一、应用解剖
（一）心包大体解剖及毗邻
（1） 心包位于膈肌之上，居中偏左；
（2） 坐于左、右膈肌顶部之间的凹陷内，右侧膈肌高于左侧膈肌（图3-1A）；
（3） 膈下左有胃泡，右有肝脏，肝左叶可部分位于中线左侧，肝肿大瘀血时，更为偏左（图3-lB）
（二）心脏表面有三支冠状动脉主支
在右室底部、心尖一瓣环连线的中点处无大血管分支，由此进针穿刺损伤冠脉血管的概率最低（图3.2 绿色箭头所指位置，图A, B, C为右前斜位，图D, E, F为左前斜位）。
图3-2心脏表面血管分布及穿刺的安全窗口
（三）Larry三角
（1） 构成：胸骨下段内面、左侧膈肌上面、心尖构成，是剑突下心包穿刺的通道（图3-3A左白色 箭头所指）；
（2） 关键结构：紧贴胸骨下段的乳内动脉；
（3） X线展示：左侧位透视下，心前三角展示清楚（图3.3B红色箭头所指）。
（四）穿刺路径
心前三角和无大血管分布的右心室底部构成了穿刺进入的路径（图3B红色箭头所指）。
二、穿刺方法
巴西医生Sosa为干性心包穿刺的先驱，他建立了左前斜位透视下干性心包穿刺的基本流程。后来其 它术者提出了左侧位透视下干性心包穿刺方法。笔者所在中心实践表明，左侧位透视下穿刺更容易控制 穿刺的前后角度，避免误穿毗邻脏器。采用该方法时，通过右前斜位确定穿刺针方向的左右（穿刺针与 人体是失状面的角度，指向心尖还是心底），左侧位确定穿刺的前后方向（穿刺针与冠状面/皮肤的角度, 指向心室前壁还是后壁）。
（一） 穿刺针：可选用普通血管穿刺针，但有时长度不够。Tuohy针及细孔径针为专用干性心包穿刺 针。
（二） 皮肤穿刺点：左侧胸肋角。
（三） 右前斜位确定进针的左右角度：右前斜位30度透视下，针尖指向心尖一瓣环连线的中点，与 失状面的角度约30〜45度（图3-4）o太偏向中线侧（偏右），送入导管易到心底、甚至心房侧，标测心 尖部困难；太偏离中线（偏左），送入导管易达心尖部，标测心底部难度增加。
图3-4右前斜位时确定穿刺的左右角度
（四） 左侧位展示心前三角：通过步骤3确定好穿刺的左、右角度后，调整X线“C”形臂至左侧位 90度，展示心前三角。左侧位时可见两个膈肌影：左侧膈肌影低，右侧膈肌影高。穿刺进针须沿左侧膈 肌上面进入。
（五） 左侧位定前后
（1）穿刺皮肤及皮下组织，穿刺针绕过胸骨下段后，进入Larry三角；
（2） 在左侧膈肌上面，向心室底部、心尖一瓣环连线的中点或偏心尖方向进针（取决于膈肌位置的 高低），能满足这个进针方向的角度即穿刺的前后角度；
（3） 穿刺针指向心室后壁穿刺时，其与皮肤表面所需角度较大（图3-5红色实线箭头），当指向心室前壁穿刺时所需角度较小(图3.5红色虚线箭头)。
（六）造影剂指导下穿刺
(1)穿刺针连接带造影剂的注射器；
(2)穿刺皮肤皮下进入心前三角；
(3)即将抵达心影时，保持注射器适度正压，造影剂“冒烟”少许；
(4)如造影剂沿穿刺针长轴分布，则提示针尖仍在心前三角内(图3-6A)；
(5)当针尖抵达心包瞬间，造影剂会沿壁层心包外线形分布、几与穿粗针长轴垂直(图3-6B)；
(6)继续保持穿刺针正压，进针少许即进入心包
(7)进入心包瞬间，由于针尖远端压力突然降低，正压的注射器内造影剂会沿心影边缘呈线性分布
(图 3-60；
(8)如误穿进入心室，造影剂会在心影轮廓内四面散开；
(9)操作关键：进针过程中保持注射器正压，但又不能溢出太多造影剂致心前三角“黑乎乎”一片。
图3-6造影剂指示下心包穿刺
（七）“J”形导丝导引下的心包穿刺：此种穿刺方法无需造影剂。
（1） 穿刺开始前，需将导丝送入穿刺针；
（2） 穿刺开始时，导丝隐于穿刺针内，左手持针，右手控制导丝（图3-7A）；
（3） 在穿刺针进入心前三角、即将抵达心影前，停止进针，右手前送导丝出穿刺针；
（4） “J”形导丝头端抵达壁层心包后会随心脏搏动，由此探测出壁层心包的位置（在肥胖体型，心影 边缘不甚清晰的患者尤其重要）（图3-7B）；
（5） 然后回撤导丝于穿刺针内，双手同步前送穿刺针及导丝直至壁层心包（图3-70；
（6） 抵达壁层心包瞬间持导丝的右手适当增加前送的力量，在进入心包的瞬间，导丝远端落空（图 3-7D）；
