###10000+临床案例提炼——OK镜高效验配技巧

角膜塑形镜是夜晚睡眠时配戴的一种反转几何设计的硬性透气性接触镜。镜片能够改变角膜前表面形态，使中央变平，旁周边陡峭，从而暂时减少近视屈光度，提升裸眼视力。

02 角膜塑形镜作用原理

泪膜挤压作用：镜片与角膜之间形成相对密闭的空间，在角膜和镜片间的泪膜厚度分布不均（中央薄，中周厚），在泪膜挤压力的作用下在角膜中周部形成向上方吸引的负压，同时眼睑作用于镜片中央部形成向下的正压力。在两个力的共同作用下使角膜中央上皮细胞向周边移行，从而产生塑形效果。

可以将塑形镜的工作原理比作高压锅的工作原理。镜片的定位弧起到的作用相当于高压锅的密封圈，只有定位弧与角膜之间形成一个360°匹配的配适关系才能更好的塑形起效。

03角膜塑形镜的设计

目前国内批准上市的角膜塑形镜大致分为CRT设计与VST设计。

CRT设计分为3个弧区：基弧区BC、反转区RZD、着陆区LZA；

VST设计分为4个弧区：基弧BC、反转弧RC、定位弧/配适弧AC、边弧PC。

04 Lucid角膜塑形镜设计特点

Lucid角膜塑形镜既不同于传统的VST设计也不是CRT设计。Lucid的镜片是针对东方人眼球形态的系统研究推出CH3设计方案。

CH3设计采用了大基弧、宽反转弧、窄定位弧、联动周弧的设计，镜片定位区作用于角膜规则性更好的区域，保证镜片在角膜上的定位及矫治效果的稳定性。在品牌盲测中，Lucid产品的舒适度特性非常明显。

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 Lucid CH3设计特点及优势

1、 大基弧：塑形镜配戴时瞳孔直径大小与镜片基弧区大小之间的比例关系决定了视觉质量的高低，Lucid基弧区宽度6.2mm，较大的基弧区能够拥有相对较好的视觉质量；

2、 宽反转弧：反转弧宽度0.9mm，采用“宽而浅”的设计理念，在角膜中周部形成抽吸的力量相对平缓，因此说Lucid追求“渐进”塑形的效果，能够更安全，更少形成中心岛的情况，也会有更舒适的配戴体验。“宽而浅”的设计更适合比较难塑形的平角膜（FK<41.50）、角膜厚度偏厚（>550μm）、e值较小（e<0.45）的患者；

3、 窄定位弧：定位弧宽度0.8mm，人眼绝大部分的散光在角膜中央8mm的范围，在同一比较基准下，Lucid定位弧更远离角膜中心点，跨过的角膜曲率变化范围更小，能够保证在较窄的定位弧下也能有良好的定位效果，因此有角膜散光、角膜不对称的患者也可以适用。

4、 联动周弧：周弧区宽度0.5mm，通常VST设计镜片周弧的曲率半径单一在11.5-12.0mm之间，Lucid镜片周弧解决了不同角膜曲率变量的前提下，周弧与角膜如何实现“最佳夹角”的问题，采用与定位弧联动设计，保证了更舒适的配戴体验同时更贴合角膜周边形态，从而更好的对抗由眼睑力造成的偏位。

不同的品牌设计不同，因此荧光染色评估的标准也会不同。从图片上可以看出，Lucid镜片与传统VST设计镜片的染色有着明显不同，但与CRT设计镜片却有一些相似，Lucid镜片理想配适状态的基弧区较大，反转弧较宽，定位弧更窄更靠近周边部。

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 角膜塑形镜的标准化验配流程 

这张图是天津市眼科医院视光中心标准化验配角膜塑形镜的流程图，一共15步，主要分为眼部健康检查、眼部屈光检查、双眼视功能检查以及塑形镜相关的特殊检查，检查后确定镜片品牌以及试戴片参数进行试戴评估，最终确定患者处方参数，到片后要进行摘戴教育以及定期复查随访。

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 角膜塑形镜相关特殊检查

验配角膜塑形镜之前一定要有全面规范的检查，这是精准验配的基础。

角膜塑形镜相关特殊检查包括：角膜曲率、角膜地形图、角膜内皮细胞、眼轴、角膜直径、角膜厚度、角膜生物力学。有能力的机构可以再做一些对比敏感度、OCT、像差等有科研意义的检查。

