前言：随着对腰椎间盘突出症的发病及病理机制的不断深入研究,并经过大量临床治疗方法的对比,证实需手术治疗病例约为全部病例的10%左右,保守治疗作为首选方法已为绝大多数临床医师公认。我们采用多种非手术疗法治疗本病后发现单纯药物治疗有效，作为非侵入性治疗具有简廉、并发症少等特点。我们根据王清任治疗中风的补阳还五汤加减治疗 48 例,证实该方在治疗本病也有较好的临床应用价值，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组96例中,男53例,女43例，年龄最大62岁,最小18岁,平均33岁。先有腰痛者50例,同时腰腿痛32例,先有腿痛者10例,腰及双侧腿痛者4例。病程最长10年,最短1天,平均3个月。其中高位腰椎间盘突出共3例,L4、5突出 61例,L5、S1突出 28例,L4、5及L5、S1双间隙突出4例。有81例行CT检查,示L1、2间盘突出1例,L3、4突出1例,L4、5有50例,L5、S1有25例,L4、5及 L5、S1双突出4例;其中后外侧型70例,中央偏侧型6例,中央型2例,旁侧型2例,椎间孔型1例;按病理分型有凸起型69例,破裂型8例,游离型4例。初发病例23例,经治病例73例中3例为椎间盘摘除术后复发,余经硬膜外阻滞、手法、牵引、中药内服或外敷、药物静滴等治疗。将病人随机分为治疗组及对照组各48例。
1.2 方药组成及调护①治疗组:基本方:黄芪30g、当归 10g、赤药30g、川芎10g、地龙 10g、桃仁10g、红花10g、制乳香 10g、制没药10g、土鳖10g、川牛膝15g、川续断 10g、桑寄生10g、泽泻30g、川乌3~10g、甘草3g。加减:疼痛不剧烈可减制川乌，如肢体麻木、夜卧抽搐、患肢不能伸直加木瓜30g,夜睡不安加珍珠母30g,脾胃虚弱加白术、茯苓各 20g，病程日久缠绵加合虫3~6g,伴腰膝酸软乏力者去乳、没,加杜仲、山茱萸各15g。煎服方法:上药水煎服，分早、中、晚各1次,每次300ml,一般每日1剂,急性期疼痛剧者可每日2付,6~8次频服。调护:服药期间一个月内，要求患者尽可能卧床休息，急性期嘱患者取屈髋屈膝位以减轻疼痛。卧床期间行双股四头肌长收缩锻炼。疼痛减轻后行双下肢直腿抬高，每2 小时1次;卧床1周后行腰背肌功能锻炼。②对照组:基本方:独活寄生汤。药用:独活 15g、桑寄生30g、秦艽 15g、防风15g、细辛6g、当归 20g、芍药15g、川芎 10g、生地 25g、杜仲 15g、牛膝 15g、红参15g、甘草6g、肉桂心3g、茯苓20g。药物加减、煎服方法及调护同治疗组。
1.3 治疗效果 临床症状、体征完全消失,恢复原工作者为优，症状体征基本消失或遗留有腰下肢麻酸胀,过劳后加重,休息后好转为良，症状减轻体征改善为可,症状体征无改善或加重者为差。
1.4 结果 治疗组48 例中,优19 例,良 22例,可6例，差1例,优良率85.42%,有效率 98.79%;对照组 48 例中,优13 例,良16例,可17例,无效2例,优良率60.42%,有效率95.79%。可差25例中，12例转硬膜外阻滞治疗,6例行手术治疗证实为巨大型脱出1例、突出直接压迫神经根1例、游离型1例、椎间孔型1例、中央型1例、并椎管严重狭窄1例。两组服药最少8剂,最多60剂,平均22剂,两组间无差异。两组优良率相比有显著意义(P<
0.01),有效率相比无差异(P>0.05)。2讨论
