2022-10-15
《金匮要略》大黄䗪虫丸治疗未破裂卵泡黄素化综合征的临床探赜
概 说
感谢黄煌院长的的邀请，来参加本次国际经方大会。我们南中医在中医学高等教育和国际影响方面有着很大的贡献。这个贡献始于五十几年前，编写了全国以及世界的第一本中医教材，和作为五大高校之一的建树。
黄院长在经方领域开拓了第一个中医学院的经方学院，虽然条件很艰苦，人手也很少，但是黄院长把经方的大旗举得很高，打到了国际。
我有很多国内外的友人慕名请黄院长看病，确实他的诊疗很忙，我有时候是厚着脸皮求加个号，院长都给我解决了。
我为什么也会参加到黄院长经方的队伍里来呢？首先我想有两个原因，一个就是到了我这个年纪，临床上来的患者都不是一般的患者，都是疑难病症，一般的方法是解决不了的，就需要去寻找一些独特的方法。中医的独特方法在一般的教材上是没有的，我们要到什么地方去寻找中医的秘诀，去解决临床问题呢？
其次，我在网络上读到黄院长的一篇文章，黄院长说《伤寒论》是我们中医的压舱石。我想其中是有宝藏的，我要去寻找这个宝藏。
我今天跟各位汇报的是用《金匮要略》里的大黄䗪虫丸治疗未破裂黄素化综合症的临床探治，为了今天的汇报，我把之前的研究资料做了总结。
一、未破裂卵泡黄素化综合征
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定义
未破裂卵泡黄素化综合征，简称LUFS，是指正常月经周期或药物促排卵周期卵巢有卵泡发育成优势卵泡，但到排卵期LH峰后48h卵泡不破裂或维持生长或维持存在数天，颗粒细胞已发生黄素化。像我们今天上午在取一个卵，那个病人是两极分化，大卵泡已经黄素化了，里边已经抽不出卵母细胞来了。
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发现
1975年 Jewelewicz 首次报道并命名，1978年 Marik 等腹腔镜证实。LUFS是一种临床症候群，而非独立的疾病，是无排卵性月经的一种特殊类型。
在以前超声不太发达的时候，找不出什么原因，查性激素也是好的，做B超也是有卵泡发育的，可就是怀不上孩子，所以就把这一类人归属在不明原因的不孕症里边。其实科学发展后，很多原因已经解析出来了，所以我们在临床做治疗做研究的时候，不明原因这一类不孕症的病人渐渐地会有解析出来分解掉，所以LUFS也是属于这一类。
由于LUFS周期的基础体温（BBT）、宫颈粘液及子宫内膜超声像的变化等均与正常排卵相似，给人以排卵假象，容易被忽视。
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B超表现
排卵日未见卵泡破裂、缩小、消失征象，直肠后窝未见液体储留：之后卵泡持续存在或增大，卵泡内出现点状均匀的中强度回声，呈张力较大的囊实性回声。
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LUFS的发展主要有三种自然趋势
持续以液囊样结构存在，在下次月经周期的中、前期消失，或变小后渐消失。
少数以液性或囊实性结构持续存在2-6个月才消失。
约有一半患者于LUF消失后的周期，又有新发育的卵泡仍不发生排卵，再次形成LUF。
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危害
在正常生育年龄妇女中的发病率为5%-10%，在不孕女性中发生率25%-43%。
引起不孕的重要原因之一，属于卵巢性排卵障碍性不孕。
引起药物促排卵妊娠率低的重要原因之一。
可能影响FET成功率，需加强黄体支持。
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LUFS发病机制
– 卵巢周期调控异常
– 卵巢血流动力学改变
– 卵巢因子局部调控异常
– 盆腔局部机械因素
– 医源性因素
– 精神心理因素
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LUFS西医治疗方法
我们概括一下目前主流医学的治疗有什么样的策略。大概有八个方面：
1. 期待疗法。这月排不出来那就等下个月。
2. 原发病治疗。比如说内异症、巧克力或者是多囊卵巢综合症的病人，就做原发病的治疗。
