【梅核气】
【长义堂说】梅核气，患者自感咽部不适，如有物梗阻、吐之不出、咽之不下，但吞咽畅达。多为情志所伤，肝失调达，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉。或因肝病乘脾，致肝郁脾滞，运化失调，津液不能输布，积聚成痰，痰气互结于咽喉而发病。病以痰气互结为病之标，脾虚肝郁为病之本，日久可化火、可气滞、可血瘀、可虚，治当健脾疏肝和胃为主。
代表方为半夏厚朴汤，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”“咽中如有炙脔”指的是咽中如有炙肉这种异物感，吐不出，吞不下之梅核气病证。半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶等组成，功用行气散结，降逆化痰。中医主治梅核气，症见咽中如有异物，咯之不出，吞咽不下，胸膈满闷，或咳或呕，舌苔白润或滑，脉弦滑或弦缓者。西医主治慢性咽炎、慢性支气管炎、癔症、食道痉挛等气滞痰阻者可参考此方。
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【颜红教授治疗梅核气的自创加味半夏厚朴汤】半夏厚朴汤为治疗梅核气的代表方。张仲景《金匮要略》云:“妇人咽中,如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”方中半夏、厚朴为君,半夏化痰散结,降逆和胃,厚朴和胃,二者相配,一行气滞,一化痰结,以达行气化痰散结之功;茯苓健脾渗湿,助君化痰;紫苏宣肺疏肝,助厚朴宣通郁气,并佐以生姜温胃和中降逆,解半夏之毒。诸药合用,痰气并治,化痰行气,开郁散结。结合多年临床经验,颜红教授发现梅核气临床并非单纯痰气交阻症状,而是症状多变,证型复杂,自创加味半夏厚朴汤,并随证加减。药物组成:法半夏15g,厚朴15g,茯苓15g,香附10g,紫苏10g,白芍10g,柴胡10g,甘草10g,生姜3片,郁金10g,黄芩10g,竹茹6g。随证加减:胸脘痞闷、嗳气加佛手10g、苍术15g;心烦易怒加淡豆豉10g、生栀子10g;失眠多梦加酸枣仁30g、夜交藤30g、百合30g;病久舌暗或有瘀斑加川芎10g、赤芍10g。
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【郑生主任医师采用健脾疏肝和胃法治疗梅核气的理气消梅汤】肝脾失调、痰凝气滞为本病病机关键,故治疗从调理肝、脾、胃入手,标本兼顾,以健脾疏肝、理气化痰为主要治法,常在半夏厚朴汤的基础上加减变化为理气消梅汤。方中白术、茯苓、砂仁、甘草健脾益气;橘红、半夏燥湿化痰,和胃降逆;厚朴、苏叶行气开郁;香附、郁金疏肝理气;牛蒡子、山豆根、射干清利咽喉;生姜辛温,降气消痰散郁;喉为肺之门户,故用桔梗、杏仁梳理上焦气机,寓意“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。诸药合用,共奏健脾疏肝、理气化痰、清利咽喉之效。李师强调:因患者的体质、病因、生活环境等不同,病机在脾虚、肝郁方面有所偏重,临证时更需扣准病机、辨证论治。若声音嘶哑,加木蝴蝶以利咽开音;嗳气频作,加柿蒂、刀豆子以和降胃气;纳差明显,可酌加焦三仙、鸡内金以健脾消食和胃;兼有胸闷气短,可加瓜蒌、薤白、檀香以宽胸理气;脘腹胀满者,用莱菔子、乌药、小茴香以行气除满;若脾虚湿盛、大便次数增多,去郁金,加薏苡仁、炒芡实以健脾利湿;伴有情绪抑郁明显,可加疏肝解郁之品,如柴胡;因气虚而大便秘结,酌加黄芪、火麻仁、杏仁以益气润肠通便;因气滞而大便秘结,可用枳实降气导滞;气郁或痰郁久而化火而见口苦、咽干,加炒黄芩、焦栀子、知母以养阴清热;因心脾亏虚所致失眠多梦,加合欢皮、远志以养心安神;火扰心神,可用莲子心、灯心草、夜交藤以清心安神;肝火犯胃、肝胃郁热或湿郁化热而见嘈杂等症,加左金丸或乌贝散等;气滞血瘀,可加丹参、莪术、刘寄奴以活血化瘀。
