第三节 方剂组成的变化
运用方剂时，既要强调方剂的基本结构，又要强调一定的变化，这是中医学整体观动态观所决定的。
第一个问题，为什么方剂运用必须变化？用方当中的变化，有些老中医叫调手，守方和变化是对立统一的两个方面，一般来讲，年轻中医难调手，也是到一定年龄以后调手能比较灵活。医生在年轻时，方用下去以后有效，挺高兴，病人吃了两付以后病情变化了，这时该怎么用？这就成为问题，守方容易，当然没有效又重新认真辨证论治，再来确立治法，组织方剂。我们这里讲的并不是讨论深层次的调手，改换方剂，或者病机发生较大变化了，或者恶化了，或者好转了，仅仅讨论一般性的、共性的变化。为什么方剂运用必须变化呢？我前面曾经提到过，在国外特别是日本，只注重方证相对，只要证候一样，就用同一个方。甚至有时病人不同，都用小柴胡汤，量也不变，一味药也不变。他们就认为仲景方配伍得很好了，他们就不理解，认为中国的中医既然很推崇张仲景，《伤寒论》是方书之祖，为什么把它的方变来变去呢？
方剂运用必须变化，第一，是源于中医学的指导思想——中医的整体观。就是说在因人因地因时制宜的情况下，要照顾到复杂联系，不同的地域环境对人体影响的联系，不同的季节气候、时间对人体的影响，不同人的体质、年龄、性别等，处方中都要照顾到。不仅要考虑到病机的一些共性，落实到每个患者身上还要考虑到机体、环境的个性等，所以必须在辨证论治把握共性基础上，兼顾个性。所以张仲景的《伤寒论》，融理法方药为一体，他奠定了辨证论治的基础。但他又强调“知犯何逆，随证治之”。何谓“知犯何逆，随证治之”？病情是动态变化的，要在整体辨证论治的基础上，随着证的变化，加减运用。所以，仲景创制了很多基础方，都有加减方法，加减方法就是一个变化。同时根据不同的情况，药物的剂量、剂型、服用方法，可能都有变化。后面我们要举的很多方剂变化例子本身就是仲景方，所以方剂运用当中必须要变化。有时，对初学中医或才毕业的同学来讲，如果证候比较典型，辨证清楚以后，往往用原方。我们方剂学讨论的，侧重点是讨论异病同治，一个方治疗多种情况，如逍遥散，内科用，妇科也用；龙胆泻肝汤，五官科用，内科也用，妇科也用，外科、皮肤科等很多科都用，异病同治。而内科学主要讨论同病异治，这个临床课的同病异治和我们方剂学的异病同治两个结合，就反映了中医学的临床的特点，病治异同。特别是中医学和现代医学比较，异病同治是一个特点，病机相同，证同治亦同，集中反映在方剂学里边，这也是历来非常重视方剂的原因之一。学中医往往就是背汤头，读方书，甚至于有时把古代的很多医籍泛称为方书，那就是非常重视这个学科体现的一个特点。刚才说到方剂的变化形式，方剂要变化，不能固定，这和现代的医学把方还原为一个固定的药是有很大的区别的，要走符合中医特色的路。用方既要学好它的一些基本理论、基本原则、基本结构，同时还要学习运用中的灵活性。这种灵活运用不仅要结合到加减变化当中，还要结合到我们前面强调的配伍技巧，这几个方面要有机结合。
像徐灵胎讲：“欲用古方，必先审病者所患之证相合”，用古方，在选择的时候，方和证一定要相合，相合实际上就是说这个证反映出来的本质是病机，从病机推导出相应的治法，而治法又从这个方里能够比较准确地体现，那这个方和证就相合了。方证相合当中有病机治法这个环节在中间决定的，徐氏认为要方和证相合然后施用，否则必须加减，也就是说几乎没有一个病人的证和原书主治一模一样。有时候学生开方，他能辨出这个证来，挺高兴，方全用上去以后，我开玩笑跟他们说：“你这方好像是这病人照着书得的病，你完完整整地照这个书上的方开了，甚至用药比例都一样，那这个病人得的病太典型了，他是照着书来得的。”在临床辨证当中，年轻的学生或者老师有时难以把握的是从复杂的病情当中提取出证候，然后归纳病机，确定治法。