2.1 发病机制的探讨 现代医学认为腰椎间盘突出症的发生跟椎间盘退变与劳损有关,有椎间盘突出并不产生症状”。椎间盘突出部分可自发吸收或减小(跟新生血管长入有关),大多数急性致病以突膨出基础上的急重的无菌性炎症化学刺激为主2];还跟自由基作用及纤维环破裂后出现的免疫因素有关。急性期后的炎症压迫导致瘀血、缺氧和神经根的慢性损害[3]。故炎症、瘀血、水肿及神经根损害是主要的病理改变。在炎症的发生、发展及结局中,跟血液循环改变有十分密切关系。腰椎间盘突出症类于中医的痹证、腰痛范畴。其多由于跌仆闪挫或过劳负重导致经脉受损、气血瘀阻,或感受风寒湿邪,痹阻经脉,导致寒凝血滞,不通则痛,始发多为实证;然久病之后,或年老体衰,伤及肝肾,致筋骨受损,腰府不利,肝肾不足,筋脉失养,亦致经络痹阻。我们认为在慢性突膨出基础上,急性或慢性损伤致急性脱出或突膨出加重,出现以局部为主的“血行失度”即瘀阻为本证的矛盾的主要方面,以化瘀立法，随症加减，是为中的之法。
2.2 用药分析 补阳还五汤为通补兼施之方,专为气虚血瘀之中风而设。本病患者多无明显气虚,用黄芪重在补气则有“阴中求阳”之妙,气旺则血行,血行则瘀散。实验证实黄芪既可促使抗体生成,又可使过高的细胞免疫反应降低同时有自由基清除作用，防止其对神经根的进一步损害。全方补气、活血、通络，使“血行有度”达到祛瘀生新、止痛镇静、破瘀散结、抗炎、止血消肿、疏通经络作用。原方散瘀止痛之力较20种活血化瘀药口服后对小鼠扭体反应的影响，证实乳香、没药的止痛效果最为显著,而土鳖、全虫破瘀力强。许多具有活血化瘀、消肿止痛、益气养血功效的中药,除了改善微循环,还有抗炎止痛、钙离子拮抗,消除自由基方面起作用并且有很多方面是重叠的[4]。
2.3 适应症及疗效评定 药物治疗并不都能解除突出的椎间盘的直接压迫,部分优良效果病人行 CT复查提示治疗前后突出的椎间盘并没有改变。但大多数患者随着血液循环的改善，炎症水肿压迫的解除可以使神经根恢复至发病前无症状时的低张力状态及此状态下的解剖形态与位置,加上神经根有一定耐受性而使症状消除,这种细微改变CT或 MR均无法显示。少部分病例由于直接的机械压迫(刚性压迫)引起的临床症状必须手术治疗,本组有6例。但并不能依此而否认大多数的椎间盘突出症的无菌性炎症是建立在椎间盘突膨出占住的基础的论点,没有机械性压迫占位就没有无菌性炎症。所以有一定的手术及药物治疗后复发率是必然的。该方的适应证与保守治疗的适应证是一致的。减少复发率除了药物治疗,必需积极进行康复锻炼,避免不正确姿势及过劳、重体力劳动,重新建立椎管内外平衡。对痊愈者我们均建议其从事轻体力劳动，可以减少复发率,是明智的。
独活寄生汤同为通补兼施之方,依据风塞湿邪为标、气血肝肾亏虚为本设方。与治疗组(补阳还五汤加减)立法有相似之处,但又有根本区别。其在临床上广泛用于治疗关节炎及腰腿痛,实验证实有抗炎镇痛作用。两方均有较高的有效率，相比无差异( P>0.05),但优良率以补阳还五汤加减方高,相比有显著意义(P<0.01)。
总之,我们认为腰椎间盘突出症的病机关键是瘀阻，治疗以活血化瘀立法是应用补阳还五汤加减治疗取效的主要原因,值得临床继续深入研究和推广应用。
参考文献
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2周游,陈健,陆 群，等.腰间盘突出症保守治疗机
理的再认识.中国骨伤,2000,13(9):542
3 梅芳端,张 峡,李长青，腰椎间盘突出症的非手术治疗
(40例前瞻性研究).颈腰痛杂志,1999.20(3):165
4高飞,王明喜,曹贻训.中药治疗颈肩腰腿痛的现代药理作用.中医正骨,1997,9(6):369~372
本文发表于Anthology of Medicine,August 2002,Vol. 21,No.4
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