关键词：伏龙肝；大便急、不能控制15年，6剂而愈；刚柔相济
病例实录
段某，男，82岁，初诊日期：2013年8月7日。
主诉：大便溏40年，黑便伴胸闷、头晕、乏力1个月。
现病史：患者近40年来大便溏，日1次。近15年来大便急，不能控制，经常性弄脏衣服，因此痛苦不堪。
近1个月来发现体重下降10余斤，并出现黑便，伴胸闷、头晕、全身乏力。
刻下症：长年大便溏，大便急，不能控制，黑便，每天上午6-8点之间排便，日1次，胸闷，白天较重，头晕，全身乏力，双下肢尤甚，上2层楼即胸闷、头晕、乏力加重，必须停下来休息，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，口干，纳差，不欲饮食，无饥饿感，饮热水或进食时舌烧灼痛，多寐，小便日3-4次，夜尿1-2次。
查体：精神萎靡，神疲懒言，体形消瘦，面色萎黄略白，舌绛红，无苔，有裂纹，脉沉细无力。
辅助检查：便常规：大便潜血试验（+）。血常规：血红蛋白（HGB）74.0g/L。肠镜检查：未见异常。
既往史：患者约10年前于北京大学人民医院行痔疮手术，3年前因痔疮复发于我院再次行痔疮手术。
方证辨证
《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”笔者临床体会到黄土汤的方证是：大便失禁，大便溏，大便急，黑便，全身怕冷，或四肢发凉，心烦热。本案患者长年大便溏，大便急，不能控制，黑便。符合黄土汤的方证，故方证辨证为黄土汤证。
诊断与治疗
诊断：中医诊断：便血 黄土汤证。西医诊断：1.上消化道出血 中度贫血 2.痔疮术后 3.消化道恶性肿瘤待除外 4.消化道溃疡待除外。
治疗：方用黄土汤。
伏龙肝60g（包煎），生甘草10g，阿胶珠15g，生地黄45g，炒白术15g，黑顺片10g（先煎），黄芩18g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，6剂。
二诊：患者喜悦露于言表，诉服中药汤药后食欲逐渐恢复，大便成形，特别是现在大便能自行控制，日1次。胸闷、头晕、乏力基本痊愈，现步行200米，仍无胸闷、头晕、乏力。口略干，多寐，舌暗红无苔，布满裂纹，脉细。复查大便常规：大便潜血试验（-）。
治疗：方用炙甘草汤。
炙甘草30g，阿胶珠15g，火麻仁10g，麦冬15g，生地18g，桂枝12g，大枣30g，太子参30g，生姜10g。
水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。
3剂后患者诸症消失，生活完全自理，复查HGB88g/L。
按语
黄土汤出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》，原文说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤方亦主吐血、衄血。甘草、干地黄、白术、附子 炮、阿胶、黄芩各三两，灶中黄土半斤，上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。”
清·尤在泾《金匮要略心典》说：“下血先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去肛门远，故曰远血。黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草，以益脱竭之血；而又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。”黄土汤方中灶中黄土，又名伏龙肝（我院药房有备），功能涩肠止血。《名医别录》说：“伏龙肝，味辛，微温，主治妇人崩中，吐下血，止血，消痈肿毒气。”明代《本草汇言》说：“伏龙肝，温脾渗湿，性燥而平，气温而和，味甘而敛，以藏为用者也，故善主血失所藏。”附子、白术温阳健脾以摄血；干地黄、阿胶滋阴养血以止血。反佐黄芩，以防诸温燥药动血。甘草甘缓和中并调和诸药。合为温中健运，养血止血之剂。黄土汤具有刚柔相济，温阳而不伤阴，滋阴而不碍阳的特点。原方中君药灶中黄土用量达半斤（约110g），故在临床运用中灶中黄土（伏龙肝）不应少于30g，笔者临床常用60g，效果好并且未见不良反应。
本案患者长年大便溏，大便急，不能控制，黑便。当属于《金匮要略》所说的“远血”的范畴，结合患者症见精神萎靡，神疲懒言，体形消瘦，面色萎黄略白，脉沉细无力，胸闷，头晕，乏力，双下肢尤甚，上2层楼即胸闷、头晕、乏力加重。符合黄土汤的脾阳不足，中焦虚寒，统摄无权之病机，故用黄土汤以温阳健脾摄血。
方证总结
✦黄土汤的方证是：大便失禁，大便溏，大便急，黑便，全身怕冷，或四肢发凉，心烦热。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
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