一、应用解剖
（一）左室穹顶（LVSummit）解剖及毗邻
（1） 位于主动脉根部左冠窦外侧；
（2） 狭义上特指左心室外膜由左冠前降支、回旋支及心大静脉及其延伸支走行上下区域围成的三角 区附近的心外膜区域，该区域被穿行其中的心大静脉及其属支前室间静脉划分为顶部和基底部，其顶部 常常被脂肪组织及左心耳覆盖导致消融导管难以针对此区域心肌进行标测及消融，故也被称为不可到达 区，而基底部被称为可达到区（图27-1）；
图27-1狭义左室穹顶部解剖及毗邻
（3）广义上泛指该部位外膜及内膜邻近区域，不但包括狭义LVsummit区，还包括与其对应的左室 内膜区域（左冠窦瓣下）、左冠窦（LCC）、右室流出道（RVOT）前间隔、主动脉瓣环·二尖瓣环连接区 （AMC）等区域（图27-2）；
图27-2广义左室穹顶部解剖
（4）左侧膈神经走形临近该区域外膜面（图27-3）。
图27-3膈神经走形区
（二）心大静脉解剖及毗邻
心大静脉为冠状静脉走形最长、直径最大的属支，其走形于左侧房室沟，位于与二尖瓣环相对应的 外膜面，在LV Summit区于前降支及回旋支形成Brocq and Mouchet动静脉三角底边，其远端连接前室间 静脉，前室间静脉以近部分称为心大静脉近端，以远部位称为心大静脉远端，而前室间静脉走形在前室 间沟内，伴行于左冠前降支（图27-4）。
图27-4心大静脉解剖及毗邻
二、心电图特征定位
1.LV Summit及心大静脉位于左室流出道外侧，且其广义范畴包含部分流出道区域，故其心电图特 征与流出道室速类似，即II、IIL avF导联均为正向大“R”波（具体详见主动脉窦相关室性心律失常章节）;
2.判定内外膜起源：心大静脉/前室间静脉（GCV/AIV）分别走行与二尖瓣环前外侧及前室间沟， 位于LCC外侧LVsummmit外膜区，所以其体表心电图特征除一般流出道起源VA特征外，一般还符合 心室外膜起源VA特征。
（1）由于外膜面激动的初始传导相对缓慢，故QRS波起始部亦偏缓，可在心电图上形成“假性S波 （PdW） ”。Berruezo等提出可经GCV/AIV消融的VAs具有如下特点:①Pdw>34ms:②R峰时间＞85ms;③RS间期（QRS波起始至S波最低点的间期）>121ms;这些指标对诊断心外膜起源性VAs的敏感性及特 异性均较高。此外,有研究提出最大类折转指数（MDI）,即ORS波起始到顶峰的时间占QRS波群时限的比例，其值大于0.55提示VAs起源于远离ASC的心外膜面，可经GCV消融成功。而当起源点位于心大静脉远端时，由于该部位接近左室前间壁，位置相对偏右，I导联呈R型，下壁导联虽然仍呈R型，但II导 联振幅>III导联，除极的初始向量背离VI导联，所以V 1导联呈QS形或仅可见窄r波，呈左束支阻 滞形态，胸前导联移行在V2.V3导联。
（2）前室间静脉起源时，下壁导联呈R型，III导联振幅> II导联，I导联呈qr或rS型，avL、 avR导联呈QS型，QavL/QavR >1.1,由于该部位走形在前室间沟内，距离V2导联更近，所以V2 导联的R波振幅最小，其典型特点是VI导联R波振幅>V2导联。胸前导联移行在V2・V3导联。