（6） 导丝会即刻前出进入心包腔内，使穿刺针远端处于保护状态；
（7） 继续送导丝证实绕心影边缘盘旋证实进入心包腔（图3.7E）。
图 3-7B
图3.7导丝指引下心包穿刺
（八）确认进入心包
（1） 移去注射器（如带造影剂穿刺）；
（2） 经穿刺针送入形长导丝，左前斜位证实导丝部分或者全部在心影边缘盘旋，可确认进入心包
（图 3-8）；
图3-8导入长导丝证实进入心包
（3）如导丝在心影内打圈不能抵达心影边缘或者远段出心影，则提示误穿入心室。
（九）置入鞘管
（1）沿长导丝置入鞘管后，先拔除鞘内扩张管；
（2） 回抽为少量淡黄色液体则进一步确认进入心包；
（3） 在回抽确认之前不要撤出导丝，便于心脏压塞并发症发生需外科处理时的后续识别。
三、注意事项
1.腹壁脂肪较厚时，不能通过按压上腹部穿刺绕过剑突下段。因为按压会抬高膈肌，增加刺伤膈肌 的风险（图3-9）。
图3-9按压腹壁后膈肌位置升高
2.对于肥胖或者膈肌位置较高的患者，穿刺深度大，需配用长穿刺针。
3.穿刺心室前壁还是心室后壁？
推荐穿刺后壁，因为：此处穿刺冠脉血管的概率最低；穿刺针与心底部几乎平行，碰触心室壁可能 性下降（图3.5实线箭头）；术中放电时灌注盐水积聚，鞘管位于下壁时，便于回抽；穿刺前壁（图3.5 虚线箭头）时鞘管被剑突挤压打弯，置入导管时操作阻力大。经后壁穿刺途径，操作导管抵达后壁及前 壁均自如。
对于既往有外科开胸手术史的患者，干性心包穿刺的风险很大。如必须心外膜标测及消融，需要
四、并发症及预防
误穿刺是各类并发症的主要原因。
（一） 误穿刺心室
原因：肥胖患者，心影边缘不清楚，不易确定进针深度；下壁心肌与心包有粘连（下壁心梗、心肌 炎、既往心包穿刺或心外膜消融）。
处理：如发现误穿入心室（尤其带造影剂时），不必惊慌或者急忙撤出穿刺针。此时，可将导丝经穿 刺针送入心室，导丝适当前出穿刺针少许，同步回撤至心影边缘时，可尝试将导丝送入心包。等待观察 是否有心脏压塞或者心脏压塞加重的情况。误穿心室时只要未置入鞘管，极少引起心脏压塞。
预防：在穿刺针抵达心影前尽量通过造影剂或者导丝确定壁层心包的位置。
（二） 误穿刺血管
原因：前壁穿刺时，损伤锐缘支及乳内动脉的概率增加。
处理：乳内动脉损伤时，血压会进行性下降，但心包正常，易被忽视；如出现这种情况，超声检查 应特别注意探测Larry三角。乳内动脉损伤多需外科协助处理。冠状动脉损伤多引起急性心脏压塞，除紧 急抽液之外，还可以冠脉造影明确出血部位，尝试球囊压迫及带膜支架止血。必要时外科开胸处理。
预防：尽量在左侧位透视下穿刺心室后壁，进针走行于心前三角、而不能紧贴剑突下。
（三） 误穿刺膈肌
原因：部分患者腹壁脂肪较厚，穿刺针与皮肤角度较大时进针易损伤膈肌；另外一些患者膈肌位置 先夭较高。
处理：如穿刺心包成功后，置入鞘管在抵达心影边缘前阻力较大，置入困难，应怀疑穿刺膈肌的可 能；此时不宜强行送入鞘管，应当撤回导丝观察，如无异常再重新穿刺。
预防：左侧位透视指导下，沿左侧膈肌上面穿刺可避免。
（四） 误穿刺膈下脏器
原因：膈肌及膈下脏器位置较高（患者个体差异及肝脏淤血肿大）；正位及右前斜位时，无法判断膈 肌位置。
处理：误穿刺胃可引起急腹症；误穿刺肝脏可引起腹腔出血，血压进行性下降、而心包正常，也容 易被忽视。都需要外科急诊处理。
预防：左侧位穿刺的最大优势就是可避免损伤膈下脏器。
五、 术中及术后处理
1.术中密切监测血压。盐水灌注导管放电时，需要及时抽出心包内积聚的盐水，避免盐水灌注过多 导致人为心脏压塞。
2.术中疼痛显著者，可考虑经鞘管向心包内注射利多卡因，即刻止疼效果显著。但是给予利多卡因 后，可能产生抗心律失常作用，导致心外膜室速不易诱发。
3.操作完成后，回抽心包鞘管仍为淡黄色液体、而无心包出血征象者，无需常规保留心包引流。
撤出鞘管前，可心包内注射氢化可的松（2mg/Kg）或者地塞米松，据认为可减轻术后心包粘连及心前区疼痛，而口服及静脉用激素获益不明显。
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