中医书友会第3988期每天一期，陪伴中医人成长
I导读：本例帕金森病，肌肉僵硬，行动迟缓，则津液夺竭，筋脉失濡可知，虽无汗出恶风，然脉沉弱，无表实邪可知，故首诊以“柔痉”应对，用桂枝加葛根汤，易生姜为干姜，加山萸肉、川芎。二诊时去川芎，再合活络效灵丹。三诊于前方基础上加黄芪、麦芽。
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桂枝加葛根汤合活络效灵丹加减治帕金森病案作者/李帅帅李某某，男，56岁，农民，2024年3月26日初诊。双上肢不自主颤动，动作缓慢，表情减少数年。经西医诊断为帕金森病，平素口服多巴丝肼片。近3个月加重，输液及口服抗帕金森药效不明显。刻下：稍紧张则肢体剧烈颤抖，手似搓丸，右侧身乏力，以至不能下地行走，身体肌肉僵硬，蜷缩曲腿，动作迟缓，表情僵化，口水多，夜尿频数。舌淡红，根部苔厚，有少许黑苔，脉沉弱。诊为颤振，此气血津液俱不足，内风动摇肢节之证。处方处方桂枝加葛根汤加减：葛根30g，山萸肉30g，白芍20g，炙甘草10g，干姜3g，川芎10g，桂枝10g，大枣10g，7剂。服此方两剂，已能勉强行走，步态前倾前冲。嘱服尽务必复诊。
- 4月2日二诊
患者由老父陪同而来，其父诉服药后多方面皆见明显好转，偏身乏力、动作缓慢、口水多大为减轻，上肢颤动程度与频率也明显减低。观其步态仍有殊异，但能流畅行走，身体肌肉较前柔和，表情亦渐丰富。患者诉“吃药后感觉不再怕见人了”，原长久以来存在一定程度的社交恐惧心理。舌根部黑苔已消，苔较前变薄，脉同前。处方桂枝加葛根汤合活络效灵丹加减，更方如下：葛根30g，山萸肉20g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣15g，桂枝10g，乳香6g，没药6g，丹参30g，当归15g，14剂。
- 5月11日三诊
患者独自来诊，已无需陪同，诉尚有轻微乏力，右侧头部有紧束感，此症非近日出现，乃向来有之。步态趋近正常，步幅仍小，上肢不自主颤动时有时无，劳累时明显。舌淡，苔少，水滑，脉软力弱。处方前方基础上加黄芪30g、麦芽6g，乳香、没药增为9g。又服7剂后，诉右半身大感畅快。守方进退，更服1个月有余，未再复诊，回访告知时有上肢轻微颤动，余证皆无。按帕金森病是中老年人多发的神经系统退行性疾病，临床主要表现为运动症状和非运动症状。从现代医学来看，其发病原因及机制尚不明确，治疗也存在着远期疗效差，以及难以阻止病情发展等巨大局限。本病可归于中医“颤振”、“振棹”之范畴。古今医家多以本虚标实论，虚为肝肾阴虚、气血亏虚，实为痰瘀、内热及动风。
如《赤水玄珠》载：颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下。
初诊时处方桂枝加葛根汤，易生姜为干姜，加山萸肉、川芎。桂枝加葛根汤为解肌升津，调和营卫之剂，《伤寒论》主“太阳病，项背强几几，反汗出恶风”者。张锡纯谓此方乃治“太阳入阳明之渐”。太阳主表，统摄营卫，阳明主肌肉，内行筋络。细审病者之形，肌肉僵硬，行动迟缓，则津液夺竭，筋脉失濡可知。又足太阳经行于身后，身蜷腿屈，可视为太阳经输不利之象。葛根凉散，可鼓动胃中津液升行，以舒筋解肌。桂枝汤在外调营卫，在内和阴阳。本症虽无汗出恶风，然脉沉弱，无表实邪可知，故以“柔痉”应对，用桂枝加葛根汤正当适。生姜易干姜者，以患者口水多，小便数，为阳虚不能化津，上虚不能制下，取甘草干姜汤“以复其阳”之功。至于用川芎、山萸肉者，张锡纯谓芎“其温窜之力，能通活气血，治周身拘挛。”山萸肉“得木气最厚，酸收之中，大具开通之力。”用之补肝体，助肝用，通达气血兼以养筋。二诊时去川芎，避久服温散泄气之弊，再合活络效灵丹，是方为张氏治气血郁滞肢体疼痛所立，方中当归、丹参、乳香、没药四味皆入血分，通经络，促全身气血流行。三诊患者仍有右身乏力，右头部紧束感，劳累后颤动加剧诸症，为气虚血不能至，而偏身经络空虚，故用黄芪补虚祛内风，用少量麦芽顺肝之性，助其条达气血。
此案例，辨经在太阳阳明，又有津液之伤、营卫之滞、气血之郁以及气血之虚。故制方既调营卫、升津液，又复阳气、敛肝阴，兼通活一身经络之血气。
乃仲景经方与近代张锡纯方及其用药经验相结合之试验，方义虽杂，却得寸功，足慰医心。肢节者脏腑之枝叶，脏腑者肢节之根本，脏腑以气血津液溉之则令枝繁叶茂，故肢节之病，求于脏腑，当先识气血津液多少。
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