2024 KDIGO CKD管理与评估指南更新预示着肾脏病患者管理的新时代到来。2012年指南大部分内容均依据最新证据和实践更新，仅保留6项2012年指南推荐/建议。新版指南概述如下。
第1章：CKD评估
1.1 CKD识别与评估
1.1.1 CKD 识别
实践要点1.1.1.1 通过检测尿白蛋白和肾小球滤过率（GFR）评估慢性肾脏（CKD）危险人群
实践要点1.1.1.2 偶尔发现尿白蛋白与肌酐比值（ACR）升高、血尿或估计GFR（eGFR） 降低，应重复检查确认CKD是否存在
1.1.2 CKD分期方法
1.1.3 慢性化评估
实践要1.1.3.1：慢性化（持续时间至少3月）可通过以下方式确定： i回顾既往GFR检测/估计情况； ii回顾既往尿白蛋白或蛋白尿检测及尿液显微镜检查；iii影像学检查结果如肾脏缩小和皮质厚度降低；iv肾脏病理发现如纤维化和萎缩；v病史，尤其是导致或促进CKD发生的情况；vi 3月内和之后重复检测。
实践要点1.1.3.2：不要根据eGFR和ACR单一异常即推定为慢性化，因为这可能是近期急性肾损伤（AKI）事件或急性肾脏病（AKD）的结果
实践要点1.1.3.3：若其他临床指标确认CKD存在，则首次出现GFR下降或ACR升高即应启动CKD治疗
1.1.4 病因评估
实践要点1.1.4.1：通过临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、药物、体格检查、实验室检测、影像学及遗传学和病理学诊断确定CKD病因（Figure 8）
Figure 8 | 慢性肾脏病（CKD）病因评估实践要点1.1.4.2：依据实际情况确定CKD原因（Table 6）Table 6 | CKD原因评估检测/检查选择指导ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体；APOL1 载脂蛋白1；COL4A IV型胶原α链；CT 计算机断层扫描；GBM 肾小球基底膜；HNF1B 肝细胞核因子1B；MRI 磁共振成像；NPHS1 先天性肾病综合征；PKD1 多囊肾病-1；PKD2 多囊肾病-2；PLA2R M型磷脂酶A2受体；UMOD 尿调节素
1.2 GFR评估
1.2.1肾脏除GFR外其他功能
实践要点1.2.1.1：表达肾小球滤过的特指肾功能，应使用术语“GFR”。而肾脏全部功能则使用更普遍术语“肾功能”
1.2.2 指导内科医生和其他医疗卫生工作者
实践要点1.2.2.1：使用血清肌酐（SCr）和估计方程初步评估GFR（Figure 11）
Figure 11 | 初步和支持性检测评估肾小球滤过率（GFR）。上图展示了GFR评估方法，以初步和支持性检测明确真实GFR的最终评估路径，同时用于个体化治疗决策。初步检测评估GFR基于肌酐估计GFR（eGFRcr）适用于大多数人群——肌酐依据基础代谢检测。若预计eGFRcr不准确，或临床决策需更准确评估GFR如慢性肾脏病诊断或分期或给药剂量，应检测胱抑素C（尽可能），并评估基于肌酐和胱抑素C的估计GFR（eGFRcr-cys）。若eGFRcr-cys预计不准确，或临床决策需更准确评估GFR，应使用血浆或尿液外源性滤过标志物清除率检测GFR。*健康人群由于非GFR决定因素（如肌肉量或肌酐分泌变化或特定药物引起肾外清除）导致肌酐生成变化，初步检测可需使用基于胱抑素C（eGFRcys或eGFRcr-cys）评估GFR。†eGFRcr-cys误差包括肌肉量极低或极高炎症状态、高分解代谢状态或外源性给予类固醇。‡肌肉量减少导致肌酐生成下降或肌酐分泌减少或特定药物导致肾外清除的健康人群，应考虑eGFRcys 而不是eGFRcr-cys。
实践要点1.2.2.2：若需更准确的GFR指导治疗决策，应使用外源性滤过标志物的血浆或尿液清除率检测GFR（Table 9）
实践要点1.2.2.3：了解eGFR和检测肾小球滤过率（mGFR）的价值和局限性，以及影响SCr和胱抑素C检测的变异性和因素
实践要点1.2.2.4：SCr水平的解释需考虑饮食摄入情况
Table 8 | 使用光抑素C适应症
eGFR 估计肾小球滤过率；eGFRcr 肌酐估计GFR；eGFRcr-cys 肌酐和胱抑素C估计GFR；GFR 肾小球滤过率；mGFR 检测肾小球滤过率；SCr 血清肌酐；SCys 血清胱抑素C
