肖相如2022年3月28日 初诊患者：张某，女，72岁。初诊：2022年3月28日。主诉：昏迷，不吃不喝3月余，加重一周。现病史：靠鼻饲营养液维持。家属诉患者表现躁热，蹬被子，体温正常。舌暗红苔黄腻，脉弦数。患者于3年前在北京大学第一医院骨髓穿刺诊断为骨髓纤维化，2022年2月18日就诊于海淀医院，后考虑结核性腹膜炎转诊309医院，14天前好转出院。出院后神志不佳，嗜睡明显，进食差；11天前上述症状明显加重，伴乏力、嗜睡，于3月19日就诊于北京大学第三医院。反复发生急性脑梗死，平素间断嗜睡状态，精神状态一般时可自主进食、饮水及大小便，偶有呛咳。1年多前冠心病、陈旧性心肌梗死、PCI术后；高血压、高脂血症、2型糖尿病、腹盆腔积液、下肢静脉血栓形成、肾功能不全。3月19日北京大学第三医院检查：心电图：窦性心律，肢体导联T波低平，V4-V6导联T倒置，QTc0.408s。血常规：白细胞8.33（*10^9/L），血红蛋白83（g/L）↓，血小板471（*10^9/L）↑，中性粒细胞百分数82.9（%）↑。纤维蛋白原4.65（g/L）↑，D-2聚体定量0.48（µg/ml）↑。快速丙氨酸氨基转移酶7（U/L），快速天门冬氨酸氨基转移酶51（U/L）↑，快速乳酸脱氢酶234（U/L)，快速钙（3.38mmol/L）↑，（快速钾4.05（mmol/L），快速尿素15.89（mmol/L）↑，快速肌酐（酶法）437（umo/L）↑，估算肾小球滤过率8（ml/min/1.73m^2）。N端-B型钠尿肽前体9370（ng/L）↑，全血肌钙蛋白Ι测定0.012（ng/ml）。颅脑CT平扫：多发性腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘；左侧颞极蛛网膜囊肿；老年性脑改变。胸部CT：双肺多发结节，较前增多，请结合临床；双肺下叶间质性病变；双肺散在纤维化结节；心脏增大，升主动脉增宽；多发椎体密度不均匀减低，请结合临床。腹部CT：放射科二线口头汇报：符合结核性腹膜炎诊断，余未见急腹症证据。右下肢血管彩色多普勒超声检查：右侧小腿肌间静脉血栓形成。左下肢血管彩色多普勒超声检查：左侧小腿肌间静脉血栓形成。北京大学第三医院初步诊断：高钙血症原发性骨髓纤维化慢性肾衰竭急性加重结核性腹膜炎双下肢肌间静脉血栓双肺多发结节：转移瘤？胸椎骨质破坏冠心病、陈旧性心肌梗死、PCI术后高血压2型糖尿病高脂血症陈旧性脑梗死收入住院治疗，经治好转。3月27日检查：心电监护：心率70bpm，血压138/70mmHg。血常规：白细胞6.35（*10^9/L），血红蛋白80（g/L）↓，血小板256（*10^9/L），中性粒细胞百分数80.6（%）↑。快速钙2.14（mmol/L），快速钾4.31（mmol/L），快速尿素8.94（mmol/L）↑，快速肌酐（酶法）176（umo/L）↑，估算肾小球滤过率25（ml/min/1.73m^2）。处方：全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓15g、怀牛膝15g、车前子15g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、柴胡30g、黄芩15g、花旗参10g、清半夏9g、生姜10g、大枣10g、炙甘草6g、郁金15g、石菖蒲6g。7剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。医嘱：药量浓煎，少量多次饮，配合安宫牛黄。用药思路：病人病程长，病情复杂，西医的诊断众多，当前主要表现为昏迷、燥热、舌暗红苔黄腻，脉弦数；检查指标有肌酐升高、肾小球滤过率降低、血红蛋白降低、中性粒细胞升高。西医可以明确的诊断是慢性肾功能衰竭；昏迷的形成机理有里热炽盛，根据是燥热、脉弦数、中性粒细胞升高；有湿热内阻，根据是苔黄腻、脉弦数；有瘀血内阻，根据有舌暗红、病程长。治疗目标一是恢复肾功能，二是治疗昏迷。方用当归芍药散活血利水，小柴胡汤治疗慢性肾衰合并的发热，柴胡、黄芩与半夏、生姜同用，有辛开苦降，清热化湿的作用，加菖蒲、郁金芳香化浊开窍，用安宫牛黄丸清心开窍。2022年4月16日 二诊燥热，体温39度，持续两小时，昨天出汗，呕吐，胃管，大便小便正常。舌暗红苔黄腻，脉弦数。