久泻是指泄泻病程持续达4个月以上的慢性疾病状态，临床多以大便次数增多，便意频繁，泻下质稀，甚则如水，完谷不化为主要症状。久泻的基本病机为脾虚湿盛，通常从脾肾论治。脾主运化，肾主水，脾运不健，饮食不化，水反为湿，谷反为滞，而病久及肾，肾阳失于温化，则病程往往久延。
金殿春系江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师。金殿春认为，肝为刚脏，体阴而用阳，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳肝气亦有用怯之时。久泻患者病程偏长，病久伤阳，脾肾受损，又因思虑过重，情志不遂，累及于肝，三脏同病，运化温煦无权本已难治，肝阳不足，疏泄失职则更加重脾胃气机失常。《黄帝内经》云：“清气在下，则生飧泄。”盖全身气机升降枢机主要依赖脾之升清与肝之疏泄，若脾气不升，清气已下，复肝失疏泄，则更难化归，多见下利清谷，久延难愈。现将金殿春从肝论治久泻验案一则整理如下，以飨读者。
杨某，女性，28岁，因“大便不成行数月”于2024年7月15日来诊。患者平素工作压力较大，自诉情志不舒，烦躁易怒，目前腹泻频作，进食油腻生冷加甚，伴见腹痛胀满隐隐，月经周期无定，乏力困倦，病程迁延不愈，大便次数较多，便意频数，日行3次，质稀，纳食一般，夜寐欠佳，晨起口苦。舌质淡红，苔薄黄微腻，脉弦紧。
诊断：泄泻（肝阳不足，脾肾两虚）。
治则：扶阳益肝，燥湿健脾，温壮肾阳。
方用乌梅丸合参苓白术散加减：醋乌梅6g，黄连2g，细辛3g，干姜6g，花椒6g，太子参15g，桂枝10g，仙鹤草30g，砂仁（后下）5g，白豆蔻（后下）10g，当归10g，炒苍术10g，炒白术10g，炒白扁豆10g，山药10g，茯苓15g，蛇床子20g。7剂，水煎服，早晚温服。
7月24日二诊：服药后大便次数减少，腹部胀满减轻，大便仍偏稀。舌质淡，苔薄白微腻，脉濡细。守原方加麻黄2g，续服7剂。
8月1日三诊：自述诸症减退，大便微软，日行1次，腹部不适感已消失，观其就诊样貌，精神较初诊时改善明显。舌质色淡红，苔薄白，脉缓。守上方加醋香附10g、月季花6g。2剂后诸症蠲除，未再复诊。
按 乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》，方中重用乌梅，取其味酸入肝，敛阴柔肝之效为君；臣以细辛、蜀椒辛热散寒；黄连、黄柏苦寒泄热；附子、桂枝、干姜味辛大热，助辛椒温阳之力；人参、当归甘温补气，养血扶正，同时防药物过于温燥而伤阴。
《伤寒论》原文记载：“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”从方药组成来看，治疗厥阴病寒热错杂久利为其正治，国医大师、江苏省南通市中医院主任医师朱良春指出：“肝为刚脏，内寄相火。”肝阳春生，始萌未盛，易受戕伐，一经受损，即失调达，形成肝郁。内寄相火，流行不得，郁则化热。可见在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成寒热错杂证。
作为厥阴病主方，乌梅丸亦可治疗肝阳虚诸症。乌梅以酸味“补本脏之体，顺曲直之性也”，经过灵活加减可起到引药入肝，从阴引阳之功效，搭配辛热温阳之品更见其效。同时切中泄泻基础病机，加参苓白术散燥湿健脾，更加温壮肾阳之品，则肝脾肾三脏兼顾，益火之源，以消阴翳，久泻可愈。
《黄帝内经》云：“湿盛则濡泄。”结合患者久泻特征，金殿春分析此案湿盛洞泄为标实，肝脾肾三脏阳气不足为本虚。方中太子参、苍白术、茯苓益气健脾，助病之本脏归源化正，为君；细辛、干姜、花椒、桂枝温阳化湿，皆为臣药；砂仁、白豆蔻醒脾化湿，白扁豆燥湿健脾，和中解暑，切中时令；仙鹤草收敛止利，补虚养正，四药合用，助健脾补虚之功，为佐助药。上述诸药投用，剂量独重，温燥辛烈之性尤峻，恐燥热过极，耗血伤阴，故益以黄连苦寒清热，当归补血养血，二药力纠偏废，以助平调，为反佐药。肝为刚脏，体阴而用阳，乌梅酸干化阴，柔肝敛营，从阴引阳，复引药入肝经，蛇床子归肾经，有温阳祛风、燥湿止利之用，二药引药归于肝肾，共用为使。
二诊谨遵李东垣之论，“发于夏者，以其湿令当权，麻黄味苦，味之薄者，阴中之阳，从水中补木而泻水。”同时升发郁遏于下的清气，以达止泻之制。然而木盛制土，故用量宜轻。
三诊见诸症去除，当顾护经带之弊，调经活血，同时冲任二脉与肝经相接续，利之亦可调肝，故配以香附、月季花。诸药合用，补虚泻实，标本兼顾，方药自当所宜，故收效显著。（高军 江苏省仪征市中医院 高若培 南京中医药大学）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
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