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【杨志旭治疗梅核气的消梅解郁方】历代医家多以半夏厚朴汤、小柴胡汤、逍遥散等为基础方辨证加减治疗梅核气,但治疗结果并非完全有效。杨老师以行气解郁、泄热化痰、怡情易性为原则,独创消梅解郁方加减治疗梅核气。药物组成:郁金12 g,枳壳12 g,川楝子10 g,生地黄12 g,当归10 g,黄芩15 g,灯心草3 g,金钱草12 g,生黄芪20 g,山药20 g,厚朴12 g,丁香2 g,酸枣仁10 g,石菖蒲12 g,远志12 g。伴有湿滞痞满者,加苍术、香附等理气除湿;伴有血瘀者,加川芎、丹参等行气活血。郁金、枳壳、川楝子辛散温通,为行气要药,功能疏肝解郁,畅通气机,并引药入肝经。郁金能行能散,归肝经,既入气分,又入血分,尤善治疗肝郁气滞血瘀之证;枳壳行气宽中,力量和缓;川楝子疏肝行气又能清肝火泄郁热,但因其有小毒不宜过量及持续使用。“气为血之帅,血为气之母”,故疏肝气的同时,配伍生地黄、当归之品兼养肝血。针对泄热化痰的治疗原则,杨老师选用苦泄之品以清热,温通之品以化痰。梅核气日久郁而化热,用黄芩清宣上焦肺热;灯心草清心火、金钱草清肝胆火,两者均能利尿通淋,引火下行清下焦热。化痰者,当以“温药和之”,选用黄芪、山药、厚朴、丁香之品。黄芪甘温,善入脾肺肾经,能补脾肺之气,固护一身之正气,并能益气升阳发越周身之阳气;山药善补脾肺肾气,能健脾胃、补肺肾、补中益气;二者配伍,增强益气健脾之效。厚朴辛温,下气宽中除满;丁香辛温降逆,能温煦肾阳;厚朴、丁香合用,温通降逆,使阻滞于咽喉的气机得降。温药与凉药配用是杨老师临床治疗梅核气的组方特色。因梅核气总属情志所伤,杨老师多辅助加用养心安神益志之品,常选用石菖蒲、酸枣仁、远志,三者均入心经,配伍使用能开心窍、安心神、益心智、养心阴。
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【李振华治疗梅核气的理气消梅汤】李老认为,“梅核气”虽病位在咽喉,但其病机主要是痰气互结,聚而成核,而脾胃为生痰之源,肝郁是气滞之由,所以治疗上总以疏肝健脾,理气化痰为主,使痰化气畅,积聚散而咽喉利。李老结合多年临床体会,在祖传经验的基础上总结出了经验方“理气消梅汤”,通过适当加减化裁治疗“梅核气”,疗效卓著,病程在3~5年者,常10剂左右痊愈。药物组成:旱半夏、厚朴、紫苏、陈皮、香附、木香、桔梗、白术、茯苓、牛蒡子、山豆根、射干、麦冬、甘草。方义分析:本方是在仲景“半夏厚朴汤”的基础上化裁而来。方中白术补气健脾燥湿;茯苓淡渗利湿健脾,《世补斋医书》说:“茯苓一味,为治痰主药。痰之本,水也,茯苓可以行水;痰之动,湿也,茯苓可以行湿”;陈皮理气健脾,燥湿化痰;三者健脾、燥湿、利湿、理气并用,共助脾运化之职以绝生痰之源,化利停聚之痰湿以散其结。半夏燥湿化痰,消痞散结,“湿去则土燥,痰涎不生”;厚朴行气又燥湿,《本草汇言》说:“厚朴之温可以燥湿,辛可以清痰,苦可以下气也。”二者辛以散结,苦以降逆。紫苏辛香舒郁,利气开结,善治气郁气逆;木香行气止痛,健脾消食;香附行气解郁,《本草正义》言其“专治气结为病”,《本草求真》云其“专属开郁散气”;三药疏肝解郁,理气行滞,调畅气机。桔梗开宣肺气,祛痰利咽,并引药上行达于病所。气郁痰凝日久,易于化火生热,故以牛蒡子、射干、山豆根清热解毒,利咽消肿,既能除蕴积咽喉之热毒,又可制约他药燥热之性。麦冬养阴润肺,益胃生津,润养咽喉又防辛燥药物伤阴。甘草益气补中,清热祛痰,调和药性。全方针对“痰凝气滞”的病机特点,扶正祛邪兼顾,理气化痰共施,寒温宣降并行,使脾健肝舒,痰化气畅,结散核消而咽喉利。临证可根据证候的主次轻重加减化裁。