a Adingwupu等总结报告（Nephrol Dial Transplant. 2017;32:497–507.）
b III级肥胖因地区而异，但通常体重指数>40或>35 kg/m2
c 分解代谢消耗性疾病可能包括肺结核、艾滋病、恶性血液病和严重皮肤病。无检测肾小球滤过率（mGFR）数据直接评价
Table 9 | 估计GFR和检测GFR比较
GFR 肾小球滤过率；SCr 血清肌酐
实践要点1.2.2.5: 评估动态变化的GFR，应评估eGFR发生误差的可能
实践要点1.2.2.6: 某些情况应考虑使用基于胱抑素C的估计肾小球滤过率（eGFRcys）
实践要点1.2.2.7: 了解eGFRcr和eGFRcys差异的含义，因为差异在趋势和幅度上均可能提供信息
实践要点1.2.2.8: 若无法获得mGFR且eGFRcr-cys不准确，应考虑定时收集尿液检测肌酐清除率1.2.3临床实验室指导实践要点1.2.3.1: 严格执行Table 11概述的实验室工作标准，确保肌酐和胱抑素评估GFR的准确性和可靠性eGFR 估计肾小球滤过率；eGFRcr-cys 依据肌酐和胱抑素C估计肾小球滤过率；GFR肾小球滤过率；SCr 血清肌酐实践要点1.2.3.2: 有条件的临床实验室可考虑同时检测肌酐和胱抑素，作为内部或参考检测对照特殊情况儿童注意事项
实践要点1.2.3.3: 检测婴幼儿肌酐的实验室，必须确保质量控制过程包括预期值范围最低限
实践要点1.2.3.4：鉴于Jaffe 检测非肌酐色原对儿童肌酐检测相对贡献较高，以及新生儿期黄疸和溶血样本患病率较高，应考虑儿童一致使用酶法检测肌酐
实践要点1.2.3.5：2岁以上儿童和青少年，eGFRcr <90 ml/min/1.73m2可标记为低
实践要点1.2.4.1：地理区域内应使用相同方程（依据当地定义如大陆、国家、地区且尽可能大），但这些区域内成人和儿童的方程可能有所不同
实践要点1.2.4.2：计算eGFR应避免使用种族参数
特殊情况
儿童注意事项实践要点1.2.4.3：使用已在类似人群开发或验证的公式评估儿童GFR1.3 尿白蛋白评估1.3.1 内科医生和其他医疗卫生人员指导
实践要点1.3.1.1：使用以下方法初步检测尿白蛋白（按偏好降序排列）。所有情况下，成人和儿童均首选中段晨尿。
①尿ACR或②白蛋白和ACR尿液分析试剂条，有自动读数功能如果检测尿蛋白，使用以下方法：①尿蛋白/肌酐比（PCR）②尿总蛋白自动读数分析试纸条或③尿总蛋白手工读数分析试纸条实践要点1.3.1.2：使用不太准确的方法检测尿白蛋白，应予更准确方法校正
- 尿白蛋白和/或蛋白尿试纸条阳性应通过实验室定量检测确认，并尽可能以尿肌酐比例表示（即初始半定量试验呈阳性，则应定量ACR或PCR）
- 随机不定时尿液ACR≥30mg /g（≥3mg /mmol），应随即中段晨尿检测确认
实践要点1.3.1.3：了解可能影响尿白蛋白和尿肌酐检测结果的因素，按（Table 16）进行确认性检测
特殊情况
儿童注意事项
实践要点1.3.1.4：儿童应通过晨尿样本初步检测尿白蛋白和尿蛋白（按偏好降序排列）：①尿PCR和尿ACR②尿总蛋白和白蛋白自动读数试纸分析条或③尿总蛋白和白蛋白手工读数试纸分析条1.3.2 临床实验室指南实践要点1.3.2.1：实验室报告和处理标准见Table 17，确保尿液样本评估结果的准确性和可靠性
ACR 白蛋白/肌酐比值；CV 变异系数 实践要点1.3.2.2：尿白蛋白和肌酐外部质量评估方案/程序（包括计算ACR）是实验室的首选做法
实践要点1.4.1：POCT检测肌酐和尿白蛋白，应确保样本采集和设备性能于分析前、中和后质量标准相同，包括外部质量评估和结果解释
实践要点1.4.2：POCT检测肌酐可获取GFR估计值，应使用区域内一致性方程实践要点1.4.3：POCT检测尿蛋白时，分析肌酐和生成ACR设备的性能也很重要。评估POCT ACR设备检测发生显著蛋白尿（ACR≥30mg/g或≥ 3 mg/mmol）85%阳性结果的性能，应作为评估和考虑使用该设备的一部分
第2章：CKD人群风险评估
2.1基于GFR和ACR分类监测CKD进展概述