国 内林加峰回等近期一项纳入该研究共纳入49例标测证实的GCV/AIV起源VA患者，根据不同部位分为4 组：DGCV1组（心大静脉二尖瓣环前侧壁的心外膜段）10例、DGCV2组（心大静脉前室间静脉开口 处）13例、PAIV组（前室间静脉近端）17例、EDGCV组（心大静脉远端延伸支）9例，研究者将上述 患者心电图与290例流出道其他临近结构起源的VA形态进行比较，表明PdWT>54ms可作为诊断DGCV 不同部位PVC/VT指标，其敏感性、特异性、阴性预测值及阳性预测值均较高，并提出：1.EDGCV组 在I导联以正向波为主呈R或r型，其他3组以负向波为主呈rS或qr型；2.DGCV2组在VI及V5〜V6 导联均呈单向R波为其特征，DGCV 1组在VI导联呈R型无S （s）波，V5〜V6导联呈RS或Rs型（有 S波），而其他两组则相反,EDGCV组VI导联的R波高于PAIV组;3.胸前导联移行区DGCV1及DGCV2 组常在VI导联之前，EDGCV组在VI〜V3导联，而PAIV组常在V2或V2〜V3导联之间；4.与PAIV 组和EDGCV组比较，DGCVI组和DGCV2组PdW、IDT及MDI更长，上升支及下降支均见切迹（图 27-5）。他们的另一研究表明VA患者心电图PDW>53ms, IDT>74ms, MDI>0.45可以首选GCV途径消融。
图27-5 心大静脉不同部位VAs心电图特征
（3）另有研究提出利用室早联律间期变化可鉴别是否为冠状静脉起源，最大联律间期与最小联律间 期之差>60ms,提示心大静脉内消融成功率高。
5.判定不可到达区及可到达区:对于LV Summit起源的VAs可经邻近区域多部位联合消融获得成功， 有学者认为aVL与aVR导联Q波振幅比值可以对LV summit区VA消融部位进行预判，QavL/avR的比 值大小，不但与起源（消融）部位有关，还初步预测消融部位与LV summit顶点的距离，随着起源点距LV summit顶端距离的增加,QavL/QaVR值增大，有研究者提出：QavL/avRvl.415, VAs可于ASC内进行消融;
QavL/avR为1.416〜1.535提示VAs可于主动脉瓣下进行消融；QavL/avR为1.536-1.740提示VAs可于 GVC/AVI内进行消融;QavL/avR>1.740提示VAs需通过心包穿刺途径于外膜面进行消融。Santangeli等一 项研究也提出相似观点，他们认为QavL/QaVR>1.85时，LV Summit区域起源的VA经临近结构消融无 效，可能需要经心包途径行外膜消融。
三、标测及消融操作
（一） 标测
主动脉根部标测时，可根据各窦电生理特征判定电极位置，具体见第26章内容。部分Summit室早 可在左右冠窦之间标测到理想靶点并成功消融。
大部分Summit室早需要在主动脉瓣下进行标测和消融，可跨瓣后打弯钩挂或倒U贴靠于Summit区 域。
LVsummi区域脂肪丰富，伴有冠脉分布，一般极少经剑突下心包途径进行标测和消融。
（二） 标测方法
由于主动脉根部及心大静脉邻近组织解剖毗邻复杂，局部起搏标测常常因存在阈值较高、易夺获邻 近部位、异常优势通道传导等因素而影响标测效果，故该部位的VAs起搏标测有一定局限性，激动标测 的结果可能更加可靠，可根据电位、三维解剖或影像判断大头位于窦中位置；另外，ASC内起源的VAs 消融靶点处常可记录到低幅高频的异常电位，窦性心律时该电位位于V波后，而室早发生时可见电位反 转，即该电位位于V波前（图27-6）,此表明ASC与LV之间存在异常基质，常常有助于靶点判断，而 实际标测过程中，为了标测此电位，有学者提出关闭50HZ滤波及调大标测电极增益以增加其检出率，有助于消融靶点的判断。另外，在针对GCV/AIV标测时，其主要难点在于是否能到达其远端，对于无法顺 利到达冠状窦远端的患者，加用支撑鞘及使用可调弯电极，或者通过锁骨下或颈内静脉常常可以提高成 功率，也可使用微小冠状窦电极可以进行更好的针对细小冠状静脉分支进行标测。据文献报道，GCV内 最早激动部位与临近标测部位距离在13.5mm以内，或内膜面标测最早激动时间与GCV激动时间相差7ms 以内，可能获得成功。