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【张恩树治疗梅核气痰气交阻的射干五花汤】射干10克，木蝴蝶5克，合欢花5克，佛手花5克，玫瑰花5克，厚朴花5克，绿萼梅花5克，桔梗10克，生甘草6克。功效疏肝理气，开郁化痰，清热利咽。主治梅核气证属痰气交阻者，相当于西医慢性咽炎。气郁明显者，加苏梗、制香附、川郁金以理气宽中；痰郁尤甚者，加法半夏、陈皮、茯苓以化痰散结；咽干舌燥者，加玄参、生地、麦冬以滋阴生津。方中射干性寒、味苦，归肺经，有清热解毒、消痰利咽的作用，《本草纲目》有云：“射干能降火，故古方治喉痹咽痛为要药。”木蝴蝶苦、甘、凉，主入肺经，功善清肺热、利咽喉、治音哑。合欢花行气解郁、疏肝安神；佛手花疏肝理气、解郁和中；玫瑰花既能疏肝解郁，又可醒脾和胃，有“解郁圣药”之美誉；厚朴花理气宽中、芳香化湿；绿萼梅花疏肝解郁、化痰散结、调畅气机；诸花皆轻，以期理气而不伤阴。桔梗辛散苦泄，性善上行，专走肺经，为肺经气分之要药，善开宣肺气，又可散肺气之结，还能宣肺以利咽。诚如《本草求真》谓：“桔梗味苦气平，质浮色白，系开提肺气之圣药。可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下之剂至于至高之分成功，俾清气既得上升，则浊气自克下降，降气之说，理根于是。”生甘草清热解毒，调和诸药。全方用药相得益彰，共奏疏肝理气、开郁化痰、清热利咽之效。
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【单兆伟治疗梅核气阴虚痰阻的养阴润肺消梅汤】北沙参12g、南沙参12g、麦冬15g、石斛15g、生地黄15g、玄参10g、百合20g、黄芩10g、木蝴蝶3g、冬瓜子15g、枸杞子10g、桔梗5g、甘草3g。功能养阴润肺、化痰利咽。主治梅核气之阴虚痰阻证。每日一剂，分煎两次，取药液250毫升，分2次口服。梅核气一证，仲景《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”可见此方所治梅核气为情志不遂、痰气交阻所致。临床中梅核气较为常见，但亦常见阴虚引起的，临证多见咽干、咽痒、干咳、咳嗽痰少或无痰、干呕、咽中如有物堵等症。咽喉为肺之门户，喉为肾之主。《类证治裁》说：“肺为音所自出，而肾为之根，以肺通会厌，而肾脉挟舌本也。”肺肾阴虚，咽喉失却滋养而使咽部异物感持久不消。《医学举要》云：“肺必燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，火过于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已。”考阴虚之由，多为热病后期，邪热灼伤，加之滥服抗菌药物，或过用苦寒，失之浮散，遏伏外邪，苦寒伤阴。故对于此证之梅核气当务之急，重在养润。本方中，南北沙参同用，南沙参化痰力强，北沙参养阴效佳；麦冬、玄参、石斛均为养阴之品；生地黄清热润燥；百合、枸杞子均为药食同源之物，百合甘润，善养肺胃之阴，枸杞子甘平，能养肺肝肾三脏之阴，久服无弊。桔梗利咽，且载药上行至咽喉，甘草清热利咽，两者同用为桔梗汤，亦为治疗咽部疾病之名方。木蝴蝶轻清上行。黄芩、冬瓜子清热化痰，冬瓜子亦有润肠之用，取“肺与大肠相表里”之意。{中国中医药网（报）
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