实践要点2.1.1：CKD人群至少每年评估一次成人尿蛋白或儿童尿白蛋白/尿蛋白以及GFR实践要点2.1.2：CKD进展风险较高，检测结果影响治疗决策，应常评估蛋白尿和GFR实践要点2.1.3：CKD患者eGFR检测结果超预期改变＞20%，应予以评估实践要点2.1.4：CKD患者积极治疗初始血流动力学改变，GFR降低>30%超预期异常，应予以评估
实践要点2.1.5：CKD患者尿蛋白监测，ACR翻倍超实验室变异，应予以评估 实践要点2.2.1：除eGFR或尿ACR标准和其他临床情况外，5年肾衰竭风险3%-5%应转诊至肾内科
实践要点2.2.2：除eGFR标准和其他临床情况外，2年肾衰竭风险>10%应启动多学科治疗
实践要点2.2.3：2年肾衰竭风险>40%应启动患者教育、肾脏替代治疗（KRT）准备如血管通路规划或转诊至移植机构，以及基于eGFR的标准和其他临床情况
实践要点2.2.4：注意，CKD G3–G5风险预测方程可能不适用于CKD G1–G2实践要点2.2.5：免疫球蛋白A肾病（IgAN）和常染色体显性多囊肾病（ADPKD）应使用疾病特异性、经外部验证的预测方程2.3 CKD人群心血管风险预测实践要点2.3.1：指导CKD患者预防治疗的心血管风险预测模型（外部验证），应基于CKD人群开发，或包括eGFR和蛋白尿的模型
实践要点2.3.2：指导CKD人群管理的死亡风险预测模型（外部验证），应使用专门针对CKD人群开发全因死亡率模型
2.3 CKD人群心血管风险预测实践要点2.3.1：指导CKD患者预防治疗的心血管风险预测模型（外部验证），应基于CKD人群开发，或包括eGFR和蛋白尿的模型实践要点2.3.2：指导CKD人群管理的死亡风险预测模型（外部验证），应使用专门针对CKD人群开发全因死亡率模型
第3章：延缓CKD进展和并发症管理
3.1 CKD治疗和风险调整
实践要点3.1.1：采用综合治疗策略管理CKD，降低CKD及相关并发症进展风险（Figure 17）
Figure 17 | 慢性肾脏病（CKD）治疗和风险调整。CKD-MBD 慢性肾脏病-矿物质和骨骼紊乱
3.2生活方式因素
实践要点3.2.1：鼓励CKD患者进行与心血管健康、耐受性和虚弱程度相适应的体育活动；达到最佳身体质量指数（BMI）；禁止烟草制品。在有指征和可行情况下，应转诊至专业团队和相关项目计划（如心理学家、肾脏营养师或已认证营养专业人士、药剂师、物理和职业治疗及戒烟项目计划）3.2.1 禁止烟草制品（无具体推荐或实践要点）3.2.2 体育活动和最佳体重工作组赞同KDIGO 2022慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南有关体育活动的所有推荐和实践要点，并应扩展至所有成年CKD患者。同时，提请注意下列声明：
实践要点3.2.2.1：推荐体育活动应考虑年龄、种族背景、其他合并症以及设备资源获取
实践要点3.2.2.2：CKD患者应避免久坐
实践要点3.2.2.3：跌倒风险较高CKD患者，医务工作者应指导其体育活动的强度（低、中或剧烈）和运动类型（有氧运动与阻力运动，或两者兼而有之）
实践要点3.2.2.4：医生应考虑建议/鼓励肥胖慢性肾脏病减肥
特殊情况
儿童注意事项
实践要点3.2.2.5：鼓励儿童CKD达到世界卫生组织（WHO）建议的体育活动（即每天≥60分钟）水平并实现健康体重
3.3饮食实践要点3.3.1：建议CKD患者采取健康和多样化饮食，应更多地摄入植物性食品（减少动物性食品），减少过度加工食品的摄入量实践要点3.3.2：建议肾脏营养师或已认证营养专业人士教育调整CKD患者钠、磷、钾和蛋白质摄入量，并依据CKD情况及其合并症严重程度、喜好个体化制定饮食方案实践要点3.3.1.1：存在进展危险的CKD成人应避免高蛋白（>1.3g/kg/d）摄入实践要点3.3.1.2：存在肾衰竭风险且有意愿及能力的CKD成人，可考虑于密切监督下处方极低蛋白饮食（0.3-0.4 g/kg/d），并补充必需氨基酸或酮酸类似物（直至0.6 g/kg/d）实践要点3.3.1.3：代谢不稳定的CKD患者，不建议低蛋白或极低蛋白饮食特殊情况儿童注意事项实践要点3.3.1.4：由于存在生长障碍风险，儿童CKD请勿限制蛋白质摄入量。G2-G5蛋白质和能量摄入目标值应达到健康儿童正常范围上限，以促进最佳生长老年人实践要点3.3.1.5：存在虚弱和肌少症等基础疾病老年人，应考虑更高的蛋白质和热量摄入目标值3.2.2 钠摄入
