杨帆译 柳磊校
河北医科大学第三医院心脏外科文献学习
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Hui Lin Wong丨Saccular Kommerell aneurysm, a potential pitfall on MDCT imaging – A review of imaging features and potential mimics
摘要
Kommerell动脉瘤在多层螺旋CT（MDCT）成像上是一个潜在的诊断陷阱，与胸主动脉囊状动脉瘤、动脉导管憩室和扩张的Kommerell憩室相类似。准确诊断这种病症对于治疗这种可能致命的疾病至关重要。本文回顾了Kommerell动脉瘤及其类似病症的MDCT影像学特征，并通过4个病例展示了如何做出准确的诊断。本文讨论了起源于Kommerell憩室的囊状或梭状Kommerell动脉瘤，或伴动脉粥样硬化斑块和附壁血栓情况下的MDCT特征。
1.前言
迷走右锁骨下动脉约占人群的1%，而Kommerell憩室约占迷走锁骨下动脉病例的60%，因此这两种情况并不罕见。Kommerell憩室最早于1936年被广泛用于描述左侧主动脉弓中的迷走右锁骨下动脉起源处的憩室[1]，尽管它也可用于描述起源于左侧或右侧主动脉弓的迷走右或左锁骨下动脉中的憩室。这种憩室的动脉瘤见于3-8%的影像学检查中，通常表现为迷走锁骨下动脉起始处憩室的梭形扩张或憩室转变为囊状动脉瘤[2]。Kommerell憩室的动脉瘤通常缩写为Kommerell动脉瘤。偶尔，如下病例所示，囊状Kommerell动脉瘤可能会生长到这样的大小，大到完全抹去其基本憩室的正常外观-这种结构很容易与胸降主动脉的囊状动脉瘤混淆。在放射学阅读室进行这种区分的有两重意义-Kommerell动脉瘤和胸降主动脉的囊状动脉瘤的治疗方法不同，Kommerell动脉瘤倾向于破裂[3，4]。鉴于此，本文旨在回顾Kommerell动脉瘤及其类似病症的 MDCT 影像特征，并通过一系列病例展示如何做出准确诊断。
2.临床表现
大多数Kommerell动脉瘤患者首要表现为吞咽困难症状，其次是呼吸困难和胸痛。很大一部分患者完全没有症状。症状由动脉瘤的位置和迷走锁骨下动脉的走形决定，文献中广泛描述为食管后（80%）、食管和气管之间（15%）或气管前（5%）。[8-13]。
2.1.治疗策略
Kommerell动脉瘤和Kommerell憩室通常分两期开胸手术修复，分期处理降主动脉和迷走锁骨下动脉。胸降主动脉的囊状动脉瘤通常采用一期人工血管移植或开放手术进行治疗。
2.2.预后
Kommerell动脉瘤易于发生破裂和夹层，1989年，Benjamin Felson敏锐地发现，在迷走右锁骨下动脉的Kommerell动脉瘤中发现了惊人的高破裂发生率[4]。在病理标本已发现有瘤壁异常，例如高达50%的病例有中膜坏死[28，29]，这可能是导致这种倾向的原因。约19%受影响的Kommerell动脉瘤病例发生破裂，并且几乎普遍为致命性。因此，有人建议，Kommerell憩室应在儿童期动脉瘤样恶性转化之前处理。由于大型动脉瘤的并发症发生率较高，一些作者也主张对直径大于3 cm的Kommerell动脉瘤进行手术。
2.3. Kommerell动脉瘤类似病症
放射科医生的主要任务是准确地确定病情及其潜在的并发症，并排除可能与之相似的其他类似的主动脉病变。这些类似病症包括简单的Kommerell憩室、胸主动脉囊状动脉瘤和动脉导管憩室。
