2022-10-15
锦上添花用附子
概 说
大会主席好，各位专家好。很高兴利用这个机会和大家交流，从一个侧面来探讨火神派与经方的关系。我的题目是《锦上添花用附子》。
锦上添花的附子
火神派有句名言叫“百药之长属附子”。火神派推崇附子，擅用附子，总结了很多附子配伍的套路，很常见的一个就是锦上添花用附子。
什么叫“锦上添花”？火神派宗师郑钦安在论治上焦阳虚心悸时，选用桂枝龙骨牡蛎汤，然后“再重加附子”。他说：“加附子者，取其助真火以壮君火也”。（《医理真传·卷四》）就是说壮肾阳以壮心阳。如果说桂枝龙骨牡蛎汤是一副好锦的话，那么加上附子就是锦上添花，体现扶阳理念。
又比如小青龙汤加附子，郑钦安先生也常常这么做。国医大师颜德馨先生曾经说过：哮喘之治，“小青龙汤散寒化饮无效时，加一味附子有立竿见影之功”。也就是说它有锦上添花之功。
火神派与经方的关系。从某种意义上说，就是这种锦上添花的关系。在经方中加用附子，形象点儿说，就如同调料中的味精，适应性广泛，在任何菜肴里加上都可以提高鲜味。因此，此法我称之为“提鲜法”。锦上添花，也可以称之为提鲜式，加附子增加扶阳的效果。
张景岳曾经说过：附子“因其善走诸经，故曰与酒同功”，也是这个意思。所以，我一直强调，要研究火神派，掌握火神派，必须先要打好经方基础，也就是说先学好经方。郑钦安在临床中屡次倡导这一点，我们举几个例子：
“
– 如治头面畏寒者，“法宜建中汤加附子，温补其阳自愈。”（《医理真传卷二》）
– “独恶寒身痛而不发热者，每以桂枝汤重加附子，屡屡获效。”（《伤寒恒论》）
– 两手膀背痛，因中气不足而致者，“法宜温中行气为主，如建中汤倍桂、附，补中益气汤加羌、附。”（《医法圆通·卷一》）都是在应用经方中加用附子。
后世火神派在应用温补方，如补中益气汤、六君子汤、归脾汤、人参养荣汤、阳和汤、当归四逆汤时均善于加入附子，认为凡是用参芪等补气药，多加附子，“附、桂二味，为此证必需之药，若不用此二味，即单服人参百斤也无益”。强调在补益药中增加附子的重要性。
在阳药中同样可以加附子，这是我今天要讲的重点。
阴证加用附子固然有其道理，我今天想讲的是，对于阳证，理当清热养阴时，由于患者素体阳虚，或见有若干阳虚的表现，或者久治不效等等，犹可加入附子，达到增效效果。
请看例案。
医案举隅
祝味菊医案：痢疾
徐某，男，50岁。
主诉：日日夜泻数十次，病情迁延十几天，四肢疲乏不能行走。
望闻问切及必要检查：常居于潮湿之地，因饮食不节患上痢疾。腹部胀满，里急后重，红白相间。形瘦色晦，十分虚弱。
经介绍至祝味菊处求治，曰：“汝病由于中寒与食滞交阻，郁而成痢，应予温通，中寒得温则化，食滞得通即能下行。”
诊断：中寒和食滞交阻郁而成痢。
处方：导气汤（即芍药汤）加附子。
用药：附子12g，熟大黄9g，槟榔9g，广木香9g，肉桂3g，甘草6g，桔梗12g，芍药12g。
疗效：连服3帖，所下赤白脓血甚多，里急后重大减，精神增加，呕吐亦止，渐能饮食。
按：祝氏指示门生曰：“导气汤为治痢圣药，再加附子如锦上添花矣，今用之果然。”
我今天题目的“锦上添花”这四个字就是从祝味菊的按语中受启发而来的。
下面介绍一下本人治疗两个胆囊炎的案例，做一下对比说明，看看“锦上添花”用附子的必要性。
医案 胆囊炎（1）
任某，男，47岁。中医学博士。