工作组赞同KDIGO 2022慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南和KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南以下推荐。
实践要点3.3.2.1：限钠饮食通常不适合钠消耗性肾病患者特殊情况儿童注意事项实践要点3.3.2.2：CKD儿童收缩压和/或舒张压＞年龄、性别和身高匹配儿童90%，钠摄入量应基于年龄推荐的每日摄入量3.4控制血压
工作组赞同KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南，鼓励依据年龄、是否存在心血管疾病和其他合并症、CKD进展的风险及对治疗的耐受性，个性化确定血压目标值和选择药物。同时，强调以下指南：
实践要点3.4.1：身体虚弱、跌倒和骨折风险高、预期寿命非常有限或症状性体位性低血压患者，应考虑较低降压治疗强度
特殊情况儿童注意事项
工作组赞同KDIGO 2021年慢性肾脏病血压管理临床实践指南，并强调以下指南：
实践要点3.4.2：CKD儿童，ABPM监测BP每年一次，标准化诊室监测BP每3-6月一次
实践要点3.4.3：CKD儿童ABPM不能，可选择标准化手动诊室收缩压，目标值为年龄、性别和身高匹配的50-75%（除非存在低血压体征或症状限制）3.5血糖控制具体推荐、实践要点和研究推荐请参照KDIGO 2022年慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南。3.6肾素-血管紧张素系统抑制剂工作组重点推荐KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南，以及KDIGO 2021慢性肾脏病血压管理临床实践指南和KDIGO 2022慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南中RASi治疗的实践要点。工作组考虑了几项推荐，即使无高血也适用，并修改了BP指南推荐以取消这一要求。重点推荐和实践要点如下：
实践要点3.6.1：RASi（ACEi或ARB）应使用最大可耐受批准剂量以实现获益（临床试验已证实上述剂量的益处）
实践要点3.6.2：依据GFR和血清钾水平，应于启动或增加RASi剂量2-4周内监测血压、血清肌酐和血清钾的变化
实践要点3.6.3：RASi相关高钾血症通常可通过降低血清钾控制，而非减少RASi剂量或停用
实践要点3.6.4：继续ACEi或ARB治疗，除非启动治疗或增加剂量4周内血清肌酐升高超过30%实践要点3.6.5：存在症状性低血压或药物治疗后高钾血症无法控制或治疗肾衰竭拟减少尿毒症症状（估计肾小球滤过率[eGFR] <15 ml/min/1.73 m2），应考虑减少ACEi或ARB剂量或停用
实践要点3.6.6：考虑某些适应症（如治疗高血压或低射血分数心力衰竭）CKD伴正常至轻度尿蛋白（A1）升高启动RASi（ACEi或ARB）治疗
实践要点3.6.7：即使eGFR低于30ml /min /1.73m2, CKD仍应继续使用ACEi或ARB
3.7钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
工作组赞同KDIGO 2022慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南：“推荐SGLT2i用于治疗2型糖尿病（T2D）、CKD伴eGFR≥20 ml/min/1.73m2（1A）”。不过，目前指南为成人CKD提供了更通用的1A推荐。指南还强调KDIGO糖尿病指南中CKD伴糖尿病管理实践要点也适用于CKD不伴糖尿病：
实践要点3.7.1：一旦SGLT2i启动，即使eGFR降至20 ml/min/1.73m2以下，仍可继续使用SGLT2i，除非无法耐受或开始KRT实践要点3.7.2：长时间禁食、手术或严重疾病状态（酮症高风险），可考虑停用SGLT2i
