邓志鹏杨景锋’廖成荣’杨廉方
陕西中医药大学2019级硕士研究生，咸阳712000;2陕西中医药大学基础医学院，咸阳712000；重庆市垫江县中医院内科，重庆408300
通信作者：杨景锋，Email:[email protected]
【摘要】重庆市名中医杨廉方主任认为，胆热肝郁、郁热扰神为失眠发生的关键病机；肺脾虚弱、营卫失调是失眠发生的病理基础；胆胃不和、积热扰神为失眠复发的病理因素。临证治疗当首重清胆疏肝、解郁安神，同时注意肺脾同调、调和营卫，兼以利胆和胃、除热安神。杨老还强调，临证须重视调畅情志、临证化裁、调理脾胃等几方面，还应注意慎敛气、防留邪。在此基础上，杨老自拟柴桂龙牡安神汤治疗失眠，效如桴鼓。
【关键词】失眠症；柴桂龙牡安神汤；临证经验；杨廉方；名医经验；医案
2022年2月第44卷第2期 Int J Trad Chin Med, February 2022, Vol. 44, No.2
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配伍柴胡、黄芩等药清胆疏肝，使肝气舒，胆气畅，郁热散，则神魂自安。
者易出现抑郁、焦虑情绪，进而加重病情的发展。《类证治裁·不寐》曰：”思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐。”据此，杨老强调临证治疗失眠，不仅要着眼于治疗其原发疾病，而且要重视调畅情志。基于此，杨老提出2条治疗原则。一为怡情悦志法，即患者须树立积极健康的心态，正确认识疾病，合理调节自己的情绪，并通过适当的运动来转移对疾病的注意力，以养心性；二为辅用调畅情志之药，如合欢皮、郁金等。但杨老指出，药物治疗只是辅助手段，调养心性、怡情悦志才是治疗疾病的前提。3.2 重视临证化裁
1.3 胆胃不和，积热扰神为失眠复发的病理因素
胆胃同为六腑，胆气升发，胃气下降，二者共同参与食物的消化。若饮食失节、精神抑郁、劳倦内伤等因素导致胆气不利，郁热内生，邪热逆传于胃，胃失和降，久则积热上熏于心，心神受扰，则寐不安。《素问·逆调论篇》言”阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也””胃不和则卧不安”。杨老临证观察发现，多数患者失眠愈后因饮食、情志、劳逸失调等因素引起疾病复发，主症以口苦、心烦不安、呕吐呃逆、纳差，舌苔黄腻，脉弦数等胆胃不和证为主，故杨老认为胆胃不和、积热扰神为失眠复发的病理因素，临证常以温胆汤加减利胆和胃，除热以安神。
杨老指出，临证运用柴桂龙牡安神汤治疗失眠，应根据辨证灵活运用。如见心烦、惊惕不安、人睡困难、睡后易醒、胸闷院痞、郁郁寡欢者，可合温胆汤以理气清胆、安神定惊；若肝郁气滞重者加郁金、合欢皮、玫瑰花疏肝解郁，养心安神；若睡眠困难、辗转难眠者，可酌加琥珀、龙齿等潜阳安神镇静。若心脾两虚甚者，可合入杨老的健脾养心汤以增强补益心脾之功；神疲乏力、面色觥白者可合四物汤调血养营，营血足则心神安，方能寐。3.3重视调理脾胃
2 治则治法与方药
基于以上对失眠病因病机的认识，杨老自拟柴桂龙牡安神汤治疗失眠，临床疗效显著。本方由
柴胡15g、黄芩12g、党参30g、清半夏10g、桂枝10g、白芍10g、龙骨30g、牡蛎30g、酸枣仁30g、浮小麦30g、大枣10枚、夏枯草30g、炙甘草10g
配伍组成，是由
小柴胡汤、桂枝汤、甘麦大枣汤、半夏秫米汤四方化裁组合而成，
用于治疗以入睡困难、易醒多梦、口苦口干、心烦易怒、舌红苔黄、脉弦细等为主要表现的失眠胆热肝郁证。方中柴胡辛苦，疏肝理气、畅达胆气，黄芩苦寒，清热泻火，二药合用，共奏和解少阳、理气通滞之功；党参甘平，养血益气生津；清半夏辛温，与黄芩配伍辛开苦降，荡涤少阳郁热；桂枝辛温，温经通脉，配伍酸寒之白芍调和营卫；龙骨甘平，安神定惊，合牡蛎共收镇惊安神之效；酸枣仁补益心脾、宁心安神；浮小麦与大枣合用可起养心安神之功；夏枯草性寒，入肝胆经，可清泻肝胆之郁火，与清半夏配伍，可起调和阴阳之功；炙甘草味甘，调和诸药。全方配伍精妙，用药精当，临证依据辨证灵活运用，屡获良效。
脾胃为后天之本，不断运化生成水谷以滋养先天，同时生成营血以营养人体五脏六腑。故杨老指出，人体以脾胃为本，脾胃调，气血充，则百病不生。临证治疗失眠时要重视顾护脾胃，切忌使用一些过于寒凉或滋腻碍胃的药物，以防中伤脾胃。故杨老临诊时，常询问患者脾胃舒适与否，并酌加调理牌胃的药物顾护脾胃功能。若遇患者胃寒、呕吐，可加用干姜、半夏温胃止呕；食滞胃院者，加用山楂、神曲、厚朴、麦芽等药物消食除胀；暖气反酸者，常加用瓦楞子、海蝶峭、代赭石等降逆制酸；食欲不振、大便溏薄者，可适当加用麸炒白术、茯苓、麸炒薏苡仁等健牌助运，渗湿止泄。饮食方面尽量进食清淡、易消化的食物，禁食辛辣刺激、油腻性食物。3.4 强调慎敛气，防留邪