（三）消融
（1） 避开重要结构：此部位重要结构多，致命性风险相对较高，主动脉窦内消融可能伤及左右冠开 口或希氏束等，GCV/AIV内消融可能损伤临近冠脉，所以在行消融治疗前，必要时可行多体位冠脉造影 明确冠脉走形及大头电极位置，目前观点认为，消融靶点距冠脉至少应在5mm以上，不推荐在距离冠脉 5mm以内消融，并且在放电过程中应密切监测患者心电图ST段变化。在针对LVsummit外膜区行消融 治疗时，除了需要避开冠脉，可进行起搏标测避免损伤膈神经。
（2） 多部位、多途径联合标测进行对比（图27-7）,根据情况综合判断选择最佳消融途径。在标测 到GCV最早但消融不成功的病例中，研究者改用LCC及其瓣下消融获得成功，而这些患者与不成功的 病例相比较发现：I导联起始r波出现预示可能在LCC及其瓣下消融成功，欧阳非凡IM等提出经房间隔 行反“S”弯可使大头顶端到达主动脉瓣下，不但可以消融瓣下区域室早，也可消融来自主动脉瓣上，甚至 可消融部分心电图提示为起源位于心外膜不可达区的病例。Frankel等报道2例起源左室外膜的summit 区的室早可以在RVOT消融成功，并提出若外膜标测最早点临近冠脉等重要结构时，可考虑在RVOT临 近部位消融，因此，从以上研究看出，鉴于LVOT解剖复杂，在毗邻部位的联合消融是重要的消融策略。 研究显示，34% GCV附近起源的VAs可在GCV外毗邻部位消融成功。常见的联合消融部位是左室心内 膜、LCC及其瓣下、AMC,少见的联合消融部位是RVOT、甚至左心耳。
图 27-87A, B
图 27-8 C, D
图27.8多部位、多途径联合标测
(3)能量及方法选择：多采用冷盐水灌注导管，若大头电极在进入冠状窦远端困难时，通过灌注导 管灌注造影剂明确冠状静脉走形，并可以加用支撑长鞘或通过上腔入路提高其成功率，预设功率20-30W, 提高或关闭阻抗上限，增加盐水灌注速度至30-40ml/H,增加消融前预走水时间，或改为冰盐水等方法， 消融10-15S并观察消融效果，如果VA消失，或者放电过程中出现短暂的频率加速或室早成串出现的现 象，均为消融有效的表现，单点消融60s以上，逐步提高消融功率，最高功率不超过35Wo提高盐水灌 注速度提高到30ml/H以上，以增强局部血流冲刷的降温作用。适当调整射频仪阻抗上限设置，但最好不 要在250。以上放电以降低并发症发生率。也可将冷盐水改为半糖或糖水，增加消融深度，但需注意 Steam-POP的风险。另外，在针对AIV中远端等细小分支内消融时，化学消融也有其不可替代的优势， 但需非常谨慎，注意酒精消融的风险。另外鉴于部分病例可能起源于心肌中层，导致内膜或外膜单一的 消融无法起效，有研究者采用内外膜联合消融或双极消融取得成功，若以上方式均无法获得成功，可采 用外科直视下行标测及消融。
四、总结
左室穹顶部及心大静脉区域解剖结构复杂，好发室性心律失常，毗邻结构复杂，心电图表现对该部 位室性心律失常起源有一定提示作用，但缺乏特异性，所以精确定位困难，对于难以消融成功或起源于 心外膜的患者，可能需要我们综合判定以选取多种入路及消融方式。
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