实践要点3.7.3：启动SGLT2i或使用，不必改变CKD监测频率，启动时eGFR可逆性下降通常不是停用指征
3.8盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
工作组重点介绍了KDIGO 2022慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南的关键推荐和实践要点。
实践要点3.8.1：进展性CKD伴高风险心血管事件成人T2D，尽管给予其他标准治疗，但仍持续性白蛋白尿最适合非甾体MRA
实践要点3.8.2：非甾体MRA可联合RASi和SGLT2i治疗成人T2D和CKD实践要点3.8.3：为降低高钾血症风险，选择血清钾始终正常的患者，并启动非甾体MRA 后定期监测血清钾（Figure 26）Figure 26 | 非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）（非奈利酮）治疗期间血钾监测。源于非奈利酮减少糖尿病肾病肾衰竭和疾病进展（FIDELIO-DKD）和非奈利酮减少糖尿病肾病心血管死亡率和发病率（FIGARO-DKD）研究。工作组认为上述钾阈值较保守，钾浓度5.5-6.0 mmol/l继续使用MRA可能适当。上述流程也可用于甾体MRA。美国食品和药物管理局（FDA）已批准K+< 5.0 mmol/l启动非奈利酮。K+< 5.0 mmol/l以试验设计和FDA说明书为指导，不过其他国家可能有所不同。血清钾和血清肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）应同时监测。转载自KDIGO 2022慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南。Kidney Int. 2022;102:S1–S127
实践要点3.8.4：选择非甾体MRA应优先考虑肾脏或心血管获益
实践要点3.8.5：甾体MRA可用于治疗心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，尤其GFR低的人群
3.9胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）
工作组重点介绍了KDIGO 2022慢性肾脏病伴糖尿病管理临床实践指南的关键推荐和实践要点。
实践要点3.9.1：选择GLP-1 RA应优先考虑心血管获益3.10代谢性酸中毒实践要点3.10.1：CKD应考虑药物治疗联合或不联合饮食干预，预防有潜在临床意义的酸中毒（如成人血清碳酸氢盐<18 mmol/l）实践要点3.10.2：监测代谢性酸中毒治疗，确保血清碳酸氢盐浓度低于正常上限以避免对血压控制、血清钾或体液状态产生不利影响3.11 CKD伴高钾血症3.11.1认识钾检测的影响因素实践要点3.11.1.1：应注意实验室钾检测变异及可能影响钾检测的因素和机制如昼夜和季节性变化、血浆与血清样本及药物作用
注：24h体内K+变化0.24-0.73 mmol/l，大多数人接近中午排钾；血清钾通常高于血浆钾；CKD患者多数餐后K+过高
普通人群和慢性肾脏病高危人群血钾分布
3.11.2钾交换剂实践要点3.11.2.1：应关注当地或医院非紧急高钾血症治疗的药物或处方限制3.11.3 成人中重度高钾血症治疗后血钾复查时机（无推荐和实践要点）3.11.4高钾血症管理（无推荐和实践要点）3.11.5饮食注意事项实践要点3.11.5.1：CKD G3-G5和突发高钾血症应个体化治疗包括饮食和药物干预，同时需考虑相关合并症和生活质量（QoL）。建议肾脏营养学家或已认证的营养专业人士评估和教育实践要点3.11.5.2：建议CKD G3-G5存在高钾血症病史的患者，应限制摄入富含生物可利用钾食物（如加工食品），并预防高钾血症风险可能引起的相关疾病3.12贫血KDIGO 2012慢性肾脏病贫血临床实践指南将于2024年更新。3.13 CKD-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）
