临证思维，是中医的灵魂。我的临床思维模式是宏观、中观、微观三结合模式。
宏观原则
处理好古今关系
今人用古方，需要继承古人经验，但不能生搬硬套。临床上服用了西药后再来看中医的患者越来越多，有的证型和临床表现，已与古人总结的证型有别，如糖尿病，临床上不应拘泥于古人的“三消”辨证思路。可以借鉴现代医学，但不能丢弃辨证论治。辨证论治是中医的优势，但在鉴别诊断、适宜病种、治疗危急重症方面的局限不能忽视。在辨证论治中，我们需要借助现代化诊疗技术和手段，以提高诊断的准确率。中西医学需要结合，但必须优势整合，在临床协作与汇通。
中观辨证
处理好病证关系
有证有病，当中西医结合治疗。临床上既有中医之证，又有西医之病，既服西药治疗，又想用中药提高疗效。对于这类患者，我的辨证思路是中西医结合治疗。根据情况或以中医为主西医为辅，或以西医为主中医为辅；或先用中药后用西药，或先用西药后用中药；或中西药并用，或择期而用中药或西药。
有证无病，采用中医辨证论治。有些患者仅有中医之证，没有西医之病。虽然有一系列症候群，甚感难受，但西医诊断为无病。对于这类患者，西医没有很好的对策。亚健康状态的特点就是有证无病，其临床表现是多方面、多系统、多脏器的功能紊乱，并无器质性损害，归属西医的临床早期、疾病早期、高危人群范畴。这类疾病是中医辨证施治的强项。通过中医的辨证论治，可以纠正其各个系统的功能紊乱，可使这类人群从亚健康状态恢复到健康状态。
有病无证，采用中医整体治疗。西医有诊断，患者无症状，针对这种有病无证的临床现象，我的辨证思路是中医整体治疗。临床上常见的无证可辨的病很多，如无明显症状体征的乙肝表面抗原阳性、隐匿性糖尿病，以及部分肥胖病、“三高”、脑动脉硬化、脂肪肝、高尿酸等，其特征是患者无自觉症状，疾病处于早期阶段，对此类患者采用整体综合治疗，包括中药、心理、运动治疗，纠正不良生活习惯等，可以截断、阻止甚至逆转疾病的发展，以至痊愈。
无证无病，采用调理预防。未病先调，防患于未然，临床可因人、因地、因时服药调理。如流感、肝炎、非典流行期间的预防性服药，可根据个体体质类型的偏寒、偏热、偏虚、偏实予以纠偏调理。
微观辨证
据证的复杂性灵活应对
辨证之首，注意主症。辨证之首，首先是抓主症，因为主症是辨证的要点、治疗的重心。抓主症应从几方面着手。一是主症多在问讯患者何处不适时的第一句回答中出现，既是患者希望解决的主要问题，也是常见疾病的主要问题，如胃痛、头痛；二是在证中找主症，如患者反映心烦、入睡难、早醒、睡不实、梦多，显然失眠是其主症；三是患者不知道什么是主症，医者要多费心思，尽量找出主症与主因。
辨证之性，注意兼症。辨证，既要辨病位，又要辨病性。辨别疾病的性质，实际上就是辨疾病的寒热虚实。而辨证之性，主要是辨兼症之性质。如胃脘痛者，病位在胃，其兼症中喜温为寒，喜按为虚，合而辨之，谓之虚寒。当然，辨疾病之性，也可辨舌苔和脉象。需要注意的是，临床有主症与兼症病性不一致或相反的情况，这就要求医者仔细琢磨，既要主兼分明，真伪分明，又要辨清病位与病性。
辨证中证，注意联系。辨证之中，多见证中有证。如胃肠不适的患者，既有寒凝气滞型胃脘痛，又有肾阳虚之五更泻。一为新病，一为久病；一为实证，一为虚证；一在上腹，一在下腹；一以温散，一以温补。故选方既选良附丸主治胃痛，又选四神丸兼顾泄泻。待胃脘痛愈，又需在主选四神丸的基础上合理中汤治疗五更泻。故辨证之中，一定要注意证中之证。只有掌握好两个证型、两个症候群之间的联系，才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之机。
