原创 莫宛英 中医黎展文 2024-04-30 01:23 广西 听全文
李XX，女，59岁，2024年4月19日 。
主诉：腹痛腹胀，便秘3月余。
现病史：患者腹痛腹胀，经常性便秘，3-7天一次，便如羊屎粪，病后曾到诊所及各个医院诊疗过，具体不祥，治疗后效果不理想，经熟人介绍后遂来我院门诊就诊。
刻诊：腹痛，腹胀，经常性便秘，3-7天一次，便如羊屎粪，腰膝酸软，头目眩晕，小便清长，舌淡苔白，脉沉。
【经方六经辨证】：少阴病。
【经方六经病位病性】：肾阳虚弱证。
【脏腑经络辨证】：肾阳虚弱，中虚气滞。
【治则】：温精益肾，润肠通便，补中散滞，和胃降逆。
【方证】：济川煎合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减
方药：当归15g 盐牛膝12g 酒苁蓉45g 泽泻15g 升麻6g 姜厚朴45g 姜水半夏15g 甘草15g 党参10g 生姜10g 制白术60g 五味子15g 火麻仁15g 决明子15g 枳实30g
三剂，日一剂，水煎，分三次温服。
【二诊】：（2024年04月22日）腹痛腹胀已消失，每天都有一次大便、大便通畅，便软，腰膝酸软，头目眩晕，小便清长较前明显减轻，舌淡苔白，脉沉。守上方3剂善后治疗。
【中医临床诊治思路】：从经方六经辨证体系看，目前患者腹痛，腹胀，经常性便秘，腰膝酸软，头目眩晕，小便清长，舌淡苔白，脉沉属太阴病。根据临床症候表现，选择济川煎合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。
【中医临床诊治思路】：《景岳全书》：凡病涉虚损，而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用，若势有不得不通者，宜此主之。即是济川煎。其病机属于阳虚便秘。
病因病机：肾主五液，开窍于二阴而司二便，肾阳虚弱，则下元不温，气化无力，五液失所主，摄纳失司，开合失常，故小便清长而见大便秘结。腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软。治宜温肾养精，润肠通便。方中用重用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，泽泻渗利小便而泄肾浊，共为佐药。尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，配合诸药，以加强通便之效，为使药。这首方剂配伍特点属于用大量降浊的药物与少量升清药物配伍，体现升清降浊，升降理论体系的临床应用。
《景岳全书》认为：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也”。方后又有加减法云：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”，“虚甚者，枳壳不必用”。皆可供临证应用时参考。总之，本方在温补之中，寓有通便之功，故名济川煎。济，相助也，益也；川，一作水之所聚，此处指肾，一指尾窍，此处指后阴。顾名思义，便可知本方旨在温肾益精，以润肠通便，故对年老肾虚而大便秘结者，颇为适用。
【中医临床诊治思路】：临床上治疗腹胀及腹痛，特别是虚证腹胀，应用厚朴生姜半夏甘草人参汤。《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”
厚朴生姜半夏甘草人参汤：健脾运湿，宽中除满。方解：本方厚朴苦辛温，行气宽中，燥湿除满；生姜辛温，散饮和胃；半夏辛温，燥湿开结，和胃降逆；人参、炙甘草甘温，益气健脾助运化。诸药相配，补不呆滞，消不伤脾，为消补兼施，标本同治之剂。从药物用量看，方中重用厚朴、生姜、半夏，是突出温行消，重在治标；用人参、炙甘草之量较少，以兼顾脾虚。此反映了治标宜急，可速效；治本宜缓。
本证腹满为脾虚气滞，脾虚为本，气滞为标，是因虚而滞，因滞而满，但满无燥屎或宿食结滞。对脾虚气滞，或单纯脾虚者，采用健脾行气，或健脾消食，亦即补消兼施，此可防止补而呆滞、补而壅滞。对厚朴生姜半夏甘草人参汤的功效，冉雪峰《冉注伤寒论》认为：“重心仍是偏向于攻的方面，所以然者，出入废则神机化减，升降息则气立孤危，这个外因汗后的腹胀满，与内因劳损的单腹胀类似。纯补，假实以成，虚不受补，正气与邪气混为一家，反以增长其胀满恶势力。纯攻，虚者愈虚，是为虚虚，必涣散而不可收拾，胀满更加。惟攻中寓补，补中寓攻，随其所利，安其屈服。此方即攻中寓补的楷式，会通全面，门门洞彻。”
【中医临床诊治思路】：本病案的便秘，属于太阴便秘，常应用生白术、决明子、火麻仁（健脾通便汤）用此三味治疗便秘，常获良效生白术健脾滋肠，促进大肠蠕动，是动力药。决明子、火麻仁，油脂多是润肠药。此三味，用量大，则起效快。于成人或小儿之便秘，均有良效，若顽固性便秘，可加牵牛子。临床中老年人习惯性便秘，脾虚所引起的便秘，往往重用生白术，取得比较好的效果，临床中有很多的案例验证。
【中医临床诊治思路】：总结：1、便秘需分清实证或者虚证，实证多见阳明病，虚证多见于太阴病，本病案属于太阴病。2、腹胀之证，多数见于虚证，或者虚实杂夹，临床应用多用厚朴生姜半夏甘草人参汤，其中剂量配伍是属于关键，并且是临床效果的重要保障，厚朴剂量大于人参剂量，并且人参剂量需要轻；但是如果合病有反酸、呃逆、胸部烧心感的等临床症状时多用外台茯苓饮。3、太阴便秘，需应用重用大剂量生白术，健脾滋阴，常需配合决明子、火麻仁。4、济川煎很好体现了升降理论体系。5、厚朴生姜半夏甘草人参汤体现治标宜急，治本宜缓。
编辑及整理：莫宛英
指导老师：黎展文主任医师
（声明：以上方药、剂量及中医技术仅供交流参考，非专业医生及阅读者切忌不可直接照方服药及中医技术，如因误服药物方剂产生任何后果风险责任自负，具体诊病需要在中医执业医师指导，同时坚持诊病读书，注重临床疗效，文章仅供中医交流分享，非广告，用药或者中医技术请遵医嘱，以文会友，请勿抬杠）
进修学员：莫宛英，兴业县中医医院，中医执业医师，师承推拿科三区科副主任黎展文主任医师
指导老师：黎展文，主任医师，推拿科三区科副主任。
师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。
师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。
擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、 “PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。
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