工作组重点介绍了KDIGO 2017慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）诊断、评估、预防和治疗临床实践指南更新。请参考已发表指南的具体推荐、选择、药物治疗剂量和研究推荐。
实践要点3.14.1：CKD首次痛风发作后，需考虑启动降尿酸治疗（尤其未发现可避免诱因或血清尿酸浓度> 535μmol/l [9 mg/dl]）实践要点3.14.2：CKD伴症状性高尿酸血症，黄嘌呤氧化酶抑制剂优于促尿酸排泄药物实践要点3.14.3：CKD伴急性痛风对症治疗，小剂量秋水仙碱或关节内/口服糖皮质激素优于非甾体抗炎药（NSAIDs）饮食方法实践要点3.14.4：非药物干预措施可能有助于预防痛风如限制酒精、肉类和高果糖玉米糖浆摄入量
注：高果糖玉米糖浆广泛存在于蛋糕、饼干、果汁、番茄酱、罐头食品、奶茶等饮料和甜点
3.15心血管疾病（CVD）和降低风险的具体干预措施
3.15.1 血脂管理他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，伴或不伴CKD ASCVD风险获益已证实。KDIGO 慢性肾脏病脂质管理临床实践指南已明确推荐何时启动他汀类药物治疗：实践要点3.15.1.1：使用已验证风险工具评估10年心血管风险实践要点3.15.1.2：CKD选择以他汀类药物为基础的方案，可最大限度降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇绝对值，以获得最大治疗效果实践要点3.15.1.3：18-49岁成人CKD，10年冠心病死亡或非致死性心肌梗死发生率估计较低（即<10%）也可能是启动他汀类药物治疗的合适阈值实践要点3.15.1.4：存在适应症的CKD可考虑处方前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK-9）抑制剂饮食方法实践要点3.15.1.5：除调脂治疗尚可考虑基于植物性的“地中海式”饮食降低心血管风险注：地中海式饮食强调特级初榨橄榄油且富含不饱和脂肪3.15.2抗血小板治疗
实践要点3.15.2.1：阿司匹林不耐受可考虑其他抗血小板治疗（如P2Y12抑制剂）
3.15.3冠状动脉疾病侵入性与强化性药物治疗
实践要点3.15.3.1：CKD伴急性或不稳定冠状动脉疾病、不可耐受心绞痛（如患者不满）、缺血导致左心室收缩功能障碍或左主干疾病，初始治疗为侵入性策略可能仍是更好选择
3.16 CKD和心房颤动实践要点3.16.1：遵循房颤诊断和治疗的既定策略（Figure 40）Figure 40 | 房颤的诊断和治疗策略。*慢性肾脏病（CKD）需调整剂量。†推荐以下为新发房颤诊断评估的标准方案：(i)12导联心电图（ECG）确定诊断评估心室率，并检查是否存在传导缺陷、缺血或结构性心脏病；(ii)实验室检测甲状腺和肾脏功能、血清电解质和全血细胞计数；(iii)经胸超声心动图评估左心室大小和功能、左心房大小、瓣膜性疾病和右心大小和功能。BP 血压；CHA2DS2-VASc 充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75（双倍）、糖尿病、中风（双倍）、血管疾病、年龄65-74岁及性别（女性）；HAS-BLED 高血压、肝/肾功能异常、中风史、出血史或易感体质、国际标准化比值(INR) 不稳定、老年人、毒品/酒精滥用
实践要点3.16.2：NOAC需依据GFR调整剂量，CKD G4-G5应谨慎
实践要点3.16.3：择期手术前停用NOAC的持续时间需考虑手术出血风险、NOAC处方和GFR水平（Figure 44）
