同，高热低热大有差异。本文所指者，以外感高热不退，作为探讨重点。中医学治疗发热症，一般分内伤、外感两大类。内伤性发热有甘温除热法、滋阴清热法、解郁退热法、解毒清热法……等。因非本篇讨论范围，故不赘。而外感发热，概括地多以六经分类，或卫、气、营、血及三焦分类。现在重点探讨的是“高热不退”。其过程为风寒之邪袭表失治，渐入阳明，或温热之邪由卫及气，进而窜犯营血。
其主证表现为大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大，故《伤寒论》曰：“阳明病外症云何？”答曰：“身热、汗自出、不恶寒、反恶热也。”温邪波及气分者，所表现症状，亦与上述阳明四大主症基本无甚区别。
故二者用药皆以辛凉重剂白虎汤为常选方剂，以冀清撤内外邪热。然而在临床中常遇到一些高热患者，表现为典型的白虎汤证，若师白虎汤意，投以辛凉药物，而高热迟迟不退。犹忆1945年秋，遇到一例高热不退患者，及时采用酸寒法而获得较为理想的效果，亦即初战告捷。
一、酸寒法治高热不退病案
钮某，男，35岁，农民。1946年10月诊。病已半个月，始得之畏寒发热，头痛身痛，神疲，纳减，继则发热较前增高，畏寒轻，头痛剧，渐至不恶寒反恶热，前医迭投白虎汤加味，高热稽留不衰。遂易医邀余一诊。经问症、察色、按脉以及参考前医用药，大体药证尚属吻合，无瑕疵可求，但疗效殊渺，沉思不得其解，冥索良久，猛忆及前贤医话中有“治热不用酸寒，如救火不用水”之语。遂在前医方中增入酸寒药数味，并加重石膏等药用量，其方如下：处方生石膏120克(杵，先煎)，肥知母15克，金银花25克，连翘25克，大青叶30克，黄芩15克，黄连10克，生地黄25克，生甘草10克，鲜蒲公英根60克(去泥土)，马齿苋60克，乌梅10克。水煎服，2剂。连进2剂，疗效遽增。仅服5剂，热退身爽，后经略事调理而愈。当此之时，益信前人在实践中所获真知，绝不能漠然视之，吾人必须加以珍惜，俾使宝贵经验不致湮没。本人在此例患者运用前贤的经验取得较理想的效果后，至此每遇高热缠绵患者，辄用此法获效良佳。
二、常用酸寒药物
常用酸寒药物为马齿苋、乌梅、犀角(水牛角代)等。
- 马齿苋
味酸性寒，原为治痢要药。本品近年来应用范围有所发展，如用于治百日咳、肺结核及化脓性疾病等。主要成分：茎叶含烟酸、皂苷、鞣质、尿素等，并含硝酸钾、氯化钾及其他钾盐。又其提取物经鉴定，含左旋去甲肾上腺素等。
药理作用，①抗菌：体外实验对痢疾杆菌有抑制作用，对大肠埃希菌、伤寒杆菌也有显著抗菌作用。②利尿：有效成分可能为钾盐。由于本品可作为蔬菜食用，即使大量使用也很安全，故是一味值得重视的药品(摘自《中药临床应用》，广东人民出版社)。
- 乌梅
味酸涩性平，主要作用为止渴生津，收敛止泻，并治久咳等。
现代药理研究：①抗菌：能抑制痢疾杆菌、肠道致敏菌和乙种溶血性链球菌。②抗真菌：体外实验对絮状表皮癣菌有较强抑制作用。③抗过敏：能降低实验动物蛋白质过敏性休克的死亡率。临床应用：止痢、健胃、安蛔、止血等。
1966年山西医学杂志第一期，载有彭子益遗稿(赵兰整理)，其中有乌梅白糖治愈温病医案，根据彭老中医50年的临床经验，用乌梅白糖治疗温病13例，效果较好。13例中乌梅用量2～30枚不等，常用2～5枚、白糖1～2两，个别病例随症加味。
- 犀角
味苦酸咸，性寒。此药传统认为有解热作用。
其药理作用：①强心：动物实验证实其对衰弱的心脏有明显强心作用。②扩张血管：使血管先短暂收缩，然后显著扩张。③升压：用药后血压先上升而后下降，然后持续上升。④降白细胞：犀角煎剂能降低家兔末梢血液的白细胞数。⑤镇静作用明显。
由于犀角价值昂贵，药源困难，现已少用，一般以牛角代替(水牛、黄牛角均可)，据动物实验证实，牛角的药理作用与犀角类似，牛角的提取物能降低末梢血液白细胞的总数，促使淋巴组织增生。牛角煎剂和牛角提取物对离体动物的心脏有增强作用。临床应用牛角代替犀角治疗温热病，效果也较好，但用量要大，应为犀角的8～10倍，内服量1～2两，剉碎先煎(摘自《中药临床应用》，广东人民出版社)。上述三药，在临证中用于退热，以马齿苋常用，乌梅次之，犀角又次之。通过验证前贤的经验，总的来说，酸寒退热剂的疗效是肯定的。但是必须在辨证的前提下，针对性的应用，才能收到预期效果。如果置辨证于不顾，盲目地见热症就妄投，其结果，除罔效之外，还会带来恶性后果。如外邪仍踞太阳或卫分，遽投酸寒，表邪不易汗解，徒使病情加重而已。希善体会前面用药指征，即太阳已罢，邪已热化转入阳明经症，方为用酸寒退热剂之鹄的。或曰：邪入少阳是否可用?对曰：可以用之。兹举验案一例：