失眠患者常出现精神涣散、注意力不集中、健忘易惊、心悸怔忡等心气涣散证表现，临床常以收敛固涩药敛心气、安心神。但过度敛心安神则易留邪于内，助邪滋长，使病情加重或转变。杨老强调，失眠患者出现心气涣散之证主要是肝胆气机不畅，郁热扰神，耗散心气所致，其本在郁热实邪，治疗当选柴胡、黄芩、夏枯草解郁泻热，以治其本。如需选用敛心气药，多用小剂量五味子（6~9g）安五脏、宁心神。
3诊疗特色
杨老认为，临证治疗失眠当形神共调，灵活辨证，随证遣方用药，并强调须重视调畅情志、临证化裁、调理脾胃几方面，还需注意慎敛气、防留邪。3.1重视调畅情志
情志是诱发失眠的重要因素。失眠患者长期失眠，服药疗效不佳，且疾病迁延不愈，久之部分患
腰都有百场
4 病案举隅
弦细为少阳枢机不利，郁久化热，治宜调达少阳枢机，清胆疏肝，解郁安神。方用柴桂龙牡安神汤加减。柴胡、黄芩对药合用和解少阳，清泻少阳郁热；琥珀、珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神；五味子、大枣、茯神、首乌藤配伍宁心安神；姜半夏温胃以防黄芩苦寒伤胃；酒大黄清泄上焦火热；合欢皮解郁安神；太子参益气健脾生津，以充养营卫之气；竹茹、麦冬、小麦清热除烦，以安心神；桂枝调和营卫；（姜）半夏为阳药，夏枯草为阴药，一阴一阳配伍蕴含阴阳转化，使卫阳入阴，临床常用于治疗不寐（0)。二诊患者睡眠明显改善，睡眠时间延长，自觉胃院部胀闷不适。加用砂仁、陈皮理气和胃。嘱其后以逍遥丸巩固疗效，后随访告知睡眠质量已明显改善
患者，女性，55岁，2020年9月13日初诊，主诉：睡眠障碍10年余。患者10年来反复出现睡眠障碍，曾在外院诊断为”神经衰弱性失眠”，对症处理后疗效不佳。刻下：夜间入睡困难，每晚只能睡3~4h，白天自觉乏力身困，伴心烦，夜卧时恶梦多，口苦口干，善太息，胁肋部胀痛，纳差，大便偏干，小便尚可。舌红、苔黄少津，脉弦细。中医诊断：不寐，证属胆热肝郁、郁热扰神。治宜调达少阳枢机，清胆疏肝，解郁安神。方用
柴桂龙牡安神汤加减：
柴胡18g、黄芩15g、太子参30g、麦冬18g、五味子9g、姜半夏9g、炙甘草6g、大枣15g、夏枯草30g、琥珀（分冲）9g、小麦30g、茯神30g、桂枝10g、龙骨（先煎）30g、牡蛎（先煎）30g、酒大黄6g、竹茹12g、珍珠母（先煎）30g、合欢皮30g、首乌藤50g。5剂，每日1剂，
水煎早晚分服。嘱其保持情志舒畅，规律作息，忌食辛辣刺激性食物。9月18日二诊，睡眠明显改善，每晚可睡6h左右，但停药后反复，口苦口干好转，胁肋部胀痛明显缓解，自觉胃院部胀闷不适，食纳差，大小便正常。舌红、苔白腻，脉弦细。处方：柴胡18g、黄芩10g、太子参0g、麦冬18g、姜半夏9g、炙甘草6g、大枣15g、小麦30g、茯神30g、桂枝10g、龙骨（先煎）30g、牡蛎（先煎）30g、竹茹12g、珍珠母（先煎）30g、砂仁（后下）9g、陈皮15g。7剂，煎服法同前。嘱其服毕汤药后常服逍遥丸巩固。2020年10月15日随访，患者睡眠质量已显著改善，入睡快，睡眠时间可达7~8h，嘱其保持心情舒畅，劳逸结合，适当运动。
利益冲突 除基金项目支持外，本文作者未接受过第三方的资助或服务，作者声明不存在利益冲突作者贡献声明 邓志鹏：酝酿和设计、采集／分析／介绍数据起草文章；杨景锋：对文章的知识性内容作批评性审阅；廖成荣：行政和技术或材料支持；杨廉方：指导、支持性贡献
参考文献
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按语：本案患者少阳失和，肝气失舒，胆气不利，郁热上扰心神，故可出现心烦。同时，肝与胆相表里，肝主魂，胆热内扰肝魂，神魂不宁，故可见恶梦多。胆热内蕴，故可见口苦口干。肝失条达，则可见胁肋部胀痛、太息等症状。舌红、苔黄少津、脉
基金项目：2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教发（2014)20号）
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