Figure 44 | 术前何时停用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）建议（低与高风险）。粗体值部分与常规24h低风险、48h高风险停药规则有差异。低风险为出血频率低和/或出血影响小。高风险为出血频率高和/或有重要临床影响。参考Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non–vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2017;38:2137–2149。许多人可能口服较低剂量达比加群（110mg bid ）或阿哌沙班（2.5mg bid），或必须口服较低剂量利伐沙班（15mg QD）或艾多沙班（30mg QD）。美国食品和药物管理局尚未批准达比加群110mg bid。CrCl 肌酐清除率；LMWH 低分子肝素；UFH 普通肝素。转自Turakhia MP, Blankestijn PJ, Carrero JJ, et al. Chronic kidney disease and arrhythmias: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Eur Heart J. 2018;39:2314–2325.710。开放授权。
第4章：CKD药物使用和管理工作
4.1药物选择和安全性监测实践要点4.1.1：药物毒性可能更容易影响CKD人群，处方药物应考虑获益与潜在危害实践要点4.1.2：不论门诊还是医院，CKD药物治疗窗口窄、可能存在不良反应或肾毒性，均应监测eGFR、电解质和药物浓度实践要点4.1.3：可能损害CKD的非处方药和饮食或草药均应审查并限制药物与妊娠实践要点4.1.4：有生育能力的CKD人群处方药物，必须审查药物致畸的可能，并依据CKD人群提供个性化（价值观和偏好）定期生殖和避孕咨询4.2依据GFR水平调整药物剂量实践要点4.2.1：处方经肾脏清除的药物需考虑GFR实践要点4.2.2：已验证含SCr eGFR方程适合大多数人和临床情况调整药物剂量实践要点4.2.3：某些临床情况需要精确性较高，如药物相关决策（治疗窗窄或毒性药物给药剂量）、药物毒性或估计eGFRcr可能不可靠，应考虑肌酐联合胱抑素C方程或检测GFR实践要点4.2.4：极端体重人群可能需要检测与体表面积（BSA）无关的eGFR，尤其调整治疗范围较窄或需最低有效浓度的药物实践要点4.2.5：GFR、滤过标志物非GFR决定因素或分布容积不稳定人群应考虑调整药物剂量4.3多重用药和药物管理工作实践要点4.3.1：定期彻底检查药物，且于管理过渡期间评估依从性、持续性适应症和潜在的药物相互作用（CKD药物治疗方案通常复杂且就诊于多位专家）实践要点4.3.2：如果急性疾病期间需停药，应向患者和其他医务人员明确何时重新启动用药计划并确保记录于医疗文书实践要点4.3.3：择期手术前48-72h内或不良反应紧急处理期间可能计划停药（如二甲双胍、ACEi、ARB和SGLT2i）以预防并发症。但应关注事件或术后不能重新启动停止药物可能导致的意外伤害（参见实践点 4.3.2）4.3.1提升药品管理工作策略实践要点4.3.1.1：教育和告知CKD患者药物的预期获益和可能风险，以便患者能识别和报告可控制的不良事件实践要点4.3.1.2：与其他医务工作者和药剂师建立合作关系和/或使用工具确保和改善CKD患者的药物管理，以加强复杂药物治疗方案的管理4.4影像学检查实践要点4.4.1：CKD影像学检查适应症类似普通人群。影像学检查的风险和获益应依据CKD人群个体化选择4.4.1放射性对比：动脉内和静脉内对比剂检查实践要点4.4.1.1：心脏手术CKD患者应使用已验证工具评估动脉内对比剂发生AKI的风险实践要点4.4.1.2：AKI或GFR <60 ml/min/1.73 m2（CKD G3a–G5）拟选择对比剂检查，静脉注射放射性对比剂可依据放射学会共识声管理4.4.2含钆造影剂
实践要点4.4.2.1：GFR <30 ml/min/1.73 m2（CKD G4–G5）需含钆造影剂者，优先使用美国放射学会（ACR）II组和III组钆基对比剂（GBCM）
第5章：最佳管理模式
5.1 转诊至肾脏专业管理实践要点5.1.1：若发生Figure 48列出情况，应将CKD成人转诊至肾脏专业机构管理Figure48 | 转诊至肾脏专业机构管理的情况及目的。ACR白蛋白-肌酐比值；AER白蛋白排泄率；CKD慢性肾脏病；eGFR估计肾小球滤过率；KRT 肾脏替代治疗；PCR蛋白肌酐比值；PER蛋白排泄率；RBC红细胞特殊情况儿童注意事项实践要点5.1.2：下列情况，儿童及青少年应转诊至肾脏专业机构管理：