主诉：右胁胀痛一个月，加重一周，住北京301医院，应邀赴诊。
西医检查：B超示胆结石“满罐”，最大者超过一厘米，胆总管狭窄。大便曾经色白，身目黄染。昨天做了“内引流”术，身黄减轻，但仍旧巩膜黄染，尿黄，24小时没大便，关键是胁疼痛明显，坐卧不安，竟至三夜不能安睡。心烦、乏力、口黏而干怕冷、不渴、有汗，舌胖润，苔薄腻脉沉滑稍数。
化验：谷丙转氨酶700 U /L，白血球10.7×109 /L。
中医诊断：肝胆湿热瘀滞，但是阳缺已亏。
西医诊断：胆总管堵塞。
处方：大柴胡汤加附子等。
方药：柴胡15g，大黄10g，黄芩10g，枳实15g，白芍15g，姜半夏25g，郁金30g，姜黄25g，茵陈25g，附子30g，川楝子10g，延胡索15g，生姜10g，大枣10g，7剂。
疗效：为求方便迅捷，取用免煎中药。随后我即回沈阳。
电话告知：服药一天，疼痛胁即已大减，腹泻4次，颇觉舒服。7剂服毕，胁痛解除，黄疸消退，白血球也降至正常，疼痛大减。精神明显好转，唯胃脘稍有不适、便溏。此肝旺乘脾，取加味异功散调理：红参10g，茯苓30g，茵陈20g，白术30g，姜黄20g，郁金20g，柴胡15g，附子30g，牡蛎30g，生麦芽30g，炙甘草15g，生姜10g，大枣15g，7剂。服药后已趋正常，出院调养。
按：此即锦上添花式应用附子一例。据证选用大柴胡汤清热解郁，这是凉药。因见不渴，有汗，舌胖润等阳虚之症而加附子。那么不加附子会怎么样呢？几个月后又遇到一例这样的病人。
医案 胆囊炎（2）
付某，女，83岁。2021年3月18日初诊。
8天前呕吐发烧，5天前输入抚顺市某医院住院治疗。发烧，夜间尤重，体温37.8度。右胁疼痛，按之加重。口干，口苦，恶心，呕吐，渴饮热水，畏热，痰多而粘，喘促。宿有慢性支气管炎。
B超提示：胆囊肿大，腹膜淋巴结肿大。输液三天，胆区疼痛不减。动员手术未允。遂转院至沈阳中国医大附属医院，亦动员手术而来诊。
望闻问切及检查：见症如上，行走艰难，精神萎靡，面色晦暗，大便艰难，尿黄。舌暗稍胖，脉左滑数软，右浮滑数软。
西医诊断：胆囊炎伴腹膜炎。
中医诊断：肝胆湿热结聚，煎熬成石。
处方：大柴胡汤加减。
方药：柴胡15g，大黄10g，黄芩10g，枳实10g，白芍15g，生半夏30g，桂枝尖25g，牡蛎30g，花粉25g，炮姜20g，麻黄10g，杏仁15g，生麦芽30g，生姜10g，大枣25g，5剂。
次日特意电话告知，服药一天胁痛即止，大便亦通，十分感谢。
3月 23号再诊，胆区疼痛未在再发作，发烧亦止。但泄泻一天3-4次，精神不振，食欲亦差。舌暗胖润，脉滑软，右尺弱。此凉药伤胃，应该像上案那样出手即宜加附子。
因书温胃方：附子理中汤加味。
附子15g，干姜10g，红参10g，白术30g，炮姜30g，炙甘草15g，生麦芽30g，茯苓30g，生姜10g，大枣25g。
5剂后痊愈。
按：此案胆囊炎症状与上案类似，用药都是大柴胡汤，只是本案未加附子，可能药物偏寒，导致胁痛虽止，但是出现泄泻，食欲亦差等症，内经所谓“热中未已，寒中又起”。考虑乃未加附子固助阳气的缘故，若初诊即加附子，或许不致于此。这就是扶阳理念的价值所在，两相对比，很说明问题。
所以锦上添花确实是很有价值，很有意义的。
谢谢各位。
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