3. 腹腔镜手术治疗。
4. 体外受精-胚胎移植，即试管婴儿。
5. 药物促卵泡破裂。比如说一般给促排卵病人注射人绒毛膜促性腺激素只要5000个单位就可以了，这种病人我需要打1万、1万5，或者2万，这样的数字才能使它破裂。有时候找不到上限，也找不到病人的阈值，不知道到底是多少才能排出来。
6. 超声下穿刺卵泡。如果卵泡每次都会长大，就是不孕症，我们就用辅助生殖技术去做穿刺。
7. 避免医源性诱发。
8. 心理治疗。对这种心理因素的人，我们要进行心理的干预来缓解她的症状。
目前西医学就这八个方面的治疗方法，没有太好的方法。中医学有吗？
中医要发展，缺什么？缺保障吗？缺人吗？都不缺。缺的是对经典的传承和挖掘。我们要带着临床的问题去学习。
二、中医对LUFS的认识及治疗
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认识
肾虚肝郁为本
病位肝肾，肾藏先天之精，肾主生殖；肝主疏泄主藏血，“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”。
关于“肝主疏泄”，妇产科跟内科还不太一样。内科是舒畅情志、调和脾胃。我们妇产科要调情志、调月经、调排卵、调带下、调乳汁、调恶露等几个方面。
血瘀为标
“月水不利而无子者，由风寒邪气客于经血，则令月水否涩，血结子脏，阴阳之气不能施化，所以无子也。”
痰湿为标
“肥胖之妇……加以水湿之盛，……而其水势滔滔，泛滥可畏，亦遂化精成矣，又何能成妊哉。”
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中医对LUFS的治疗原则和方法
– 辨证治疗，补肾疏肝，活血通络
– 周期论治，补肾活血调周
– 单方、验方治疗
– 联合外治法
– 联合针刺疗法
三、大黄䗪虫丸
为什么使用中药来治疗，并选择这张方？
为了探索到底哪一首方会对病人有效，我们就锁定了大黄䗪虫丸。因这些病人有一个特征，舌质紫暗，关键有便秘，虚中有实的症状，基于这种症状我们就想到了这张方。
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本方出典
在复习这张方子的时候就看到，在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇中有这样的一段话：
五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。
大黄十分（蒸）黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 䗪虫半升。上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。
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主治及组方
主治
活血消癥，祛瘀生新；“缓中补虚”用于治疗因虚致瘀、虚实夹杂、瘀血停滞所致的癥积瘕聚、虛劳夹瘀。
组方
夏老的观点就是排出来的卵子我们要回收，要让它受孕。而跟经血的转化是不一样的，月经期来月经的血要排出体外，它是瘀血浊液，如果要回收，我们要生新的，就是让她能怀上孩子的。所以这张方子是缓中补虚，用于治疗阴虚致瘀、虚实杂夹、血瘀停滞所致的癥积瘕聚、虚劳夹瘀。
对方子的君臣佐使做分析，方中既有活血祛瘀，治疗血痹的，还有一些虫类药物。现在虫类药物的一些研究，我查了一些资料，发现地龙有激素样作用，后来我们想一下可能它是含有蛋白质，在化瘀的同时还有补益的作用，方中还有一些滋补的药物以及清热燥湿的药物。
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本方特色
尤在泾：“此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血。”
这样的一句话，我们想它可能是适合于我们LUFS的运用。
虫类药较多的范例，给后世用虫类药治疗瘀血重症影响深远。
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本方治疗 LUFS 的临床观察
数据来源
