【临床相关解剖】
图1 冈上肌解剖示意图
图2 冈上肌冠状面结构MRI影像
三角肌下滑囊( Subdeltoid bursa )位于三角肌的深面,肩峰下滑囊(Subacromial bursa )位于肩峰下方,两者是单独的解剖结构,中间有时有一薄的分隔,但大多数时候是相通的,因此又称为’肩峰-三角肌下滑囊’(见图3)。这是人体最大的滑囊之一,其作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个关节,滑囊内少量积液可起润滑作用,以减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。冈上肌肌腱炎常可引发肩峰-三角肌下滑囊的炎性病变。
图3 冈上肌腱及肩峰-三角肌下滑囊解剖示意图
图4 Jobe试验(倒罐头试验)
臂部外展90度,前屈30度、拇指向下,检查者用力向下按压上肢,患者抗阻,与对侧比较力量减弱或诱发疼痛即为阳性
图5 0度外展位抗阻试验
双上肢紧贴身体两侧,外展0~15度对抗外界阻力,力量减弱或诱发疼痛即为阳性
A B C
图6 疼痛弧(Pain arc) 上臂外展60~120度时出现疼痛即为阳性A.上肢外展60度;B.上肢外展120度; C.上肢外展180度【超声引导注射技术】
患者取坐位,患侧上肢内旋,肘关节屈曲朝向后方,手掌置于对侧肩胛骨处,使肩关节呈过伸位,便于更好的观察冈上肌(Crass体位,见图7A)。如果患者无法完成Crass体位,可以采用改良Crass体位,将患侧手掌放于同侧臀部(见图7B)。
A B
图7 肩关节过伸位
A.Crass体位;B.改良Crass体位1.长轴平面内技术
将高频探头横切置于肱骨结节间沟, Mark 朝向内侧,获取肱二头肌长头肌腱短轴影像,将 Mark 端朝向头端旋转探头90度,获取肱二头肌长头肌腱长轴影像。将探头缓慢向外上滑动,探头一端如图置于肱骨大结节处,一端朝向肩峰(见图8)。此处肱二头肌长头肌腱消失,超声显示强回声弧形结构的肱骨大结节,其浅面为鸟嘴样结构的冈上肌肌腱长轴影像,附着于肱骨大结节。肩峰﹣三角肌下滑囊位于冈上肌的表面,呈低回声薄层区域,当滑囊内有液体积聚时,表现为增厚的无回声区域(见图9)。
A B图8 冈上肌腱长轴扫描超声探头放置方法A.Crass体位探头放置方法;B.改良Crass体位探头放置方法
A B
图9 冈上肌腱长轴超声图像A.超声原图;B.超声标注图
采用平面内技术,由外向内进针,针尖抵达冈上肌肌腱浅面,即肩峰﹣三角肌下滑囊,可应用水分离技术逐步分开滑囊中存在的粘连部分,再突破肩峰﹣三角肌下滑囊,在冈上肌表面注射药物(见图10)。
A B
图10 超声引导冈上肌肌腱长轴平面内穿刺操作示意图A.平面内进针示意图;B.平面内进针超声图像2.短轴平面内技术
方法同前,将冈上肌肌腱长轴影像置于视野中央,探头旋转90度,超声显示强回声弧结构的肱骨头,冈上肌肌腱附着于肱骨头表面,呈凸起的圆弧形结构,在肌腱和肱骨头之间可见一薄层均匀的弱回声或无回声、表面光滑的结构为肱骨头表面的软骨,上述结构均被三角肌覆盖。冈上肌肌腱与三角肌之间为三角肌下滑囊,正常人可见其有少量液体,厚度<2㎜(见图11)。采用平面内技术,由外向内进针,针尖抵达冈上肌肌腱表面即可注射药物(见图12)。
A B C
图11 冈上肌肌腱短轴超声图像
A.患者体位及超声探头放置方法示意图;B.超声原图;C.超声标注图A B 图12 超声引导冈上肌肌腱短轴平面内进针超声图像A.平面内进针示意图;B.平面内进针超声图像【超声下的肩峰撞击试验】
在超声下通过对冈上肌动态观察可以进行肩峰撞击试验。患者上肢自然下垂,肩部中立位,将超声探头纵切置于肩峰上,Mark朝向肩峰,显示肩峰、冈上肌肌腱及三角肌(见图13)。嘱患者主动或被动外展手臂,在超声下可动态观察冈上肌肌腱的连续性和活动性。在外展手臂的同时内旋肩关节,可动态观察肱骨大结节和肩峰的撞击情况,如果肱骨大结节进入肩峰出现卡顿现象即为肩峰撞击试验阳性(见图14)。
A B C图13 肩部中立位冈上肌肌腱长轴超声图像A.患者体位及超声探头放置方法示意图;B.超声原图;C.超声标注图A B C
图14 肩关节外展位超声图像
A.患者体位及超声探头放置方法示意图;B.超声原图;C.超声标注图
【注意事项】
避免肌腱内注射。
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【文章声明】文章来源于四川省骨科医院张兰教授团队《超声引导神经阻滞与疼痛诊疗技术》,如使用不当,请及时与我们联系。 #artContent h1#artContent p img#artContent table
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