区分这些诊断并不是一个容易的过程。如表1所示，需要仔细检查异常血管的解剖和突出的形态，以及动脉瘤颈部与迷走锁骨下动脉的关系。多平面重建和三维容积重建在这些情况下可能非常有价值。
Kommerell动脉瘤、Kommerell憩室和动脉导管憩室的一个重要的区别特征是，Kommerell动脉瘤具有动脉粥样硬化性动脉瘤的典型影像特征，包括钙化斑块和附壁血栓，而在不复杂的Kommerell憩室和动脉导管憩室中不常见斑块和血栓。下面我们介绍4个病例，借以说明科Kommerell动脉瘤及其类似病症的影像学特征
3.病例
3.1.案例1：Kommerell动脉瘤
一名78岁男性曾经的吸烟者因胸痛和心电图ST段抬高在急诊科就诊。心脏病团队对他进行了检查，并诊断为急性心肌梗死。在心导管检查术过程中观察到纵隔增宽（图1），使用320层单层螺旋扫描仪（Aquapark ONE; Toshiba Medical Systems Corporation，Tochigi，Japan）行胸部门控CT扫描；注射100 ml低渗造影剂碘海醇（Omnipaque 350，GE Healthcare Inc.）以4 ml/s的速度注射，然后注射50 ml盐水。
该检查发现薄层高密度（38个Hounsfield单位）的心包积液，提示心包积血；可见囊性动脉瘤直径为4.1 cm，头足侧直径为1.7 cm，由左位主动脉弓迷走右锁骨下动脉Kommerell憩室引起（图2）。升主动脉和胸降主动脉直径正常。拍摄的胸片显可见纵隔增宽，伴双侧气管旁圆形和光滑的软组织密度（图2a）。病人被认为不适合手术，三天后死于一个其他原因。尸检证实了一个起源于Kommerell憩室的未破裂的动脉瘤和继发于心肌梗死的左心室破裂。
影像学表现-在胸部正前位X线摄影中，异常右锁骨下动脉表现通常为与升主动脉顶部转折处内侧缘相毗邻的向气管右侧斜行的高密度影 [4，35]。在侧位片上，它可能表现为Raider三角前下方的肿物[4，13]。Kommerell憩室或Kommerell动脉瘤具有类似的外观，除了动脉瘤的投影显得更宽并可能导致气管偏移[35，36]。血管造影可见纵隔增宽，如果动脉瘤足够大，由于肿块挤压可见气管偏离。在胸部的对比增强MDCT表现上，如果Kommerell动脉瘤由动脉粥样硬化导致，则Kommerell动脉瘤表现为Kommerell憩室的囊状突出物，如不是则表现为梭形扩张的Kommerell憩室。梭形Kommerell憩室动脉瘤与迷走锁骨下动脉在憩室的点状开口导致的迷走左锁骨下动脉狭窄后扩张相关。
教学重点-可能很难区分囊状Kommerell动脉瘤和扩张的梭形Kommerell憩室;按照惯例，扩张大于预期正常动脉直径的1.5倍将认定为动脉瘤[37]。动脉粥样硬化斑块和附壁血栓在囊状Kommerell动脉瘤中很常见，因为这些实质上起源与动脉粥样硬化有关 [34]。
3.2.病例2：Kommerell憩室1例
男性，68岁，胸部X线片发现偶然发县肺结节。使用320Slice单源CT扫描仪(Aquilion One，Toshiba Medical Systems Corporation，Toshiba Medical Systems Corporation，Tochigi，日本)注射50毫升低渗透造影剂碘海醇(Omnipaque 350，GE Healthcare Inc.) 1.5ml/S进行胸部CT检查。结果见右侧主动脉弓伴迷走左锁骨下动脉。左锁骨下动脉的主动脉起始端呈梭形扩张状，直径2.3厘米，与大的Kommerell憩室一致(图3)。
