引言：湿热发黄有两种机理，只有能引发黄疸的湿热病属于湿温病的范畴，湿温病的本质是肝胆病。
与风温病理论相比，中医的湿温病理论相对丰富，在张仲景之后，后世医家尤其是清代医家对湿热病和湿温病作了系统的理论整理，比如清代的医家薛生白撰写了专著《湿热病篇》，吴鞠通在《温病条辩》中有专门论述湿温病的章节。然而，后世医家对湿热病的认知水平，与张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中展示的认知水平，可谓有巨大的差距。
例如，薛生白在《湿热病篇》中将寒湿、暑湿、风湿、寒湿、风温、湿温等混在一起；《温病条辩》将湿温病按证候分为上焦病症、中焦病症和下焦病症，就像对其他的温病如风温病、温热病也作此划分一样，这种划分并不符合湿温病发展的内在规律。张仲景对湿热病的重大贡献，是揭示了湿热与“发黄”的关系，这是辨别湿热病和湿温病的关键，对此后世医家未作整理和承接。其深层的原因，或是后世医家对于湿热病的发黄机理缺乏深刻的理解，未认识到张仲景所阐述的湿热发黄有两种不同的机理，也未认识到湿热病与湿温病的差别。
理论认知的局限使清代医家的湿温病理论对医疗实践的指导明显不足。一个重要的表现是后世医家未能认识到湿温病的本质是肝胆病，造成肝胆病治疗得不到湿温病理论的指导，例如伤寒病大家刘渡舟撰写的《肝病证治概要》一书中，就基本没有提及湿温病理论。在肝胆病的治疗实践中，医家用得最多的还是张仲景的经典名方，而薛生白在《湿热病篇》中阐述的诸多方剂，几乎处于被无视的状态，鲜有医家应用和提及，这与疗效的差异显然不无关系。
本文简要分析了中医湿温病理论的局限，初步整理了张仲景的湿热发黄理论，将传统中医理论和现代医学知识结合在一起，提出了湿热发黄两种不同的机理，进而探讨了湿热病和湿温病的概念区别，揭示了湿温病实为肝胆病的本质。后续文章还将提出湿温病辨证理论，进一步为肝胆病治疗提供理论指导。
▼ 湿温病的理论局限
清代医家对湿温病理论的整理可谓没有抓住本质，并造成了理论上的混乱。以薛生白所著的《湿热病篇》为例，其被称为湿温病（湿热病）专著，然而这部专著将寒湿、暑湿、风湿、寒湿、风温、湿温等混在了一起，例如：
“二、湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。”，此条所谓，实为暑湿证。
“四、湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”，这条所谓，实为风湿证。
“二十、湿热证，数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升，宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。”，此条所谓，实为风温证。
“二十四、湿热证，十余日后，尺脉数，下利，或咽痛，口渴心烦，下泉不足，热邪直犯少阴之证。宜仿猪肤汤凉润法。”此条所谓，实为少阴虚火证，与湿热病和湿温病无明显关系。
“二十六、暑月病，初起但恶寒，面黄口不渴，神倦，四肢懒，腹痛下利，湿困太阴之阳，宜仿缩脾饮。甚则大顺散、来复丹等法。”，此条所谓，实为脾胃寒湿证，夏天易得此证，其不属于湿热病和湿温病的范畴。
“三十九、暑月热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者，宜人参、麦冬、五味子等味。”，此条所谓，属温热证范畴。
“四十、暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。”，此条所谓，实为暑湿证，亦属温热证范畴。