所以在望闻问切过程当中，经常都容易对病人产生一种诱导。这样，他病历上写出来的证候不一定完完全全反映出来病人的证候，而是什么呢？经过他主观的诱导以后，组织出来的一个证候。病人说我感冒了，在发热呢，那有些年轻人，你感冒，怕冷不怕冷呀？他说怕冷。那怕冷多还是发热多呢？头痛不痛呀？我一听，我说你这在背书呢，恶寒重，发热轻，头痛，身痛，骨节疼痛。所以并不是从病人讲出来的复杂的症情当中，去归纳抽取出来它的主证，而是以这种诱导式的，那就必然这样的结果，开出的方固定死板，因为你把他诱导成似乎他是照书得的病。所以徐灵胎强调，多数证表现出来证候有不同的，必须加减，如果“无可加减，则另择一方”，表现出来的证候里，跟所选的方里边的主治证候有不同的方面，而这不同方面，常用加减方法里不好加减，加减了又跟总病机不符，那这种情况说明你的选方不对了，应另外选方或者组方。
方剂变化有哪些主要形式？
我们历来把它归纳为两类，一类是药味加减的变化。这是我们在临床上确定病机，选定方剂以后运用得最多的，那这种药味加减变化指的是什么呢？它有一定规定性，是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，改变方中的次要药物。改变方中次要药物包括了臣药和臣药以下的药物，其目的是适应变化了的病情需要，就是说跟原来选的这张方的功能主治在主要方面是一致的，但是一些兼证方面，或者程度方面，有所变化，那单用这个方的药味不能完全适应，但是总的方向，这个主病、主证、基本病机是一致的，兼证以及证候的轻重方面发生了变化，所以为了适应变化了的病情需要，必须随证加减。随证加减的含义，就是说随着证本身，证是确定的，证本身在运动变化，那么随着这个变化。如果这个证、病变掉了，那是另组新方了，这里反映出一种证的运动性。你给他吃了两付药，这个证肯定开始变化了，要看他这个主病、主证整体变没变，没变，那他吃药之后比如好转了，或者病的程度轻了，那就要随证加减。说到这里就顺便谈一下，后面各论当中，每个方的后面，在运用部分除了辨证要点，第二项有一个常用加减，那个常用加减实际上是随证加减。有些教材写得很多，什么情况加上，写多了反而等于不写了。那应该说是在这种基本病机下，最容易发生的动态变化，如果基本病机都变了，那这种加减，那不如另组新方了。所以很多参考书写的并不全是随证加减，真正的随证加减，应当是主证、主病、基本病机和君药不变，这是个前提，改变的是次要药物。如果改变君药了，那这得叫另组新方，不是在随证加减的范围内。如麻黄汤变化为三拗汤，我们曾经说到过麻黄汤麻桂合用发汗力强，这个基础方反映的是外感风寒表实较重，所以需要麻桂相须发汗。如果说外感风寒的轻证，收引凝滞力量小，头身疼痛则不显著，从外感风寒证来讲，影响肺气闭郁，宣降失常，咳喘就成为常见的了。所以伤寒轻证，咳嗽是重要兼证，去桂枝不用，形成麻黄和杏仁为主的基本结构。麻黄、杏仁配合一方面能够散风寒，力量虽小，针对轻证是适合的。一方面一宣一降，宣降肺气，恢复肺脏气机正常的宣降，这样解决咳喘。如果在伤寒轻证，咳喘为主的前提下，病人宿体有痰，为痰湿之体，过去平时就有慢性气管炎，风寒外邪引动内在的痰湿，内外相引，阻滞气机可引起胸膈满闷、咳喘。这种情况在三拗汤解除风寒轻证，宣降肺气的基础上要考虑增加化痰理气药，要用桑白皮、苏子、陈皮、茯苓等，配在里面就是华盖散。那比较起来，麻黄汤是外感风寒基础方，三拗汤是风寒轻证，咳嗽的基础方。华盖散，外感风寒并不重，痰气互结比较突出，这是个常用方，内科、儿科常用的临床效果很好的一个方。学习基础方、常用方方法不同，基础方临床直接使用少，常用方临床直接使用，基础方要结合一部分不同加减的方剂来体会。