本研究收集2019年8月至2022年8月于南京中医药大学附属医院生殖医学科就诊的有生育要求，同时符合 LUFS 不孕症诊断及纳入标准的患者共86例其中HCG联合大黄䗪虫丸组48例，HCG联合血府逐瘀口服液32例。
LUFS分型属于成熟卵泡黄素化型
卵泡滞留型：在预估排卵日优势卵泡直径达18-24mm不破裂，体积不变，卵泡壁渐厚，卵泡内出现强回声光点，之后渐渐消失；
卵泡持续增大型：在预估排卵日优势卵泡直径达18-24mm，不破裂且体积继续增大，直径可达31-50mm或更甚，可持续至本次月经周期末或多个月经周期。
实验过程
两组均于月经周期的第3-5天行阴道超声检查排除盆腔肿瘤及卵巢囊肿后，开始口服CC50mg/ d或LE2.5mg/ d连续5日．月经周期第8-12天行B超监测卵泡，根据卵泡发育情况酌情加用适量HMG，当优势卵泡平均直径达18mm时，两组均肌肉注射HCG5000-1万单位。
两组药物组成与使用
大黄䗪虫丸组成：大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、白芍、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、土鳖虫。当B超监测卵泡发育成熟至约18mm开始口服3g一次，早晚二次，连续3-5日（至排卵或 LUFS 复发）
血府逐瘀口服液组成：当归、桃仁、柴胡、川芎、枳壳、地黄、牛膝、赤芍、桔梗、红花、甘草。当B超监测卵泡发育成熟至约18mm开始口服每次2支，1日3次，连续3–5日（至排卵或 LUFS 复发）。
临床观察
主要的临床观察指标：两组排卵、 LUFS 复发、临床妊娠情况等。疗程判定情况：
治愈：临床妊娠或连续治疗的3个疗程超声提示均有排卵
有效：治疗周期中1-2个疗程超声提示均有排卵但未受孕
无效：治疗周期中超声提示均无排卵，LUFS 复发。
结果
HCG 联合大黄䗪虫丸治疗患者48例，完成71个周期，排卵周期54个，LUFS周期17个，排卵率76.1%，LUFS复发率23.9%，HCG联合血府逐瘀口服液治疗患者32例，完成59个周期，排卵周期44个，LUFS周期15个，排卵率74.6%,，LUFS复发率25.4%。两组之间排卵率及LUFS复发率比较无明显差异（P >0.05）
结论
HCG 联合大黄䗪虫丸可提高促排卵的有效率，与HCG联合血府逐瘀口服液相比无明显差异（P >0.05）；可提高LUFS患者的妊娠率，效果优于HCG联合血府逐瘀口服液（P <0.05）。
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现代药理作用
– 改善脑缺氧与微循环障碍，增加心肌营养血流量。
– 抑制血小板聚集及抗血栓形成，对已形成的血栓有溶解作用。
– 镇静、镇痛、消炎、抗惊厥，改善机体免疫功能。
– 改善血液流变性，降低血浓度，扩张血管，改善微循环，促进瘀血吸收，恢复器官功能。
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临床运用
内科疾病
重症肝炎、慢性活动性乙肝，还适用于慢性胆囊炎、胃炎等。
高血压、血瘀头痛、脑血栓、血栓闭塞性脉管炎等。
静脉曲张综合症。
妇科疾病
乳腺增生、盆腔包块、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、经期头痛等。
肿瘤科疾病
肝癌、胃癌、肺癌、前列腺癌、宫颈癌、乳腺癌。
外科伤科疾病
股骨骨折合并软组织挫伤、胫腓骨骨折合并软组织挫伤、腰脊劳损、肠粘连及腹膜炎。
结 语
LUFS是引起不孕的重要原因之一，是引起药物促排卵妊娠率低的重要原因之一，在不孕女性中发生率较高，在促排卵周期发生率高于自然周期，应进行相应的干预治疗。
大黄䗪虫丸活血消癥，祛瘀生新，“缓中补虚”可用于治疗肾虚肝郁为本，血瘀为标的LUFS排卵障碍。
如何进一步将妇科经方运用于现代妇科疾病的干预及治疗，值得深入探究及挖掘。
我想在黄煌教授的领导下，在经方学院的扩大医疗和我们挖掘中医的宝库的这样一个原则精神的引领下，我们的工作会做得更好。
谢谢大家。
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