辨证外之证，注意夹杂。所谓证外之证，是指临床表现中有两个系统以上的疾病证候群。如内科证候、妇科证候、五官科证候同时并存。其辨证原则是在先治某一系统疾病的证候时，一定要兼顾其他疾病的证候，尤其是在主辨证候与兼顾证候病性不一致或相反时，更要注意其错杂、繁杂的特点。如胃脘为虚寒、肠道为湿热、咽喉为实火，在多证并存、证外有证的情况下，一定要统筹兼顾，主次分明，千万不能顾此失彼。
辨静态之证，注意守法。静态之证，是指疾病的病位、病性表现为恒态时期，或为气虚，或为血寒，或为肝经湿热，此期病位、病性已定，一旦辨证准确，疗效若佳，可守法守方。
辨动态之证，注意灵活。动态之证，是指经过治疗后临床表现出现了新变化。如湿热带下，应用龙胆泻肝汤治疗后，带量减少，带色由黄变白，带质由稠变稀，带味已轻，瘙痒已除，说明湿热病邪已轻。此时是效不更方，守方守法，继续按肝经湿热巩固治疗，还是根据现有的带白、质稀症状，按脾虚带下论治，改用健脾利湿之剂。如何定夺，要靠医生的经验，行方圆智，胆大心细，临证需灵活掌握。
辨无证之证，注意隐症。临床有无证可辨之证。如乙肝无症状的“小三阳”“大三阳”，糖尿病无症状但检测血糖偏高，B超提示的无自觉症状的结石、积水等早期阶段，因其无证可辨，皆属无证之证。临床要根据个体的病史、体质、个性，结合临床经验，借助现代各种理化检验手段，寻找蛛丝马迹，找到隐症所在。
辨错杂之证，注意调平。慢性胃炎，临证每见寒热错杂证候，既见胃脘痞满、喜温喜按之虚寒象，又有口干、口苦、苔黄腻之热象，或见口腔溃疡，或见大便偏干。对此寒热错杂之证，笔者多选半夏泻心汤，温清并用，以平衡胃腑调节功能。临证用之，疗效满意。同样，治疗虚实错杂、升降错杂之证，总以平调为要。
辨有效之证，注意病程。对于药后有效的患者，要注意其服药疗程。如感冒、暑热之证，病程短，疗程亦应短，多服药1~3剂而愈，不必继服。对于慢性患病者，临证或效不更方、或做些微调，使渐治渐佳。可1日1剂，亦可隔日1剂，或连服2剂停1天，亦可1周服2剂。
辨无效之证，注意审查。药后无效的患者，临证要细心审查。属于辨证用药无差误者，多系病程长、邪气未被制服，应坚持原方，不要轻易改方，否则越改越乱。而对于辨证用药不妥者，应细审其因，当机立断，及时纠正。
辨先效后不效之证，注意演变。临床有先服数剂疗效很好，再服则效果不理想的情况。这种情况有两种可能，一是药应变而未变之故，当责之于医。如胃脘痞满中的寒热错杂证型，应用半夏泻心汤后，黄苔已退，口苦已止，表明热象已除，虚寒证成为主要矛盾，而继服半夏泻心汤，其药性偏寒，故而不效。当改用黄芪建中汤、理中汤、四君子汤即可。第二种可能是患者自身因素，如饮食、起居、情志变化等影响所致，医者当帮助患者查找原因，指导患者服药，并注意服药期间的调理方法。
辨药后加重之证，注意审因。对于服药后病情加重的患者，除考虑用药失当外，还应考虑药性与病情相争较剧而出现病情加重之象。临证必须区别对待，慎重而定。用药失当者，要及时更方。药病相争者，在服药前就应告知患者。对于药后出现不良反应者，要查找其因，或减少服药剂量，或改变服药时间，或增减方中药物，或停药观察。总之要认真对待，不可粗枝大叶。（杨俏田 山西省忻州市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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