例如三拗汤，现在临床几乎没有就只开这三个药的，但它配出来的，和它有关的方可以说很多。它针对一种基本的肺气宣降失常又兼有表证的基本病机，形成了一种基本结构。如大青龙汤也是个常用方，针对表里同病、外寒入里化热的病机。如果病机变化了，随证要加减。大青龙汤是主病、主证仍然不变，还是风寒感冒的范围，表证还在，那主证呢？恶寒发热，无汗，外感风寒表实证还在，变化了的是它的兼证。不但可以有风寒重证的头身疼痛，而且可以风寒化热。这种化热有两种可能，一是阳盛之体，外寒束表，阳气被闭郁，郁而化热；一是外邪在入里过程当中，邪正斗争化热，而表证还在，这样表里同病。这个方用在风寒感冒重证，以及有些像大叶性肺炎的初期阶段还是常用的。加了石膏、姜、枣，用石膏考虑到清热除烦，内热，心烦，不汗出，烦躁。用了石膏以后，和麻黄相配的结构要变化了，也就是说用量要变化。这个主要的药味变化，以后影响药量的变化，它和后面讲的药量变化不一样。它为了针对基本病机，保持对基本病机的作用力量，所以把麻黄三两提为六两，因为它和石膏还有个相互制约问题。麻黄在这里用六两，石膏用多少呢？如鸡子大，张仲景说如鸡子大。那这个鸡子大多重呢？在长沙马王堆汉墓博物馆我还去找了出土的鸡蛋，在罐子里装着，都发黑了，但是鸡蛋壳还好，大概看得出大小，大概相当于汉代时候用量的二到三两。那两药比例刚好是麻黄二，石膏一，使得整个方子维持了一定的辛温发散力量，兼清里热。再如桂枝汤变化为桂枝加厚朴杏子汤，桂枝汤主治外感风寒，偏重于风，麻黄汤治外感偏重于寒，所以一个叫中风，一个叫伤寒。桂枝汤治疗太阳中风，外感风寒表虚证，也是一个基础方，当然临床上单用桂枝汤也不少，但是仍然把它看做一个基础方，因为它产生变化以后的系列方剂相当多，这个变化就包括药味变化、药量变化等。这一基础方，针对营卫失和，阴阳失调的病机，所以它可以调和营卫，调和阴阳。如果说这类病人因体质因素，历来就有咳喘的特点，又加上外感风寒，出现桂枝汤证，现在尽管喘没有发作，也可以用桂枝汤，这是照顾到体质因素。如果发作微喘了，如误用下法以后造成脉促、胸满这一类，也可以用桂枝加厚朴杏子汤。为什么说有这样两种情况呢？因为历史上讨论仲景之“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，大家把标点符号往前挪，往后挪，就变成两种说法。喘家作，喘发作了，桂枝汤加厚朴杏子佳；喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳，那就不一样了，一个是没发作喘，一个发作喘，都可以用。本来桂枝加厚朴杏子汤也比较平和，这两方面都可以照顾到，这是建立在桂枝汤证不变，主病、主证不变的情况下的加减变化。桂枝加葛根汤也是如此，在桂枝汤证兼有项背强而不舒。过去一般都引用原文了，原文桂枝汤，项背强几几，这是一种感觉，强而不舒服，项强不舒服，几几是一种小鸟的刚刚出生，羽毛还没有干，一种颤抖的样子，也就是活动不利的样子，像小鸡的脖子弯的就直不起来，加葛根有舒缓筋脉的作用。这是药味加减变化举的例子。那药味加减变化要把握的一点就是主病、主证、君药不变，这是很关键的，它限定在这个范围内。如果主病、主证、君药变化了，那就是另组新方了。所以，如单纯从药味组成来看，桂枝汤和小建中汤，只一味药之差，但不能说是药味增减变化。因为其主治变了，小建中汤针对的病机是中焦虚寒、肝脾不和，既有中焦虚寒，阳气、阴血不足，又加肝脾不和，往往治疗以脘腹疼痛为主，主病、主证变了，君药不是桂枝了，是饴糖了，那当然这个是另组新方，不能把它叫做药味增减变化，它不是随证加减
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