总体看来，清代医家对湿温病（湿热病）理论的整理（【05】【05】【07】），并没有带来认知上的进步，例如，温病理论的集大成之作《温病条辩》第四十三条曰：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”按此条文，湿温病主要有湿气重和阴虚发热的特点，而这也是风温病的特点，显然《温病条辩》对湿温病的定义并不清晰，对湿热蕴结导致发黄的关键特征几乎没有提及。
与清代医家相比，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对湿热病的认知和治疗思路，更接近于抓住本质。只是张仲景没有提出湿温病（或湿热病）的概念，也没有进行系统的理论梳理。例如，在《金匮要略》“水气病脉证并治第十四”卷中提到了“黄汗病”，在《金匮要略》“黄疸病脉证并治第十五”卷中提到了“黄疸病”，这两种病都与“湿热蕴结”有关，但张仲景将“黄汗病”归入了水气病的范畴，与皮水、风水、正水等水气病归入一卷，而没有从湿热蕴结的角度将“黄汗病”和“黄疸病”归入一卷。
笔者认为，对湿热病和湿温病理论进行系统的整理是十分必要的，这种整理宜抓住本质，其中理解湿热病的发黄机理十分重要，这是识别湿热病的关键，也是区分湿热病和湿温病的关键。
▼ 湿热病的发黄症状
张仲景对湿热病的重大贡献，是揭示了湿热与“发黄”的关系。在《伤寒论》和《金匮要略》中有多处涉及湿热的条文，例如“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“阳明病，面合赤色，不可攻也，攻之必发热色黄，小便不利也”“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄”“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”“伤寒，瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”“伤寒，身黄发热者，栀子柏皮汤主之”“然黄家所得，从湿得之，一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之”等。
根据张仲景的理论，“发黄”与“湿热蕴结”密切相关。初步梳理，《伤寒论》和《金匮要略》中，湿热蕴结导致“发黄”的典型情况如下：
● 阳明病而汗出不畅
——《伤寒论》第248条曰“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”（【01】，P261）
——《伤寒论》第212条曰：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。”（【01】，P230-231）
——《伤寒论》第211条曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄”（【01】，P229-230）
阳明病的特点是高热大汗，在这个阶段，上焦郁热严重，人体紧急抽调胃肠道津液到上焦救火，正常情况下人体会出大汗，把上焦郁积的大量代谢热带出去，同时强制打开毛孔，恢复气机的正常运行，这是人体伤寒后的自救机制。
在阳明病阶段，如果只是头部出汗，颈部以下不出汗（齐颈而还），或者只是额上微汗出，或者无汗，都是汗出不畅，出汗受到限制的表现，此时上焦郁热将不能通过出汗充分向外排解。“小便不利”说明了两点，一是上焦的津液不能顺利地肃降下行，正常流动受阻，此时身体会有湿气重的症状；二是上焦的热量不能通过津液的正常下行向中焦和下焦传递疏导。此外，小便不利还可能说明血中的水分不足，若如此还会有阴虚的症状。