- 经重复初次晨尿样本确认（一般身体状况良好且非月经期），ACR≥30mg/g（3mg/mmol）或PCR≥200 mg/g（20 mg/mmol）
- 持续性血尿
- eGFR持续下降
- 高血压
- 肾脏流出道梗阻或肾脏和尿路异常
- 已知或疑似CKD或
- 反复尿路感染
5.2 CKD症状
5.2.1 CKD症状患病率和严重程度
（无推荐和实践要点）
5.2.2 识别和评估症状
实践要点5.2.2.1：进展性CKD每次就诊或随访，应使用标准化尿毒症症状评估工具筛查尿毒症症状（如食欲减退、恶心和疲劳/嗜睡程度）
5.2.3CKD人群常见症状处理
实践要点5.2.3.1：以循证管理策略支持CKD患者良好生活并改善健康相关生活质量
实践要点5.2.3.2：CKD G4-G5、年龄>65岁、生长不良（儿童）或非自愿体重减轻、虚弱或食欲不振等应每年使用已验证评估工具筛查营养不良两次
实践要点5.2.3.3：存在营养不良症状的患者应在肾脏营养师或已认证营养专业人士监督下，进行适当的医疗营养治疗
5.3 基于团队的综合管理
实践要点5.3.1：建立以患者为中心的多学科管理团队，包括饮食咨询、药物管理、教育和不同方式KRT咨询、移植选择、透析（通路）手术及CKD患者道德、心理和社会关怀
实践要点5.3.2：教育计划还应涉及管理合作伙伴——促进CKD患者知情、积极主动非常重要
实践要点5.3.3：可考虑远程医疗技术教育和管理CKD患者，包括网络、移动应用程序（APP）、虚拟（机器人）随访和可穿戴设备
特殊情况
儿童注意事项
5.3.1 儿童CKD转诊成人管理
5.3.1.1儿童医务工作者实践要点5.3.1.1.1：11-14岁开始，使用检查表评估准备情况并指导准备工作；每次随访应有父母/监护人不在场的交流时间，为青少年及家人转诊至成人CKD管理做好准备（Figure 55）
Figure 55 | 慢性肾脏病（CKD）儿童管理转诊至成人过渡流程实践要点5.3.1.1.2：向成人CKD管理相关医务人员综合书面转诊交接，最好同时口头交接所有相关医疗资料及儿童/青少年认知能力和社会支持情况（Figure 55）实践要点5.3.1.1.3：尽可能于医疗状态和社会相关问题稳定的情况下，将儿童/青少年转诊至成人CKD管理机构5.3.1.2 成人CKD管理医务人员实践要点5.3.1.2.1：需要认识到25岁以下CKD年轻人是独特的高风险人群，至少部分原因源于生理性大脑不完全成熟实践要点5.3.1.2.2：鼓励儿童/青少年初次预约随诊前，非正式参观成人CKD管理机构（Figure 55）实践要点5.3.1.2.3：评估CKD年轻人（儿童/青少年）应比同期CKD老年人更频繁。征得年轻人同意后，儿童CKD管理转诊至成人后至少1-3年内，需将家人/监护人或其他相关重要人员纳入评估人群（Figure 55）5.4启动透析时机实践要点5.4.1：启动透析应依据CKD患者的症状、体征、生活质量、偏好、GFR水平和实验室异常情况综合评估实践要点5.4.2：若发生以下一种或多种情况，则启动透析（Table 41）。（Table 41）中情况常发生，但并非总是发生于GFR 5-10ml /min /1.73 m2
Table 41 | 启动透析适应症
实践要点5.4.3：成人GFR <15-20ml/min/1.73 m2或2年内KRT风险>40%，应考虑提前计划肾移植和/或透析通路准备特殊情况儿童注意事项实践要点5.4.4：儿童除了成人透析指征外，优化营养、给予生长激素和医疗管理无效的生长发育不良也应启动KRT实践要点5.4.5：进展性和不可逆儿童CKD，应将活体或尸体供肾提前肾移植作为治疗选择。提前移植的eGFR取决于多种因素，包括儿童的年龄和形体大小及肾衰竭进展速度，但通常为5-15 ml/min /1.73 m25.5支持治疗和综合保守管理的结构与流程实践要点5.5.1：告知CKD患者KRT和综合保守治疗的选择实践要点5.5.2：支持综合保守管理，应作为不追求KRT的选择实践要点5.5.3：提供社会和医疗资源，为公认需要临终护理者（包括已综合保守管理者）提供高级管理计划
参考文献（略）
编辑|胡安澜 审核|于小勇
国家中医肾病（西北）区域诊疗中心
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