根据戴镜者的屈光度、角膜形态、眼睑形态选择最适宜的镜片。经过对试戴片的评估，对每个弧区的形态、弧度和直径进行适当调整，最终实现个性化定制镜片。

角膜地形图检查在验配角膜塑形镜中起着非常重要的地位。

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 角膜地形图采样

在角膜地形图的采集中要特别注重对于基线地形图采集的质量，同时地形图的采集要注意以下几点：

（1） 确保采样范围足够，尽可能覆盖垂直方向8mm玄长。

这两张图是同一患眼先后测量的角膜地形图，左边采样范围相对较小，上方有眼睑遮盖。右边是提拉上睑后重新测量，提拉上睑尽量从眉弓部位开始提拉，避免对眼球产生压迫或影响泪膜。

对比先后测量的高度图，左边由于采样范围较小，上方角膜没有采集到，因此低估了角膜的高度差，高度差仅为37μm，充分暴露角膜后发现实际高度差达到了50μm。所以采样范围是非常重要的。

（2） 合理选择色阶

这四张角膜地形图单从颜色上看形态各异，但是这是同一患者同一次采集的同一张地形图，只是采用了4种不同色阶标尺进行的呈现。

以这张地形图为例，通常默认的是“标准能力”标尺（35-50D）的标尺范围。如果用“标准能力”标尺看这张地形图，只用到40-43D，色阶利用效率较低，看起来角膜的对称性比较好，单从颜色上判断应该是没有太明显的角膜散光。

当把色阶改为自定义模式，充分利用色阶的每一块色块，这张图呈现患者是一个边到边散光。这也提醒大家对于比较平或较陡的角膜需要个性化的调整色阶。

自定义色阶范围通常来说比平K平1.00D~比陡K陡1.00D。

（3） 纠正Kappa角

左边是患者正常注视placido盘中心点测量，因为有Kappa角存在，并没有投射到角膜几何中心，右边是让患者向鼻侧注视2个环重新采集，纠正Kappa角后才把placido盘真正投射到几何中心上。

对比两次采集的高度图，纠正Kappa角后，角膜上出现非常对称的形态，观察8mm处高度差发现纠正Kappa角后，高度差和之前相比有明显增加。所以对于原始地形图的采集要精益求精，因为试戴定片后要对比的地形图只有一张，如果原始地形图采集质量不高，后期将无法弥补。

06Lucid角膜塑形镜参数选择

 Lucid角膜塑形镜需要的定片参数有4个：AC、降度、直径、环曲量。

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AC的选择统计分析

 这是Lucid提供来自全国订单数据统计，可以看出全国65.7%的订单镜片AC弧的选择比角膜平K放松了≤0.50D。

（1）AC首选试戴片参数

AC的选择除了平K，也要根据角膜e值选择。角膜e值代表角膜中央至周边逐渐平坦的变化速率。Lucid角膜塑形镜标准e值设定0.5。

e≤0.39，AC=FK+0.25 （收紧0.25D）

0.4≤e≤0.55，AC=FK

0.56≤e≤0.65，AC=FK-0.25(放松0.25D)

e≥0.66，AC=FK-0.50(放松0.50D)

（2）降度的把控

    确定AC之后就要确定镜片的降度。镜片BC的计算公式：BC=AC-降度-Jessen Factor（+0.75D）

确定镜片降度需要注意3个方面：

第一，参考主观验光的度数，通常来说镜片降幅与验光度数基本一致，同时考虑AC和FK的关系；如果AC比平K更陡峭，通常要适当过矫，如果AC比平K更平坦，要适当比验光度数低一些；

第二，参考镜片片上光，但片上光容易受调节影响，要注意雾视，片上光还容易受泪液透镜影响，所以片上光是降度确定的因素，但不是唯一标准；

第三，参考两只眼眼轴的对比，特别是对于屈光参差的患者，要用眼轴验证一下双眼降幅的合理性。

（3）镜片直径的选择

第3个需要确定的镜片参数就是镜片直径，镜片直径对镜片中央定位有很大的影响。镜片直径的选择是根据角膜直径。角膜直径的测量主要有两个途径，第一个是生物测量仪的WTW值，第二个是角膜地形图上直接拉取的HVID值，更推荐采用生物测量仪的WTW值。