汗出不畅叠加小便不利，就使得上焦郁热向外排解和向下疏导的两个渠道都被阻断了，从而形成组织液水分过多且被郁热熏蒸的局面，此时人体“必发黄”。这种“发黄”未必是“黄疸”，尽管“茵陈蒿汤主之”，也不足以支持。
其一，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中阐述的发黄症状，不仅有黄疸型发黄，也有非黄疸型发黄，后者如黄汗病等。其二，如果是黄疸型发黄，一定有肝胆病和脾胃症状，比如胁痛、口苦、腹满等，而在这些条文中并未见到。其三，张仲景在《金匮要略》中有专门论述黄疸的章节，即“黄疸病脉证并治第十五”卷，其中并未提及阳明病汗出不畅引发黄疸的情形。其四，茵陈蒿汤不仅可以治疗黄疸，还有清热、调畅气机的作用，用在上焦郁热且津液下行受阻的情况也是对症的。其五，从后面阐述的发黄机理判断，此处的发黄应是非黄疸型的。
● 大汗出而入寒水浴
——《金匮要略》“水气病脉证并治第十四”卷第28条“问曰：黄汗者为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”（【02】，P333）
——《金匮要略》“水气病脉证并治第十四”卷第29条“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”（【02】，P335）
这里说的黄汗病，是人在大汗时入冷水中洗浴容易得的，表现为全身水肿，发热口渴，汗出沾衣色黄如柏汁。黄汗病除了汗液颜色发黄之外，还有上身出汗、下身不出汗的特点，同时会两腿发冷、小便不利，这些症状反映了肺气和津液的肃降下行受阻，上焦的阳气和津液不能正常地向中下焦疏导。
人在出大汗时汗孔开张，血液高速运行产生大量热量，如果此时突然入冷水中洗浴，水寒之气就会阻遏正常的排汗，并封堵毛窍，使肺气和津液的下行阻力增大，如此上焦便会有郁热和津液的羁留，形成郁热熏蒸津液（组织液）的局面。
“若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛”，这段条文指出在有郁热的情况下，湿气对人体是有保护作用的。
“若汗出已反发热者，久久其身必甲错”，身体甲错是有瘀血的表现，如果出汗停止了反而发热，说明身体还有郁热未清除，而此时组织液中的水分已不能支持继续排汗散热，郁热便会积累熏蒸血液，时间长了会使血液过度浓缩而出现血瘀，故而“身必甲错”。甲错是指皮肤的粗糙、干燥和过度角化，如鱼鳞一样，银屑病就是皮肤甲错的典型表现，中医认为皮肤甲错是内有瘀血的外在表现。
“发热不止者，必生恶疮”，是指如果出现血瘀，仍然发热不止，身体就会生恶疮。中医治疗恶疮的关键药物有黄芪、天花，这两味药物可促使局部的气机运行和津液运行恢复正常，从而消除局部的郁热积累，达到治疗恶疮的目的。
“若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤”，汗出使组织液的水分减少，湿气减轻，身体不那么沉重了，然时间长了会使上焦阴伤，出现胸痛（即身瞤）症状。
由此可见，在有郁热的情况下，湿气重（组织液中有多余的水分）可以保护人体，避免出现血瘀、恶疮和阴伤。
● 肝胆病而胆液外泄
——《伤寒论》第244条曰：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目皆黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。”（【01】，P255-256）
——《伤寒论》第273条曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”（【01】，P290）