处方：全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓15g、怀牛膝15g、车前子15g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、柴胡30g、黄芩15g、花旗参10g、清半夏9g、生姜10g、大枣10g、炙甘草6g、郁金15g、石菖蒲6g、黄连6g、炒槟榔10g、草果仁10g、厚朴10g、滑石块15g、通草6g。7剂，水煎内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。医嘱：药量浓煎，少量多次饮，配合安宫牛黄。用药思路：在上方基础上加强芳香化浊和清利湿热的力量。2022年7月22日 十诊（停安宫牛黄丸）大便正常，清醒时间增长，脚凉，舌暗红苔黄腻，脉弦。处方：全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓15g、怀牛膝15g、车前子15g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、柴胡30g、黄芩15g、花旗参10g、清半夏9g、生姜10g、大枣10g、炙甘草6g、郁金15g、石菖蒲6g、木香10g、砂仁6g（后下）、生地15g、丹皮10g、生山药15g、炙萸肉15g、胆南星10g、炙黄芪15g、桂枝10g、细辛3g、淫羊藿15g。14剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。医嘱：药量浓煎，少量多次饮。用药思路：经治到第十诊时，清醒时间增加，故去安宫牛黄丸；脚凉，故加温通之品。2022年8月27日 十二诊清醒时间增长，2022.8.23查：血红蛋白86，肌酐74，大便次数多，成形。舌暗淡苔薄白，脉弦数。处方：全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓15g、怀牛膝15g、车前子15g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、柴胡30g、黄芩15g、花旗参10g、清半夏9g、生姜10g、大枣10g、炙甘草6g、郁金15g、石菖蒲6g、木香10g、砂仁6g（后下）、生地15g、丹皮10g、生山药15g、炙萸肉15g、胆南星10g、炙黄芪15g、桂枝10g、淫羊藿15g、枸杞子15g、菟丝子15g、覆盆子15g、杭菊花10g、石斛10g、谷精草10g。21剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。医嘱：药量浓煎，少量多次饮。用药思路：清醒时间延长，经治肌酐已恢复正常。加强补肾扶正。2023年7月1日 二十四诊可下地轻走，脚肿（口服降压药后出现），二便感知差，腿抖。舌暗红苔黄腻中裂，脉弦。处方：全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓30g、怀牛膝15g、车前子30g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、花旗参10g、清半夏9g、郁金15g、石菖蒲6g、生地15g、生山药15g、炙萸肉15g、炙黄芪30g、丹皮10g、桃仁10g、红花10g、白芷10g、全蝎6g、黄连6g、桔梗10g、地龙15g、胆南星10g、益母草30g。28剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。医嘱：药量浓煎，少量多次饮。用药思路：神志已经清楚，体力较前恢复，可下地轻走。脚肿，二便感知差，故加强活血利水和活血开窍的力量。2023年12月16日 二十九诊 远程2023.12.6日查：肌酐 85，血小板 437 ↑ 。现：近5天心痛感，心慌心悸，出汗多，血压高150~160，睡眠差，失眠易醒，夜尿频约1h/次，可下地轻走，烧心，腿麻脚凉，膝盖以下发麻（血栓），小便有感知，大便感知差 ,夜尿频，腿抖，纳可。舌紫暗苔黄厚腻中裂。全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓30g、怀牛膝15g、车前子30g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、花旗参10g、清半夏9g、生地15g、生山药15g、炙萸肉15g、炙黄芪30g、丹皮10g、桃仁10g、红花10g、全蝎6g、黄连6g、益母草30g、白花蛇舌草30g、首乌藤15g、栝楼15g、薤白15g、麦门冬10g、五味子10g。28剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。医嘱：药量浓煎，少量多次饮。用药思路：心痛、心慌，故加瓜蒌薤白半夏汤、生脉散；夜尿频，故用参芪地黄汤加强补肾；腿麻腿凉，故加强活血化瘀。2024年1月13日 三十诊 远程药后：近期出现腹部胃脘部肿块凸出、按压痛，早晨心悸不适，出汗多，手脚冰凉，睡眠好转，腿脚不肿，下肢无力，没食欲，睡眠好转，精神差。舌紫暗苔黄厚腻中裂。处方：全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓30g、怀牛膝15g、车前子30g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、花旗参10g、厚朴10g、炒槟榔10g、草果仁10g、炒苍术10g、黄连10g、黄芩10g、法半夏10g、栝楼15g、薤白10g、生晒参15g、麦门冬10g、五味子10g、生黄芪30g、桂枝15g、麻黄10g。医嘱：药量浓煎，少量多次饮。用药思路：因胃脘部胀满、食欲差、舌苔黄厚腻，湿热湿浊严重，故用半夏泻心汤和达原饮方义，加强清热化湿和芳香化浊；手脚冰凉，故加麻黄、桂枝，加强温通。2024年1月19日 三十一诊 远程心慌心悸减轻，睡眠差，四肢冰凉无力同前。舌紫暗苔黄厚腻中裂处方：全当归12g、川芎10g、赤芍15g、炒白术10g、泽泻10g、茯苓30g、怀牛膝15g、车前子30g（包煎）、大黄6g、荷叶15g、炙水蛭3g、茵陈15g、花旗参10g、厚朴10g、炒槟榔10g、草果仁10g、炒苍术10g、黄连10g、黄芩10g、薤白10g、生晒参15g、麦门冬10g、五味子10g、生黄芪30g、桂枝15g、麻黄10g、陈皮10g、胆南星10g、黑附子10g（先煎）、干姜10g、炙甘草6g。7剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。用药思路：四肢冰凉无力无缓解，故加四逆汤；因瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌、半夏与附子相反，故去之，用陈皮、胆南星化痰。2024年2月23日 三十五诊 远程纳食稍增，胃胀打嗝反酸，没饥饿感，大便无知觉，心慌心悸心痛明显减轻，夜尿频，睡眠差，四肢冰凉无力，脚麻，血压偏高。舌紫暗苔黄厚腻中裂。处方：法半夏10g、干姜10g、黄连6g、黄芩10g、生晒参10g、大枣10g（劈开）、炙甘草6g、厚朴10g、炒苍术10g、茯苓10g、木香10g、砂仁6g（后下）、怀牛膝15g、宣木瓜15g、桃仁10g、红花10g、柴胡30g、枳实30g、代赭石15g（先煎）。7剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。用药思路：心脏症状缓解，消化道症状突出，胃胀无饥饿感，用半夏泻心汤清热化湿；用香砂平胃散改善食欲为主。2024年7月6日 四十三诊现精神好转，腿麻，纳可，夜尿频，眠差。每天步行一千步。舌暗红苔黄腻，中裂。脉滑数处方：生晒参20g、麦门冬10g、五味子10g、生黄芪30g、紫丹参30g、红花10g、栝楼30g、薤白30g、法半夏10g、生姜15g、白芍15g、茯苓15g、桂枝10g、淫羊藿15g、全当归15g、细辛3g、益母草30g、黄连10g、蝼蛄10g、全蝎6g、蜈蚣2条、草果仁10g、通草6g、怀牛膝15g、炙萸肉30g、宣木瓜15g、生薏米30g、黄柏10g、炒苍术10g。7剂 内服，每日1剂，1剂分4次，每次 90ml。按语：经过治疗，神志没再昏迷，精神好转，每天可行走一千步。治疗还在继续。本文作者：肖相如，北京中医药大学教授、博士生导师；中国中医科学院第一位肾病学博士；全国重点肾病专科学术带头人。获“白求恩式的好医生”称号。著有《肖相如论治肾病》 《肖相如伤寒论讲义》 《特异性方证》 《外感病初期辨治体系重构》等著作。
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