影像学表现-在MDCT图像上，Kommerell憩室是一个光滑的梭形憩室，从迷走锁骨下动脉的主动脉起始端向外扩张突出。Kommerell憩室的直径不应大于正常锁骨下动脉直径的50%，否则根据命名惯例，将其定义为动脉瘤[37]。
教学要点-即使在大憩室中通常也看不到附壁血栓，可能是由于血流通过形态简单的憩室仍能保持层流模式的的血流动力学。然而，如果锁骨下动脉在憩室中呈点状起源开口狭小，则通常会出现狭窄后扩张，同时伴有附壁血栓形成[4]。通常在憩室瘤样变之前不考虑手术治疗。
3.3.病例3：胸降主动脉近端囊状动脉瘤
一位69岁男性，因左侧雷鸣般剧烈头痛而就诊。使用320层单源扫描仪（Aquapark ONE; Toshiba Medical Systems Corporation，Tochigi，Japan）注射70 ml低渗造影剂碘海醇（Omnipaque 350，GE Healthcare Inc.）4.0 ml/s进行CT颈动脉血管造影以排除颈动脉夹层。
该检查显示在左锁骨下动脉开口远端，从近端胸降主动脉向前外侧指向左前方的一个2.9 × 0.9 cm囊状突出,与囊状动脉瘤一致（图4）。该患者没有迷走右锁骨下动脉。
影像学表现-在MDCT上，胸主动脉囊状动脉瘤表现为从主动脉壁向外突出。重要的是要注意，胸主动脉囊状动脉瘤可能与血管炎或感染（例如，霉菌或梅毒性动脉瘤）引起的潜在动脉炎有关，这些动脉瘤更容易破裂，死亡率高[16，41 -44]。在这些情况下，影像学特征可能包括主动脉周围软组织和增强边缘（enhancing rim）的其他发现。
教学要点-胸部囊状动脉瘤往往会表现为典型动脉粥样硬化性动脉瘤的影像学特征，包括附壁血栓和钙化斑块。紧邻左锁骨下动脉开口远端的近端胸降主动脉囊状动脉瘤可能与Kommerell动脉瘤相似。应特别注意动脉瘤瘤颈的确切位置，可能接近但不涉及迷走右锁骨下动脉的起源。
3.4.病例4：右侧主动脉弓上的动脉导管憩室
一位74岁女性，因消化不良就诊。使用320层单源扫描仪（Aquapark ONE; Toshiba Medical Systems Corporation，Tochigi，Japan）注射50 ml低渗造影剂碘海醇（Omnipaque 350，GE Healthcare Inc.）以1.5ml/s的速度行CT检查。结果见示右侧主动脉弓有镜像分支。顺便带着在右锁骨下动脉开口远端的主动脉弓峡部水平处，主动脉壁也有一个光滑的局灶性隆起，与主动脉壁形成钝角，与动脉导管憩室一致（图5）。
影像学表现-在MDCT上，动脉导管憩室是一个光滑的局灶性隆起，与主动脉壁形成钝角[48]。通常在主动脉峡部下前内侧动脉韧带附着部位发现[49]。动脉导管憩室是胸主动脉在发育过程中形成的囊袋，代表动脉导管漏斗段的残余部分[50]。必须将其与主动脉弓动脉瘤或主动脉外伤区分开来，以避免不必要的手术。
4. Kommerell动脉瘤和类似病症的影像学特征总结
Kommerell动脉瘤、单纯性Kommerell憩室、胸主动脉囊状动脉瘤和动脉导管憩室之间的鉴别特征总结于表1和图6。
5.结论
囊状Kommerell动脉瘤表现为起源于Kommerell憩室的囊状突起，在MDCT成像上是一个潜在的诊断陷阱，类似于胸主动脉囊状动脉瘤和扩张的Kommerell憩室。准确的诊断对成功治疗这种潜在的致命疾病起着至关重要的作用。本文回顾了Kommerell动脉瘤、Kommerell憩室、动脉导管憩室和胸主动脉囊状动脉瘤的相关MDCT表现。
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