“一身及面目皆黄”“身黄如橘子色”是黄疸症的特征，中医认为，湿热熏蒸迫及肝胆，胆汁不循常道而外泄，则面目身体四肢皆黄。
从现代医学的角度看，黄疸是血清总胆红素高于正常值的表现。当胆液不能正常排入肠道时，就会外溢到血液中，形成高胆红素血症，使人一身面目俱黄，此即黄疸现象。中医将一身面目俱黄、皮肤、爪甲发黄，以及小便黄赤为特征的疾病称为黄疸。在《金匮要留》第十六章“黄疸病脉证并治第十五”中，提到了五疸，即谷疸、酒疸、女劳疸、黄疸、黑疸，还提到了六种引起身体发黄的原因，即湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、燥结发黄、女劳发黄、虚劳发黄。这些疾病都有全身皮肤呈现黄色的特征，广义上都属于黄疸的范畴。元代大医家罗天益和明代大医家张景岳，将黄疸划分为阳黄和阴黄两大类。阳黄是湿热蕴结的结果，病程较短，黄色鲜明，属于实证、热证；阴黄是寒湿阻遏或湿热从寒化的结果，病程较长，黄色晦暗或黧黑，属于寒证、虚证。虽然阳黄和阴黄的病因、症状有差异，但都是肝胆失常，胆液不循肠道而外溢肌肤所致。擅长肝病治疗的现代名中医关幼波从大量的经治病例体会到，阳黄多而阴黄少，他认为阳黄为主证而阴黄为变证，且两者有相互转化的趋势，并认为西医的急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、阻塞性黄疸等以黄疸为主症的疾病均属于阳黄的范畴（【4】，P1-2）。
湿热蕴结引发黄疸与胆火有关，胆汁排入肠道是下行的，而胆火是上炎的，会阻碍胆汁的正常排泄。白蛋白可帮助清理血液中的胆红素，故肝脏合成白蛋白正常时，一般说来人体是不会产生黄疸现象的。只有肝功能失常和胆液排泄失常两者的结合才能产生黄疸现象。
肝脏合成白蛋白不足时，会影响组织液中水分和代谢废物的清理，使人湿气变重。所以，湿热蕴结引发黄疸的情况，并不是郁热熏蒸体液造成体液发黄，而是肝胆失常导致胆液外泄，这是性质完全不同的发黄机制。茵陈蒿汤利胆清热，是张仲景治疗湿热黄疸的经典名方。
● 肾阴虚而湿热下注
——《伤寒论》第274条曰：“伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之。”
在这个条文中，张仲景对于疾病的特征没有更多的描述，只是“身黄”“发热”两个特征，也就是发热有黄疸。我们可以从方子的主治解读更多的信息。
栀子柏皮汤只有三味药，即栀子、柏皮、甘草。柏皮即黄柏树的皮，中药名又名黄柏，其能泻肾与膀胱之火，除下焦湿热，是治疗湿热下注的要药。
刘渡舟在临床实践中体会到，凡是湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有浮热，手心发热，五心烦躁，这时用栀子柏皮汤效果特好。刘渡舟曾治疗一个十几岁的肝炎男孩，黄疸指数很高，总退不下去，中医看明显是湿热法黄，就开茵陈蒿汤治之，结果无效。患者大便有点拉稀，胃口也不太好，有点发热，舌苔发黄、心里发烦，刘渡舟注意到患者两个脚丫子发热，睡觉时要伸到被子外面去，遂用栀子柏皮汤治之，患者服药后黄疸直下（【01】，P293）。
“手心发热，五心烦躁”是阴虚发热的特征，脚心和脚丫子发热是肾阴虚而肾的虚火旺的表现。综合方子的设计和从刘渡舟的经验看，栀子柏皮汤是治疗肾阴虚而湿热下注的特效方。可见本条文中提到的身黄发热，与肾阴虚湿热下注有关，这种情况产生的黄疸，与女劳发黄有相近之处，因为女劳会导致肾阴虚。
——《金匮要略●黄疸病脉证并治第十五》第14条曰：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”（【02】，P357）