三、邪入少阳用药病案
马某，男，38岁，公社兽医站工人。1975年秋诊。患高热症20余日，每经输液(同时滴入抗生素、激素)则热退，过一日则又复燃，再经输液则又退至接近正常体温，如斯反复数次，以后输液亦乏效，并发展为每日下午寒热往来，中西药物并进，效果不显，只觉神疲，胸闷，纳呆，无呕恶、胸胁苦满等症。二便调，舌淡红，苔微黄干燥，脉弦缓。一般午前轻快，至日晡时则寒热作(已排除疟疾)。辨证：根据上述脉症，病属少阳。处方遂投加减小柴胡汤。柴胡15克，黄芩10克，青蒿15克，连翘25克，知母15克，生石膏50克(杵，先煎)，金银花20克，鲜蒲公英根60克，瓜蒌20克(杵)，马齿苋50克，乌梅10克，甘草10克。水煎服。
迭进3剂，往来寒热止，再经加减，善后而愈。
按语
寒热往来，加之胸闷、纳呆为用小柴胡汤的依据。由于不呕恶，故未用止呕降逆之半夏，患者正气尚未见衰，故未用人参，寒热往来系热多寒少，发时又在日晡，似与阳明并病有关，故增入石膏、知母。
至于辅以青蒿以其能入肝胆二经协助柴胡和解少阳，用金银花、连翘、蒲公英助白虎清热解毒，瓜蒌宽中下气，豁痰热除胸闷，甘草调和诸药，增入马齿苋、乌梅等酸寒之品以增强退热之功效。本案亦是因酸寒退热药的加入而收捷效。或曰：治阳明高热，暨温邪在气分，可用酸寒之品，以助辛凉清解。然而对于湿温恐有酸敛碍湿之弊，可否用乎?答曰：马齿苋酸寒，不但功能清热解毒，尚有利湿之效，君不见下焦湿热蕴聚，出现小溲不利，或大便滞下夹有脓血，或皮肤湿热疮疡，而用马齿苋者比比皆是。乌梅：止咳生津，生津似与湿邪有碍，岂不知所生之津为生理所需，而湿邪既为病原，又为病理产物，故津液与湿邪内在含义大不相同，二者不能混同为一物，而恰是截然不同的两种物质。生理性的津液，有助于清热除邪；而湿邪之黏腻，却易使邪热留恋不去。故治湿热病(包括湿温)，通常以苦寒药物为主，取其苦以燥湿，寒以泄热，或助以芳化，或参以淡渗，或并用辛通(湿为阴邪易伤阳气)，这样固属正治。若加入酸寒之品，则药效明显增加。吴鞠通在《温病条辨》中，治湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加金银花、赤小豆皮煎送至宝丹或紫雪丹。查赤小豆为甘酸之品，有利小便、治下痢，消咽肿之作用。
四、湿温验案
兹举湿温验案一例：荆某，男，21岁，东村人。1947年秋诊。发病半个月，始则微恶寒，身热不扬，关节酸困，头痛身重，脘腹满闷，纳呆，二便尚调，舌淡，苔微黄，脉数而有濡象，以感冒夹湿论治，未收效。继见恶寒轻发热重，头痛身重增剧，脘中胀满，饮食少进，入夜神昏，大便不畅，小溲黄短，舌苔黄燥，浊热之邪，似已弥漫，进而有蒙蔽清窍之势。故以三仁汤加藿香、佩兰、菖蒲、郁金芳化湿浊，开窍醒神，并增黄连、黄芩、山栀子苦寒之品，以燥湿清热，迭进数剂，而热升、神昏不解，反趋增重，时有谵语，手指蠕动，遂于原方中去杏仁、薏苡仁加入马齿苋50克，乌梅肉10克，白芍15克，生龙牡各30克(捣先煎)。3剂。并嘱以紫葡萄榨汁，当水频频喂饮(时值葡萄成熟季节)。服药3天，体温渐降，神亦渐清，腹满减，能进粥半碗。上方略作调整，再服6剂，体温降至正常，神爽知饥，头痛身重消失。遂停药仍以葡萄汁当饮料与开水间进，从此逐渐痊愈。按语
此例收效，毫无疑问，与寒酸之品增入分不开，绝不是偶尔幸中。窃以为酸寒之品与辛凉或苦寒药物某些成分，一经溶解混合，在质的方面起了特殊变化，强有力地作用于致病因子，或调整机体抗病力，产生了巨大的医疗功效。以上乃个人一孔之见，至于对其机制的深入剖析，有待贤者。
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