秦某，女，64岁，2022年1月11日初诊。主诉：腹部持续性疼伴恶心呕吐4天余。门诊以肠梗阻收治入院。既往有高血压、糖尿病病史，口服西药二甲双胍等进行治疗。辅助检查：2021年12月23日腹部X线检查示：肠胀气伴气液平面，考虑肠梗阻。腹部增强CT提示升结肠肿瘤伴回盲区淋巴结转移；回盲区小肠肠壁增厚，炎性改变？癌变；盆腔积液。12月30日电子肠镜及病理检查提示升结肠腺癌。腹部增强CT提示升结肠肿瘤伴回盲区淋巴结转移。入院1周后，患者于12月31日行腹腔镜下升结肠癌根治术。术后11天患者伤口不愈合，手术后一直出虚汗，间断发热，要求中医会诊协同治疗。
主诉：腹泻、出汗11天。患者术后第11天，用双氯芬酸钠后，目前体温已经正常，口甜，口干，出汗不止，湿透衣服，排稀水样便、每天3~6次，伤口不愈合。刻下：口甜，口干，出汗不止，湿透衣服，排稀水样便、每天3~6次，伤口不愈合。舌质红，苔黄厚腻，脉濡数。血糖9.4mmol/L。
诊断：泄泻（湿热中阻，阳明病协热下利）；消渴（湿热中阻）。
治则：清热燥湿，升清止泻。
方用葛根芩连汤加减：葛根30g，黄芩15g，黄连10g，炙甘草6g，麸炒薏苡仁15g，麸炒白术15g，牡蛎15g，麸炒苍术15g，赤石脂10g。2剂，水煎服。
患者的核心病机符合《伤寒论》第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”的病机。本太阳病桂枝汤证，医不用桂枝汤以解外，而用下药以攻里，遂使邪热内陷而下利不止。如果脉见促象，则可知表证仍在；又见喘而汗出，为邪热熏蒸所致，热蒸壅逆，宜以葛根黄芩黄连汤主之。今患者汗出不止，排稀水样便，均为阳明邪热熏蒸所致，故用此方加收敛的赤石脂、牡蛎；患者舌苔黄厚腻，宜加健脾除湿之麸炒苍术、麸炒薏苡仁、麸炒白术，同时兼有降血糖的作用。此方葛根解肌热于外，黄芩除烦热于内，乃表里双解之剂。三物合用可治下利，甘草和诸药而缓急迫。汗出，为热蒸壅逆，宜以葛根黄芩黄连汤主之。
1月13日二诊：患者服药后汗出、腹泻症状明显改善，仍感腹痛、头疼，乏力，舌质红，苔黄黑腻，脉细濡。血糖9.2mmol/L，贫血。诊断：泄泻（湿热中阻，阳明病下利）。治则：清热祛湿，健脾益气。
方用葛根芩连汤合四妙丸加减：粉葛30g，黄芩15g，黄连10g，茯苓20g，麸炒薏苡仁20g，麸炒白术15g，牡蛎15g，麸炒苍术15g，赤石脂10g，北柴胡15g，党参15g，盐黄柏10g，甘草片6g，炒白扁豆15g，赤芍15g。3剂，水煎服。
1月18日三诊：患者服药后病情减轻，汗出停止，腹泻减轻，日行2~3次、略成形，仍觉气短、头痛、腹胀，伤口局部渗出，难愈合，舌质淡，苔黑略黄，脉弦。患者症状较前明显缓解，办理出院。血糖已经降至8.3mmol/L。辨证：阳明病协热下利已去大部，宜加健脾利湿药品。治则：健脾利湿，和解少阳，佐以养阴。
方用葛根芩连汤合小柴胡汤加减：粉葛30g，黄芩15g，黄连6g，茯苓20g，麸炒薏苡仁20g，麸炒白术15g，白芍15g，麸炒苍术15g，炒白扁豆15g，北柴胡15g，党参15g，木香15g，甘草片6g，天花粉15g，枸杞子15g。3剂，水煎服。
1月23日四诊：患者血糖高，伤口仍有渗出、愈合不好，舌质暗，苔黄黑厚，黑较前减轻，脉弱。辨证：湿热黏腻，胶着难去，舌苔由黄变为黑，表明热邪入里较深，虽然黑较前减轻，但湿热仍未祛除。治则：清热祛湿，健脾渗湿。
方用葛根芩连汤合参苓白术散加减：法半夏12g，黄芩15g，黄连10g，葛根30g，白术15g，茯苓20g，薏苡仁20g，甘草6g，苍术15g，黄柏10g，党参15g，白扁豆15g，黄芪15g。4剂，水煎服。
2月3日五诊：患者精神好转，伤口基本愈合。但是血糖略偏高，嗓子干，几天前大便干，舌质红，苔黑厚转变为黄厚，脉右弦左弱。辨证：热结在里，湿热黏腻，胶着难去，滞留肠道。治则：清热祛湿，和解少阳。
方用白头翁汤合小柴胡汤加减：柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，葛根15g，瓜蒌皮15g，白术15g，茯苓15g，白头翁15g，秦皮10g，黄连3g，黄柏10g，枳壳15g，薏苡仁15g，白扁豆15g，甘草6g。4剂，水煎服。
按 葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利；甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相伍，表解里清则下利止，咳喘平。从本方用药可以看出，这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，七分都是里证。
葛根芩连汤常用于急性胃肠型感冒或痢疾初期，而见身热、汗出、不恶寒、下利者。本案同时显示了葛根芩连汤中药降糖与伤口痊愈的作用。
“脉促”，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数为里有热，同时反映人体阳气为盛。所以说“表未解也”。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者叫“协热利”。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘。里热逼迫津液外越，故汗出多。表里皆热，既然是热利，那么大便黏秽、暴注下迫、下利肛热等症则在所难免。治疗应采用表里两解的方法以解表清里，故用葛根黄芩黄连汤。
本案患者为癌症患者手术后泄泻合并汗出，兼2型糖尿病，属虚实夹杂典型病例。以阳明病协热下利为主症，初期发热伴泄泻，由表证未解，邪陷阳明所致，治疗以解表清里为主；中期阳明合并少阳，给予阳明少阳同治，后期热症逐减，脾虚湿盛，加用健脾利湿之薏仁、扁豆化湿止泻。面对虚实夹杂的疑难病例，更需要精准辨证，在病情变化上及时把握虚实的转化、六经的传变。（曹红洲 河南省南阳市内乡县人民医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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