这是讲述女劳疸的条文，女劳使人肾阴亏耗，故有“日晡所发热”“足下热”的症状；肾阴虚还会导致肝阴虚，进而影响肝功能和脾胃运行，“其腹如水状”“时溏”是肝功能受损，合成白蛋白不足的结果。
湿热下注也可能出现其他的发黄症状，如小便黄赤、脚指甲发黄、男性精液发黄、女性带下黄浊、脚腿以下汗水黄臭等。湿热下注还有其他的常见症状，比如便溏、淋浊、癃闭、阴痒、痢疾、阳痿、脚气、腿脚痿软、下肢关节肿痛等。
● 有表证而瘀热在里
——《伤寒论》第275条曰：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆方主之”（【01】，P290）
麻黄连翘赤小豆方适用于发黄而有表证或皮肤症者，该方共有八味药，即：麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、大枣、生梓白皮、生姜、甘草。从方剂的设计看，主要的思路是外解表郁，内清湿热。
在这个方子中，连翘的功效主要是清心火、散上焦风热；梓白皮味苦性寒，归胆经，主要是清胆热，可见此处“在里”的瘀热主要是在肝胆。
瘀热在里如能出汗的话，身体未必会发黄的，瘀热在里且有表证才会发黄，“伤寒瘀热在里”此处“伤寒”二字暗示了有表证。
麻黄连翘赤小豆方治疗黄疸兼有表证者有特效，对于脉浮而有湿热症状、瘙痒或荨麻疹者，也有很好的疗效。
此处的发黄可能情况较复杂，可能是胆热引起胆液外泄形成黄疸，也有可能是表郁引起郁热熏蒸而出黄汗，还有可能是两种情况的结合。
▼ 湿热病的发黄机理
对上述发黄现象略作分析就会发现，湿热蕴结导致的发黄主要有两种机理。
● 第一种发黄机理：体液熏蒸而致胞液外泄
阳明病而汗出不畅、大汗出而入寒水浴导致的发黄，本质是一样的，即郁热熏蒸体液。在身体大量发热的情况下，如果津液流动受阻且汗出不畅，就会阻碍郁热的向外排解和向下疏导，造成身体局部如上焦组织液的熏蒸，使组织液中的细胞被“热水”蒸煮，细胞膜结构失稳而胞液外泄，从而出现发黄现象。
“热水”蒸煮造成细胞膜（或细胞壁）结构失稳而使胞液外泄的现象在日常生活中是常见的，比如把红苋菜放到水里煮时水会变红涩，把茶叶放到水里泡时水会变成黄色，都是同样的道理，即在偏高水温下细胞壁和细胞膜的结构失去了稳定，使得细胞的内容物泄露到了水中。
除了黄汗病外，还有一些更常见的情况，比如人体被热水烫伤时烫伤处往往会流出黄水、局部红肿热痛处有黄水等，也是同样的发黄机理。此外，人体高热时通常会小便发黄，原理也是一样的，即血液的温度偏高，造成血细胞的膜结构失稳而使内容物流出到血液中并通过尿液排出。所以，红肿热痛处流黄水、尿液发黄与出黄汗一样，都是体液熏蒸导致的发黄现象。这种湿热蕴结一般在组织液和血液中有较多水分和郁热的情况下发生，即前提是要有“湿”，如果水分偏少又有郁热，就可能产生瘀血、恶疮和阴伤，这是远比体液发黄更严重的后果。
显然，这类湿热蕴结的发黄，属于非黄疸性的发黄，本质上都是体液熏蒸的结果，发黄都与体液有关，比如出黄汗、流黄水、排黄尿等，可称为体液性发黄。
● 第二种发黄机理：肝胆失常而致胆液外泄
此即黄疸型发黄，中医认为，湿热熏蒸迫及肝胆，使胆汁排泄不循常道而妄溢外泄，则面目身体四肢皆黄。
胆汁外泄引起的发黄，在机理和特征上与体液熏蒸发黄有明显的区别，外泄的胆汁通常会进入血液中，导致全身性的发黄，使人面目、身体、四肢、指甲等皆黄。郁热熏蒸体液引起的发黄通常是局部性的发黄，且主要是相关体液发黄，如黄汗病，主要是汗液沾在衣服上使之发黄，身体未必发黄。
肝胆互为表里，胆热会影响胆汁的正常排泄，也会影响肝功能的正常运行；另一方面，湿无出路，会阻闭肝胆的疏泄，迫使胆液不循常道而外泄。从微观的角度看，脾胃有湿气与肝合成白蛋白不足有密切的关系。肝合成的白蛋白可帮助清理血液中的胆红素，白蛋白不足会使血液中的胆红素将得不到及时清理而出现黄疸现象，同时造成组织液中水分和代谢废物的羁留而湿气重。中医所谓的脾有湿，从现代医学的角度主要是肝合成的白蛋白不足，这是引发黄疸的必要条件。