这张图是我对选择Lucid镜片直径的经验值，特别注意WTW＜11.5的患者，试戴时需要用小直径试戴片。

（4）AC环曲量的选择

最后需要选择镜片的环曲量。是否选用环曲镜片参考角膜散光值以及角膜散光形态。图上可以看到角膜散光值在1.5D左右，区别在左边图是顶点散光，散光范围相对居中，Lucid镜片是窄定位弧设计且靠近角膜周边部，因此对于顶点散光，有时用常规片就能有很好的定位；但对于右边的边到边散光，如果同样采用常规片设计，在垂直方向会有明显荧光渗漏，还可能出现向上偏位。

对于Lucid常规片更适合Sag高度差＜30 μm、角膜形态规则，是角膜中心性散光或角膜散光小于-1.50D。

对于角膜形态不规则，特别是边到边散光、不对称散光或角膜散光≥ -1.50D以及常规片定位不佳的角膜都可以选择环曲片，Lucid环曲镜片提供环曲量有3个档位，30μm一档。

（5）镜片活动度

由于Lucid大基弧、宽反转弧、窄定位弧的设计，因此Lucid的活动度相比其他VST设计镜片较小一些，Lucid理想活动度在0.5-1mm之间。

07病例分享

Part 1

 整体案例概况

从图中可以看出患者的角膜散光不大，在1.0D左右、双眼e值在0.4左右；

第一幅镜片选择常规片，角膜地形图相对居中且戴镜周期内裸眼视力稳定良好，角结膜未见异常；

在第一幅镜片戴镜后，右眼眼轴几乎未增长，左眼眼轴上升0.12mm，所以换镜时并未对参数进行过多调整，只是将左眼降幅增加0.25D；

第二副镜片配戴一年半，换镜时地形图左眼有向上偏位，右眼良好；眼轴增长0.25mm，从第一副镜片到第三副增加0.3mm左右；第三副镜片换镜时仍未改变AC参数仅增加降幅；

近五年度数增长缓慢（近半年未配戴角膜塑形镜），右眼增加0.25D，左眼增加0.50D，眼轴5年增长0.50mm，近视控制效果良好。

Part 2

镜片调整思路

戴镜后3个月复查主诉右眼视物不清，右眼验光发现需追加-1.25D才能看清1.0，怀疑眼轴增长，但测量眼轴后发现眼轴并没有明显变化，还有轻度下降，对比角膜地形图发现右眼离焦环不完整；

让患者戴镜后，发现视力不良的原因是右眼垂直方向产生漏液，由于定位弧没有做好密封封闭，所以反转弧抽吸的力量达不到，造成离焦环不完整，左眼也有该现象只是不明显；

观察高度图，发现双眼8mm处高度差分别为38μm，36μm。大于30μm就应该采用环曲镜片，但之前一直采用的是常规片；

和初始地形图相比发现，垂直方向的垂直曲率没有太大差异，但水平方向出现了差异，右眼相差0.3D，左眼相差0.5D，所以角膜散光值较基线值有所增长，现在双眼角膜散光在1.25D左右，这也解释了为什么之前常规片能有良好视力和配适，但现在镜片会出现荧光逃逸和视力不佳。这种情况在临床上还是很常见的，这也提醒我们对于长期配戴塑形镜的患者，在换片时一定要关注到角膜高度的差异，选择合适镜片。

调参后用了CP1的环曲镜片，发现试戴时进液困难，活动度较小，配适偏紧；

所以最终定片时右眼AC放松了0.25D，左眼未调整。右眼定位区密封较好，配适情况理想；

1月后复查，双眼视力良好，角膜地形图右眼离焦环更宽更深；

3月后，双眼视力依旧良好，右眼离焦环依旧更完整，眼轴没有明显变化。

该患者长达五年半的随访期内，近视控制效果理想，右眼增长0.25D，左眼增长0.50D；

从眼轴曲线上来看五年间眼轴增长缓慢，理想。

08小结

1、 对于镜片AC选择，90%的患者AC选择不会放松超过0.75D；

2、 选择合适的镜片类型保证/改善配戴效果；

3、 选择与角膜直径匹配的镜片直径是关键；

4、 露晰得角膜塑形镜CH3设计，验配活动度以1mm左右为佳。