——《伤寒论》第291条曰：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也。”（【01】，P309）
该条文中“若小便自利者，不能发黄”。“小便自利”的实现有两个条件，一个条件是肺气、津液的肃降下行正常，从“手足自温”看这个条件是具备的；第二个条件是脾不受湿气困扰，即肝合成白蛋白的功能正常。在两个条件都具备的情况下，小便会自利，人体是不会发黄的。
张仲景的论断和现代医学知识在此处达成了一致，即肝合成白蛋白功能失常是产生黄疸现象必不可少的条件，湿热黄疸症状出现是肝胆的运行都出了问题。
肝的失常可能导致胆的失常，胆的失常也可能导致肝的失常。如肾阴虚湿热下注引发的黄疸，可能主要是肝的失常引发胆的失常；而阳明中风引发的黄疸，可能主要是胆的失常引发了肝的失常，或者是肝胆同时失常。
张仲景提到的湿热发黄的情况，基本可以归结于两种发黄机理之一或结合，例如阳明病而汗出不畅、大汗出而入寒水浴导致的发黄，明显属于体液性发黄，是郁热熏蒸体液而致胞液外泄的结果；肝胆病引起的发黄，明显属于黄疸型发黄，是肝胆失常而致胆液外泄的结果，肾阴虚而湿热下注引起的发黄，主要是黄疸性发黄，不排除兼有体液性发黄；有表证而瘀热在里引起的发黄，可能主要是体液性发黄，可能兼有黄疸性的发黄。
▼ 湿温病的概念探讨
根据中医理论，湿温病与湿热蕴结有关。如王叔和在《脉经》中曰：“湿热相搏，则为湿温。”《黄帝内经．素问．六元正纪大论》曰：“湿热相搏，民病黄疸”。即湿温病是湿热相搏的结果，也与黄疸有关。
那么，湿热病和湿温病之间，是包含关系还是等价关系呢？在中医的典籍和医家的论述中，都未见有所讨论或定义。按照王叔和“湿热相搏，则为湿温”的观点，湿热病与湿温病似乎是一回事。在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中，未见提及湿温的概念。而清代薛生白论述湿温病的专著，书名有两种版本，一种是《薛生白湿热病篇》，另一种《薛生白湿温病篇》，如今则通常称为《薛生白湿热/湿温病篇》，从内容上看，该书各条文均以“湿热证”开头。在吴鞠通《温病条辩》中，则采用的是湿温病的说法而未提湿热病。
从严格的角度分析，湿热病与湿温病不是等价的概念，湿热病涵盖了湿温病，但是概念更为广泛，并不是所有的湿热病都可称之为湿温病，只有能引发黄疸的湿热病可归入湿温病的范畴。
其一，湿热病并不都具有温病的特征
前文说过，温病具有三个特征，即：阴虚、阴阳失调（发热）、肌表腠理打开（能出汗）。湿热病普遍具有其中的两个特征，即阴阳失调（发热）和肌表腠理打开（能出汗）的特征，然而许多湿热病并不具有阴虚的特征，例如阳明病汗出不畅、大汗出入寒水浴引起的湿热病，就未必有阴虚的特征。一般说来，阴虚有一个较为长期的发展过程，或者本来就有肝肾阴虚的体质，或者感染了风热，急性的湿热病未必有这样的条件，例如由于某种原因突然阻碍了津液的正常运行，就可能出现郁热熏蒸体液引发体液性发黄的情况，这种湿热病通常不具有“阴虚”的特征，不能归入温病的范畴，自然也不是湿温病。
其二，引发黄疸的湿热病有温病特征
引发黄疸的湿热病，是肝胆的运行出了问题，此时湿气和阴虚都会出现，能符合温病的三个特征。
注意，湿气和阴虚同时出现不是必然的。湿气的产生有多种可能，比如久坐不动、阳气不足，淋巴循环缓慢，组织液的代谢废物不能及时清理；营养的摄入过量或不均衡，组织液中营养过剩；肝合成白蛋白不足，导致营养和代谢废物的运载力不足等，都可能产生湿气。淋巴循环缓慢和营养摄入不当产生的湿气，都不必然伴随阴虚的特征；而当肝功能受损、白蛋白合成不足有关时，湿气和阴虚会同时出现。因为白蛋白有清除组织液中多余水分和代谢废物的作用，还有增加血浆渗透压和营养成分的作用，故白蛋白合成不足会使组织液中的多余水分和代谢废物及时清理而产生湿气重的问题，同时会使血浆的渗透压和运载的营养物质不足，造成血容量低而出现阴虚的情况。所以，黄疸性湿热病必然有阴虚的特征，通常有乏力、倦怠、容易困的症状，这些都是血容量不足的阴虚表现。
其三，湿热黄疸符合病位在脾胃特征
中医所谓的湿、水、津液都与水分有关，其内涵是有差异的。根据中医理论，脾主湿，肾主水，肺主津液。由于“脾主湿”，故湿温病的主要病位在脾胃，这是湿温病有别于一般温病的特征。
传统中医将肝胆的消化功能划入了脾胃的范畴，湿热黄疸与肝胆的异常有关，符合主要病位在脾胃的特征。《金匮要略．黄疸病脉证并治第十五》第一条曰：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”“四肢苦烦”是湿热困脾的特征，脾主四肢，湿热困脾，四肢肌肉得不到阴津的濡润和灌注，则四肢疲困、烦热、酸痛。“脾色必黄，瘀热以行”也说明了主要病位在脾。从临床表现看，黄疸病普遍具有脾胃病的典型特征，比如有食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀等症状表现。
薛生白在《湿热病篇》中也指出湿热病的病变中心在脾胃，然而实际上并不是所有湿热病都符合病位中心在脾胃的特征，例如，大汗出入寒水浴引起的湿热病，与脾胃就没有明显的关系。
综上，并不是所有的湿热病都是湿温病，只有能引起黄疸的湿热病具有温病的特性，可以划入湿温病范畴。也就是说，湿温病的本质是肝胆病，现代医学所谓的病毒性肝炎和黄疸肝炎，都属于湿温病的范畴。
除了引发黄疸性发黄、主要病位在脾胃的特征外，湿温病还有发热时“身热不扬”的特点，这是湿热病的普遍特征。中医认为，湿为阴邪，热为阳邪，故湿热蕴结的热势会受到湿气的阻滞，发热时以不超过38゜C的中低烧较为普遍。中医将湿热蕴结分为三种情况，一是湿重热轻的情况，临床上多见热势较轻、头身困重、汗少而黏、渴不欲饮、大便溏泄、小便浑浊、苔白腻、脉濡缓等症状；二是湿轻热重者的情况，临床表现为热势较高、汗出不解、大便黏腻秽臭、小便短赤、渴不多饮、苔黄腻、脉濡数等症状；三是湿热并重者介于两者之间的情况。总体而言，与风温病、温热病比，湿温病热势较轻，有“身热不扬”的特点。
综上，湿温病除了具有温病的普遍特征外，还有三个重要的特征，即有黄疸性的发黄、主要病位在脾胃、发热时身热不扬。
（未完待续）
参考资料：
【01】《刘渡舟伤寒论讲稿》，刘渡舟著录，人民卫生出版社，2008年1月第1版，2011年12月第1版第8次印刷；
【02】《张家礼金匮要略讲稿》，张家礼著，人民卫生出版社，2009年1月第1版第1次印刷；
【03】《肝病证治该药》，刘渡舟、程照寰编著，人民卫生出版社，2013年9月第1版，2022年12月第1版第12次印刷；
【04】《关幼波临床经验选》，北京中医医院编，北京：人民卫生出版社，2006年1月第1版，2022年7月第1版第14次印刷；
【05】《温热经纬》，清●王孟英编著，人民卫生出版社，2005年8月第1版,2019年4月第1版第15次印刷；
【06】《吴鞠通医术合编》，严冰主编，中医古籍出版社，2007年11月第1版第1次印刷；
【07】《温病条辨》，[清]吴鞠通著，中国医药科技出版社，2018年1月第1版第2次印刷。
- 本文固定链接: https://zydq.1006ss.com/?p=42661
- 转载请注明: y930712 于 中药养生知识-中草药的功效与作用 发表
